2016年1月16日，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布新版《成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療之提供與評(píng)估指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）。《指南》針對(duì)多種成人危重病提供了全方位的營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)?！吨改稀分形陌嫔习氩糠滞瞥龊蠓错戄^大，兩天之內(nèi)超過(guò)3000名醫(yī)生閱讀了本文，轉(zhuǎn)發(fā)+收藏?cái)?shù)累計(jì)超過(guò)800?，F(xiàn)將下半部分推送給大家，主要介紹各危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求要點(diǎn)，包括呼衰、腎衰、肝衰、急性胰腺炎、創(chuàng)傷、TBI、開(kāi)放性腹部、燒傷、膿毒癥、大手術(shù)后、慢性危重病、肥胖、臨終患者。您可繼續(xù)在文末對(duì)作者的辛苦勞動(dòng)進(jìn)行贊賞，謝謝！
呼吸衰竭
I1--我們建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用（證據(jù)質(zhì)量很低）。
I2--根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，我們建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（尤其是存在液體過(guò)負(fù)荷狀態(tài)是）。
I3--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候補(bǔ)充血磷。
腎功能衰竭
J1--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，標(biāo)準(zhǔn)的ICU關(guān)于蛋白質(zhì)需求量（1.2-2g/kg，實(shí)際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推薦。如果有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營(yíng)養(yǎng)配方。
J2--我們推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達(dá)2.5g/kg/day。腎功能不全的患者不能因?yàn)楸苊饣蛘哐舆t啟動(dòng)透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量（證據(jù)質(zhì)量很低）。
肝功能衰竭
K1--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測(cè)能量的目標(biāo)使用干體重或者常規(guī)體重而不是使用實(shí)際體重，因?yàn)楦顾母蓴_、血管內(nèi)容量的消耗、水腫、門(mén)靜脈高壓以及低蛋白血癥。我們建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見(jiàn)。
K2--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者，首選腸內(nèi)途徑作為營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑。
K3--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。對(duì)于存在腦病的ICU患者，如果已經(jīng)采用了一線治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)改善患者的昏迷等級(jí)是沒(méi)有幫助的。
急性胰腺炎
L1a-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，通過(guò)對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估用于指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療。因?yàn)榧膊〉膰?yán)重程度可能變化很快，我們建議頻繁多次的評(píng)估喂養(yǎng)耐受性和需求，從而指導(dǎo)特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。
L1b-我們建議對(duì)于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營(yíng)養(yǎng)治療，而是只要能夠耐受盡快開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無(wú)法在7天內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，可以考慮開(kāi)始特殊的營(yíng)養(yǎng)治療（證據(jù)質(zhì)量很低）。
L1c-我們建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻/口腸管，以營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度進(jìn)行輸注，同時(shí)在液體容量復(fù)蘇完成后（入院24-48h后）盡快達(dá)到目標(biāo)量（證據(jù)質(zhì)量很低）。
L2--我們建議重癥急性胰腺炎患者，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管免疫加強(qiáng)的配方是很有前途的，但是目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)用于做出推薦（證據(jù)質(zhì)量很低）。
L3a-我們推薦對(duì)于重癥急性胰腺炎需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量低）。
L3b-我們建議重癥急性胰腺炎患者既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)檫@兩種途徑在耐受性和臨床預(yù)后方面是沒(méi)有區(qū)別的（證據(jù)質(zhì)量低）。
L4--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要采取措施提高耐受性。
L5--我們建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以考慮添加益生菌（證據(jù)質(zhì)量低）。
L6--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一個(gè)星期后可以考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。
創(chuàng)傷&創(chuàng)傷性腦損傷&開(kāi)放性腹部
M1.創(chuàng)傷
M1a-我們建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食（證據(jù)質(zhì)量很低）。
M1b-我們建議對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚(yú)油的免疫調(diào)節(jié)配方（證據(jù)質(zhì)量很低）。
M2.創(chuàng)傷性顱腦損傷
M2a-我們建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。
M2b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議TBI患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方同時(shí)補(bǔ)充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。
M3.開(kāi)放性腹部
M3a-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于不存在腸道損傷的開(kāi)放性腹部外傷早期開(kāi)始（傷后24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
M3b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議開(kāi)放性腹部損傷的患者因?yàn)闈B出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。
M4.燒傷
M4a-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時(shí)自主進(jìn)食不足以滿(mǎn)足估計(jì)的能量需求時(shí)，需要提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或者無(wú)法耐受時(shí)，需要啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。
M4b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測(cè)定進(jìn)行能量需求的評(píng)估，而且每周重新評(píng)估。
M4c-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day。
M4d-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)我們建議燒傷患者極早期（4-6h內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
膿毒癥
N1--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后（24-48h內(nèi)），開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
N2--我們建議無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低，在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克急性期，不要單純使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。
N3--目前我們還不能做出關(guān)于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，由于研究結(jié)果的不一致性（證據(jù)質(zhì)量中等）。
N4--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議在膿毒癥開(kāi)始階段提供營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。我們建議1.2-2g蛋白/kg/day。
N5--我們建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方（證據(jù)質(zhì)量中等）。
大手術(shù)后
O1--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議所有的ICU術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS-2002或者NUTRIC評(píng)分），而不是使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。
O2--我們建議如果術(shù)后24h內(nèi)可以耐受，則啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)檩^腸外營(yíng)養(yǎng)和STD,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的預(yù)后更好（證據(jù)質(zhì)量很低）。
O3--我們建議外科ICU術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方（包括精氨酸以及魚(yú)油）（證據(jù)質(zhì)量中等到低）。
O4--我們建議對(duì)于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開(kāi)放性腹部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。每一個(gè)案例均需要進(jìn)行個(gè)體化安全性以及臨床評(píng)估（證據(jù)質(zhì)量低至很低）。
O5--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議，對(duì)于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（只有估計(jì)治療需要持續(xù)7天以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，而應(yīng)該觀察5-7天，除非患者為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。
O6--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議術(shù)后進(jìn)食時(shí)，患者在可疑耐受的情況下可疑進(jìn)食固體食物，同時(shí)第一次飲食不需要是清液。
慢性危重病
P1--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議慢性危重癥患者（機(jī)械通氣時(shí)間>6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進(jìn)ICU>21天者）進(jìn)行積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如果可行，可以使用抗阻力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。
肥胖
Q1--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議，不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重癥患者在入住ICU的24-48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
Q2--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評(píng)估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。
Q3--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI>40，SIRS以及其他并存疾病。
Q4--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議肥胖危重癥患者使用高蛋白地?zé)峥I(yíng)養(yǎng)，以保存無(wú)脂體重，加快脂肪動(dòng)員同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)過(guò)度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。
Q5--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議，對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)不要超過(guò)通過(guò)間接熱量測(cè)量獲得的預(yù)計(jì)目標(biāo)能量的65-70%。如果間接熱量測(cè)定法無(wú)法獲得，我們建議使用基于體重的計(jì)算公式，BMI 30-50的患者11-14kcal/kg（實(shí)際體重），BMI>50的患者22-25kcal/kg（理想體重）。我們建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，BMI30-40的患者為2.0g/kg（理想體重），BMI>40的患者2.5g/kg（理想體重）。
Q6--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議，如果可行，在成人肥胖ICU患者中使用低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，同時(shí)減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。盡管在肥胖患者中存在增強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可能意味著在肥胖患者中是免疫調(diào)節(jié)配方是有益的，但是目前還缺乏相應(yīng)的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，無(wú)法做出推薦。
Q7--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測(cè)用于評(píng)估高血糖、高脂血癥，的進(jìn)展，高碳酸血癥，液體過(guò)負(fù)荷以及肝臟脂肪累積的進(jìn)展。
Q8--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議接受過(guò)減重手術(shù)的肥胖ICU患者，在開(kāi)始靜脈輸注含糖液體或者開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前，需要補(bǔ)充硫胺素。除此之外，對(duì)于也需要考慮對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素B12、脂溶性維生素（A/D/E/K）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評(píng)估和處理。
臨終患者
R1--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于救治無(wú)望或者處于生命終末期的患者，使用人工營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充水分不是必須的。提供人工營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充水分的決定需要基于最佳的證據(jù)，最佳實(shí)踐，臨床經(jīng)驗(yàn)以及判斷，以及與患者、患者家屬/其他授權(quán)人進(jìn)行有效的溝通，同時(shí)需要尊重患者的自主權(quán)與尊嚴(yán)。
聲明：美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)均為非贏利性組織，所有該指南相關(guān)作者均未獲得相關(guān)盈利性機(jī)構(gòu)的基金支持。
譯者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科
責(zé)任編輯>>蔣守銀｜中文版權(quán)>億客苑社區(qū)
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