1．小陷胸湯證治概要
小陷胸湯一方，出自漢代張仲景的《傷寒論．太陽病篇》第138條原文：小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。由黃連、半夏及栝樓實(shí)組成。其中黃連苦寒，清泄心下之熱結(jié)；半夏辛溫，化痰滌飲，消痞散結(jié)；瓜蔞實(shí)甘寒滑潤(rùn)，既能助黃連清熱瀉火，又能助半夏化痰開結(jié)，還能潤(rùn)便導(dǎo)下。三藥合用，使本方具有辛開苦降，清熱滌痰開結(jié)的作用。
小陷胸湯治傷寒表證誤下，邪熱內(nèi)陷，痰熱結(jié)于心下而見的小結(jié)胸病“ 效如桴鼓” 。而歷代醫(yī)家在傳承的基礎(chǔ)上不斷積累經(jīng)驗(yàn)，使小陷胸湯的主治范圍不斷擴(kuò)大，方劑也有所創(chuàng)新。如《丹溪心法》以本方“ 治食積及痰壅滯而喘急者” ；《張氏醫(yī)通》中記載“ 凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足有涼時(shí)，其脈洪者，熱痰在膈上也，小陷胸湯主之?！?將其病位仍定于膈上，癥狀卻擴(kuò)展至胸腹脅及手足。方劑創(chuàng)新如《醫(yī)學(xué)入門》 以本方加甘草、生姜制成小調(diào)中湯“ 治一切痰火，及百般怪病，善調(diào)脾胃” ；《證治大還》以本方加枳實(shí)、梔子制成加味小陷胸湯“ 治火動(dòng)其痰而嘈雜者” ；《方函口訣》以本方加芒硝、甘遂、葶藶子、山梔子、大黃制成中陷胸湯“ 治驚風(fēng)” 。
從歷代醫(yī)家的應(yīng)用來看，本方證當(dāng)以脘腹( 包括脅肋及上腹部) 痞悶、脘腹疼痛或雖不痛而拒按，舌苔黃或膩，脈多現(xiàn)滑象為主要標(biāo)志。現(xiàn)廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒科，尤其是內(nèi)科消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，只要見到上述痰熱互結(jié)之證，均可隨證加減或與其它方劑配合同用本方。
2．小陷胸湯在糖尿病治療中的作用
我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病早有認(rèn)識(shí)，屬中醫(yī)“ 消渴病” 范疇。治療本病，以清熱生津、益氣養(yǎng)陰為基本治則，并根據(jù)燥熱之輕重，病變部位，兼夾濕、痰、瘀、濁毒邪氣，傷及臟腑、氣血陰陽之不同，予以或清熱瀉火，或祛濕，化痰通絡(luò)，或降濁祛毒及相應(yīng)扶正之法?，F(xiàn)代中醫(yī)論糖尿病治療，或從脾論治，或從腎論治，或從肝論治，或從痰濕論治，或從血瘀論治，仁智各見??；糖尿病及其并發(fā)癥的辨證治療方法多種多樣，各種辨證方法各有其特點(diǎn)，臨床上決不能拘泥于某一種辨證方法，而應(yīng)該就患者的具體情況制定出有針對(duì)性的治療方法，以突出中醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)?！迸R床中常用小陷胸湯治療糖尿病及其并發(fā)癥，這既是一種方劑辨證，也是一種病因病機(jī)辨證論治方法。運(yùn)用小陷胸湯防治糖尿病體現(xiàn)了從“ 痰” 、“ 熱” 、“ 氣滯” 論治消渴病的思想。
1）從“ 痰” 論治糖尿病
早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出過飲食不節(jié)，形體肥胖與消渴病的發(fā)生有密切關(guān)系，如《素問· 奇病論》謂：“ 此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也? ? 轉(zhuǎn)為消渴?！?說明患者由于長(zhǎng)期過食膏粱厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，釀成痰濕。在治療方面，《素問．奇病論》謂：“ 治之以蘭，除陳氣也。” 提出了芳香宣化，除濕化濁的治法。從糖尿病的并發(fā)癥來說，痰邪留于體內(nèi)，隨氣升降，無處不到，則變證叢生。糖尿病及其并發(fā)癥與痰有密切的關(guān)系，陰虛證是消渴的一個(gè)方面，而痰證則為另一個(gè)方面，二者相互關(guān)聯(lián)，使糖尿病及其并發(fā)癥的病機(jī)更復(fù)雜。痰的形成，可直接耗傷陰液，痰郁化火也耗傷陰液，更有痰濁
閉阻經(jīng)絡(luò)，陰津失于輸布，皆使機(jī)體不得濡養(yǎng)，病發(fā)消渴。痰既為病理產(chǎn)物，同時(shí)又作為病因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，如此進(jìn)入惡性循環(huán)，病勢(shì)日進(jìn)，頑固難解。
2）從“ 熱” 論治糖尿病
中醫(yī)傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為陰虛燥熱是消渴病的病機(jī)核心，如《素問．陰陽別論》謂：“ 二陽結(jié)謂之消?！痹谥委煼矫妫端貑枺琳嬉摗分^：“ 熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之。” 《脈因證治》謂：“ 熱淫所勝治以甘苦?！?苦可以瀉熱；甘可以益氣生津，又可防苦寒傷陰之過：咸可走血入陰；酸可收斂止渴。是清熱治本之法。張仲景在《傷寒雜病論》中辨治消渴，其論消述證每貫穿《內(nèi)經(jīng)》理論于其中，其制方布陣則悉以除其渴因?yàn)橐I(lǐng)。如其于心熱移肺致渴證，則授人以外治與內(nèi)治之兩法；于脾胃燥熱致消證，則示人要在辨出有結(jié)與無結(jié)兩端；于肝膽郁熱致消證，則示人法當(dāng)清解郁熱斷其因；? ? 于瘀久生熱致渴證，則授人非攻下瘀熱而渴不痊。消渴病的基本病機(jī)是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。陰津虧損則燥熱偏盛，兩者又互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰更虛，如此進(jìn)入惡性循環(huán)。
3）從“ 氣滯” 論治糖尿病
氣滯，指氣運(yùn)行不暢而停滯之證。氣機(jī)不暢，可致津液代謝發(fā)生障礙，水谷精微不能正常運(yùn)化輸布，氣機(jī)郁滯日久化火，上灼肺胃陰液，下灼腎液，則發(fā)消渴。氣機(jī)不暢，血液運(yùn)行受阻而致血瘀；氣機(jī)不暢，津液代謝受阻，水濕內(nèi)聚，而成痰飲；瘀血及痰飲反過來又可影響氣的升降出入，導(dǎo)致氣滯。消渴病以氣陰兩虛貫穿疾病全程，氣滯、血瘀、痰飲內(nèi)停相互影響，進(jìn)而陰損及陽，陰陽兩虛，變證叢生。故在消渴病的治療中應(yīng)注意調(diào)理氣機(jī)的重要性。
3．應(yīng)用小陷胸湯治療糖尿病及其并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)
古代醫(yī)家對(duì)于消渴病認(rèn)識(shí)，從不同側(cè)面反映了消渴病的病機(jī)演變過程。不能簡(jiǎn)單地把消渴病視為“ 陰虛燥熱” 、視為“ 氣陰兩虛” 、視為“ 脾虛” 、視為“ 肝郁” ，應(yīng)全面理解糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律。治療原則以清熱養(yǎng)陰為基本法則。同時(shí)根據(jù)具體病機(jī)特點(diǎn)，本虛證或養(yǎng)陰，或益氣，或益氣養(yǎng)陰，或滋陰助陽；標(biāo)實(shí)證或清瀉結(jié)熱，或清解郁熱，或清熱 化濕，或平肝潛陽，或行氣解郁，或活血化瘀，或化痰除濕。
小陷胸湯證臨床誘因多為飲食不節(jié)、感受外邪、情志不調(diào)，而消渴病患者肺、脾、腎等多臟功能失調(diào)，在這些誘因的作用下較常人更易出現(xiàn)小陷胸湯證。證候特點(diǎn)為以心下部位為中心，心胸窒悶不舒，可自覺疼痛或無痛感而按之疼痛，舌質(zhì)紅，苔多黃膩，脈象多滑。在辨證中應(yīng)注意到“ 抓主癥” 的問題，抓住一個(gè)或兩個(gè)具有統(tǒng)帥全局，影響其他癥狀，而且能反映出該方證病機(jī)特點(diǎn)的癥狀，即可把握全局。臨床上只要見到患者劍突下壓痛就會(huì)在處方時(shí)酌情加用小陷胸湯。此外，當(dāng)患者存在痰熱互結(jié)，氣機(jī)阻滯的病機(jī)，但未見到比較明顯的小陷胸湯證主證時(shí)，本著“ 有則求之，無則求之” 的原則，也會(huì)酌情選用本方。
當(dāng)糖尿病患者合并冠心病，辨證為痰熱胸痹，痰熱痹阻心脈出現(xiàn)胸悶疼痛，心煩，心下痞滿，按之痛，舌紅，苔黃膩，脈浮滑或數(shù)，可用小陷胸湯加枳殼、丹參、赤白芍等治療。合并腦血管病，中經(jīng)絡(luò)者辨證為痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾，癥見半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)不語，偏身麻木，腹脹便秘，頭暈?zāi)垦?，痰多，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑時(shí)，可用本方合星萎承氣湯加減；中臟腑者辨證為痰熱內(nèi)閉清竅時(shí)，亦可合用本方加減治療。糖尿病腎病出現(xiàn)氣滯證、痰濕證、熱結(jié)證時(shí)當(dāng)治以清熱化痰理氣開結(jié)，選用本方合其他方劑加減治之，如合用四逆散、小柴胡湯、承氣湯類方等。糖尿病性胃輕癱患者表現(xiàn)為胃脘痞塞，滿悶不舒，頭暈?zāi)垦?，胸悶，納呆，惡心嘔吐，身重困倦，或咯痰不爽，大便不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑時(shí)，應(yīng)辨為痰熱內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯，治以清熱化濕，行氣寬中，可選用本方加減化裁。糖尿病合并慢性支氣管炎、肺部感染，表現(xiàn)為喘咳氣涌，胸部脹痛、痰多粘稠色黃，伴有胸中煩熱，身熱，有汗，渴喜冷飲，面紅，咽干，尿赤，大便或秘，苔黃膩，脈滑數(shù)，可用本方加味治療。并發(fā)眩暈者，當(dāng)辨證為痰熱中阻，出現(xiàn)眩暈，嗜睡，頭重如蒙，惡心嘔吐，胸脘滿悶，苔黃膩，脈滑時(shí)，應(yīng)治以清熱燥濕化痰，予半夏白術(shù)天麻湯合本方化裁為治。待痰化熱清，再視病情虛實(shí)予以調(diào)理。合并有脂肪肝，出現(xiàn)脘腹脹滿，納呆便溏，肢體困倦，少氣乏力，口干渴，舌黯，苔黃白厚膩，脈弦滑時(shí)，可辨證為痰熱壅盛，治以健脾和胃，清熱化痰祛濁之法，以本方加味治之。而病毒性肝炎患者多有濕熱痰結(jié)病機(jī)，針對(duì)此病機(jī)，亦可選用本方治之。合并膽囊炎、膽石癥，其中濕熱蘊(yùn)阻型患者表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，右脅絞痛，脘悶腹脹，伴有黃疸，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，治以清熱化濕，疏肝利膽，活血通腑，以茵陳蒿湯合本方加減化裁為治。合并失眠，見患者睡臥不安，多夢(mèng)易醒，痰多胸悶，頭重目眩，胃納呆滯，大便不爽，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃厚而膩，日久不化，脈弦滑而數(shù)。根據(jù)痰濕蘊(yùn)而化熱的病機(jī)，常用本方合溫膽湯加味治療。
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