痰飲是三焦氣化不利 ， 水液在體 內(nèi)運化輸布失常，停積于某些部位所形成的一類病證。 因中氣虛寒 、 陽氣不運， 肺 、 脾、 腎三臟 功能障礙 ， 三焦氣化無權(quán) ， 津液敷布失調(diào)， 導致水濕飲邪不能正常地運化排出， 留著體內(nèi)而成?！?金匱要略》 根據(jù)水飲停 積的部位分為痰飲 、 懸飲 、 溢飲 、 支 飲 四類 。 又以長 期 留而不行 的為 留飲 、 伏而不去的為伏飲 ， 實際仍屬四飲范圍。 《 金匱要略》 的四種痰飲證是痰飲病辨證論治的綱要。 由于飲為陰邪 ， 遇寒則聚 ， 得溫則行， 所 以《 金匱要略》 提出“病痰飲者 ， 當以溫藥和之” 的治療原則 ， 結(jié)合痰飲病正虛邪實的病機特點， 分別標本緩急 的主次， 根據(jù)表里虛實的異同， 分別處理。
1、溫 陽化飲解 眩 冒
《 金 匱要 略 》 ： “心 下 有 痰飲 ， 胸脅 支 滿 ， 目眩 ， 苓 桂術(shù)甘湯主之。 ”心下即胃脘 ， 飲停 胃中， 故胸脅支滿。五臟 六腑 之 精 皆上 注 于 目， 今脾 胃氣 機 不利 ， 運 化 失權(quán) ，則水精不能上布 ， 清陽受阻， 濁陰不降， 故頭暈 目眩。 在治療上以苓桂術(shù)甘湯 ， 溫脾 陽以行氣化飲 ， 待 中陽健運， 氣機通調(diào)， 則水濕之飲邪就能化津四布， 從小便而去， 實為“ 溫藥和之” 的代表?！?心下有支飲 ， 其人苦眩冒 ， 澤 瀉湯 主之 。 ”脾 土為濕 所 困 ， 飲邪 中阻 ， 清 陽不升 ，故 頭暈 目眩 ， 以澤 瀉湯 培 土利 水 。白術(shù) 之 甘溫 補 脾 培土 ， 則痰 不生 ； 澤瀉 之甘 成人 腎利 水 ， 則 飲不 蓄 ， 導水下行 ， 則濁陰降而清陽升 ，眩冒可止。
苓桂術(shù)甘湯和澤瀉湯合用治療梅尼埃病 ， 該病患者眩暈發(fā)作時常伴有惡心、 嘔吐、 出汗、 面色蒼 白、 眼球震 顫 ， 眩暈常 突然 發(fā)作 ， 發(fā)作前 耳 鳴增 加 ， 聽力 驟減 ， 耳 內(nèi)有 飽 脹感 ， 每次 眩 暈發(fā) 作 數(shù) 小 時至 數(shù) 天 ，發(fā) 作 間歇 期長 短不 一 ， 大多為數(shù) 月 1 次 ， 也有 1 周數(shù) 次者。根據(jù)患者眩暈、 耳鳴、 惡心甚則嘔吐、 胸脅滿悶、 舌質(zhì)淡 、 苔 白或 白膩、 脈細滑等主癥 ， 辨為脾陽不足， 蒙閉清陽， 飲邪 中阻 ， 如果辨證準確， 及時給予二方加減治療 ， 往往 收到 良好效 果 。
2、攻逐水 飲 消胸水
懸飲的病位在胸脅 ， “飲后水流在脅下，咳唾引痛 ，謂之懸飲” ?！?脈沉而弦者 ， 懸飲 內(nèi)痛” 。蓋兩脅為陰陽氣機升降之道 ，水 流脅間， 絡(luò)道被阻 ， 升降失常 ， 故脅痛 。 水飲 上迫 于肺 ， 則 咳唾 ， 肋 間脹 滿 ， 氣 短息促 。 水結(jié)在里 ， 故脈沉 弦 。 在正 盛邪 實之 際 ， 可攻 逐水 飲 ， 使 胸脅之水從大小便瀉下而去。本方應用的關(guān)鍵在于藥物的制作、 煎服方法 ， 由于芫花、 甘遂、 大戟攻下逐水的有效成分不溶于水， 因此必須以丸散入藥。 另外由于此三藥藥性強烈， 刺激消化道黏膜 ， 故用 10枚大棗煎濃湯 ， 沖服 芫 花 、 甘遂 、 大戟 的藥 末 ， 可 以保 護 口腔 、 食 道 、 胃的黏膜 ， 使 藥物 僅產(chǎn) 生 瀉 下逐 水 作 用 ， 不致 引 起惡 心 、 嘔吐等癥狀 。
芫 花 、 甘 遂 、 大戟散 劑 的制法 是 ， 三 藥分別 研末 ， 過篩后 ， 分別稱重， 各取等量混合， 體質(zhì)強壯者服 1． 5～2g ， 瘦弱者服 0． 8～1g ?，F(xiàn)代一般將藥末裝膠囊 (裝膠囊時要注意清理膠囊外， 以免刺激消化道 ) ， 每個膠囊裝藥末約 0． 4g ， 第一次一般服用 4 個膠囊。 “若下后病不除者 ， 明 日更服加半錢 匕” 。 第 2 日服用時需要加量，一般一次增加兩個膠囊 ， 由于藥物可產(chǎn)生快速耐藥性 ，如 果 第 2 日服 用 時 不加 量 則 不 能產(chǎn) 生 預 期 的 瀉 下 作用 ， 在臨 床一般 囑 患者連 服 2 天 ， 第 1 天 服用 4 個膠囊 ， 第 2 天 服用 6 個膠 囊 ， 然 后 停 藥休 息 1 周 ， 如 果胸水 未排 除 干凈則 可繼 續(xù)加量 用 藥 1 次 。服 藥時 間是“溫 服之 ， 平旦 服 ”。晨起 空腹 服藥 ， 藥后 當有 “快利 ”數(shù) 次 ， 藥后 2～3 個小時患者開始出現(xiàn)腹痛 ， 腸鳴腹瀉 ， 一般腹瀉 3～4 次即自行停止 ， 先為軟便 ， 后為稀水樣便 ?！暗每煜吕?， 糜粥 自養(yǎng)” 。 下利后宜少量多次服用大米粥以恢復 胃氣 。本方藥性峻烈 ， 易傷正氣 ， 不宜連續(xù)服用 ， 更 不 能“ 日服 二次 ” 。
至于“夫有支飲家 ， 咳煩胸中痛者 ， 不卒死 ， 至一百日或一歲 ， 宜十棗湯” ， 指 的應該是慢性包裹性胸腔積液， 病程長， 患者體質(zhì)已虛 ， 胸水難以速去， 用十棗湯效果亦不佳 。需要強調(diào)的是 ， 對于結(jié)核性疾病 ， 中醫(yī)藥有一定療效 ， 但必須配合西藥 ， 持續(xù)而不間斷的抗癆治療6～ 18 個 月 ， 才 能真正 治 愈 。 本方 還 可用 于結(jié) 核性 腹 膜炎腹水、 肝硬化腹水的治療 ， 對于肝硬化腹水 ， 一般第1 次用藥效果較好 ， 療效可維持 1 個月左右 ， 以后再用則療效逐漸降低 。對于癌性胸水 、 心力衰竭胸水 、 營養(yǎng)不 良性胸水 ， 以及已形成包裹之慢性胸膜炎胸水等 ， 均非 本方 所 宜 。
3、通 利二 便抗 心 衰
“ 膈間支飲 ， 其人 喘滿 ， 心下痞堅 ， 面色黧黑 ， 其脈沉緊 ， 得之數(shù)十 日， 醫(yī)吐下之不愈 ， 木防己湯主之 。 虛者即愈 ， 實 者 三 日復 發(fā) ， 復 與不 愈 者 ， 宜 木 防 己湯 去 石膏加茯苓芒硝湯主之” 。其病機為水飲停于胸膈 間， 肺 胃氣機受阻 ， 上逆為喘滿 ， 壅滯于中則心下痞堅 。飲邪停聚， 氣血不和， 榮衛(wèi)失調(diào) ， 則面色黧黑 ， 脈沉而緊。蓋心下痞堅 ， 飲邪停聚 ， 原為實證 ， 可用逐飲峻劑， 使飲去則痞消， 但使用吐下諸法攻之不效 ， 皆由于正氣已虛 。故用木防 己湯補虛清熱 ， 散結(jié)行水。若服后輕快一時， 不久又復發(fā)者 ， 是飲 邪凝結(jié)成聚 ， 木防己湯已不能勝任 ，宜加用攻里利水之劑 ， 故去石膏加芒硝峻開堅結(jié) ， 通利二便 ， 加茯苓通利水道 ， 使飲邪從前后二便分消。本證屬支飲久病 ， 正虛邪實 ， 治 當扶正祛邪 ， 然攻補多少 ， 又須謹慎從事不可 冒失 。 在虛實難辨的情況下 ， 應該以虛為主， 先 以木防己湯補虛利水 ， 以探情況。 若是虛證 ，自可見功 ； 若進藥后病勢雖減 ， 但不久病復如故 ， 再服原方無效者 ， 說明病重 ， 必須溫通破堅 ， 以散內(nèi)結(jié)之飲邪 ，用木防己去石膏加芒硝茯苓湯治之 。
結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學臨床與實踐 ， “其人喘滿” 即端坐呼吸之態(tài) ， “心下痞堅”乃肝脾腫大之象 ， “ 面色黧黑”是心力衰 竭 缺 氧 的紫 紺 面容 ， 以上 三 癥 ， 敘 述 簡 而 精 ， 實 為慢性 風 濕性 心 臟 病 、 肺原 性 心 臟 病伴 發(fā) 心 力 衰 竭 的 必有癥狀。 其它伴隨癥狀如水腫、 小便不利 、 咳唾泡沫痰 、口舌干燥而不喜飲 、 舌絳唇青等也很常見 。病情危重 ，掌握虛實緩急 ， 是治療成敗的關(guān)鍵。 辨證是否可以使用木防己湯加減的要點 ， 是“脈沉緊” ， 說明雖已出現(xiàn)心力
衰竭 ， 但心搏尚有力量 ， 如果脈沉微或結(jié)代則非本方所宜。 當根據(jù)陰陽盛衰情況選用真武湯或生脈散等方 。 如認證準確 ， 本方療效頗佳 。方 中芒硝可 以用到 30g ， 在本方中 ， 芒硝的利水作用是通過通利大便產(chǎn)生的 ， 作用和緩 ， 療效肯定 ， 副作用小 ， 既不引起腹痛 ， 也不引起脫水 ， 因為芒硝的主要成分是硫酸鈉 ， 其 中的鈉離子可以起到維持水電解質(zhì)平衡的作用。 關(guān)于防己， 其味苦辛性寒 ， 歸肺、 膀胱經(jīng) 。本品苦寒降利 ， 能清熱利水 ， 善走下行 而泄下焦膀胱濕熱 ， 尤宜于下肢水 腫， 小便不利者。由于馬兜鈴科 的廣防己和陜西漢中產(chǎn)的漢中防己含有馬兜鈴酸 ， 有一定 的腎毒性 ， 在治療本病 時不宜使用 。而 防 己科 的漢 防 己 (粉 防 己) 則 不 含 有 馬兜 鈴 酸 ， 而 且有 明確的利尿作用 ， 可以放心使用 。
慢 性支飲 ， 常見于肺心 病心力衰竭 ， 患者肝脾腫大， 腹水 ， 甚至全身水腫 ， 喘憋不能平 臥， 可 以用本方加黃芪、 蒼術(shù) 、 白術(shù) 豬苓 、 茯苓、 葶藶子治療 ， 常可收到 良好效果 。
①： 王 某 ， 男 ， 29 歲 。 主訴 胸 悶 、 咳嗽 2 周 。患者2 周前無 明顯誘 因出現(xiàn)胸脅滿 悶不舒 ， 咳嗽 ， 少痰 ， 初起 未予 重視 ， 后 癥 狀逐 漸加 重 ， 遂來 就診 。 刻 下癥 見 ： 胸悶氣憋 ， 咳嗽 ， 咳少 量 白痰 ， 易 咳 出 ， 不發(fā) 熱 ， 疲乏 無力 ，納少 ， 眠差 ， 二便調(diào) 。 舌紅 、 苔薄黃膩 ， 脈滑細。 查體 ： 胸廓對稱 ， 左中下肺 叩診濁音 ， 右肺叩診清音 ， 左中下肺聽診呼吸音消失 ， 右肺呼吸音正常 ， 未 聞及干濕噦音 。心率 72 次／ 分 ， 律齊 。 理化檢查 ： X 線胸片提示： 左側(cè)胸腔 積 液 ， B 超 提 示 ： 左 側(cè) 胸 腔 大 量 胸 水 ， 最 深 處11． 9cm。結(jié) 核 菌 素試 驗 ( PPD) 強 陽性 ， 血 沉 ( E SR )39mm／ h， 痰抗酸桿菌( 一) ， 抗結(jié)核抗體( + ) 。診斷： 結(jié)核性滲出性胸膜炎 。中醫(yī)診斷 ： 懸飲 ， 飲停脅下。予異煙肼 、 利福平 、 乙胺丁醇三聯(lián)抗癆治療 。 因患者懼針 ， 故用十棗湯瀉肺逐水 。 將等量的芫花、 甘遂、 大戟粉 ， 混合攪拌均勻 ， 裝入空心膠囊 ， 每 日晨起用濃煎的大棗湯送下 ， 第 1 天服 4 粒 ， 以后每 日增加兩粒 ， 連服 3 天。 藥后患者每 日大便 3～4 次 ， 稀水樣便 ， 3 天后復查 ， B 超提示 ： 左側(cè)胸腔積液明顯減少 ， 最深處 5． 1cm。停服十棗湯 3 天 ， 服用六君 子湯調(diào)養(yǎng)脾 胃， 再次連續(xù)服用 3 天，從每次服用 6 粒膠囊開始 ， 停藥后復查 ， 胸水消失。
②： 劉某 ， 女 ， 71 歲 ?？人?、 咯痰反復發(fā)作 40余年 ， 伴 喘憋 3 年 余 ， 加重 3 天 。 患者 40 年前 因受 涼感 冒出現(xiàn)咳嗽、 咯痰等癥狀 ， 自服化痰止 咳藥 物后癥 狀緩解 。 以后每年冬季反復發(fā)作。 3 年前患者受到農(nóng)藥氣味刺激后咳嗽、 咯痰癥狀加重 ， 伴喘憋， 西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎、 肺氣腫 、 Ⅱ型呼吸衰竭、 肺原性心臟病、 全心 衰竭 、 心功能 Ⅲ級 ， 反復多次住院治療 。 此次就診 ， 咳嗽咳痰 ， 痰 量多 色 白質(zhì) 黏 ， 不易 咯 出 ， 喘憋胸 悶 ， 夜 間 陣發(fā)性呼 吸困難 ， 頭暈 ， 惡心 ， 納呆 ， 脘腹脹滿 ， 眠差 ， 小便少 ， 大便 不暢 。舌質(zhì) 淡紫 ， 有瘀 斑 ， 舌苔少 ， 脈沉 弦 。查體 ： 血 壓 130／ 80mmHg ， 口唇 紫 紺 ， 頸 靜 脈 怒 張 ， 肝 頸靜脈 回流征( + ) ， 桶狀胸 ， 雙肺叩診呈過清音 ， 雙中、 下肺可聞及中水泡音。 心音遙遠 ， 心率 89次／ 分 ， 律齊 ， 雙下肢水腫。理化檢查 ： X 線胸部正位片 ， 慢性支氣管炎并肺部感染 ， 肺大泡 ， 兩側(cè)胸膜肥厚粘連。 心臟彩超 ： 主動脈硬化， 左房肥大 ， 二尖瓣關(guān)閉不全， 右心肥大， 三尖瓣 關(guān) 閉不 全 ， 主 肺 動脈 增 寬 ， 肺 動脈 中度 高壓 ， 右 心 功能 低下 。腹 部彩 超 ： 肝 大肝 瘀血 ， 膽囊 壁水 腫 ， 脾 大 ， 腹腔積液。中醫(yī)診斷 ： 喘證； 虛實夾雜、 心 腎陽虛、 水凌心肺 。 由于久病 少 陰心 腎之 陽虛衰 ， 不能 制水 ， 寒水 上泛 ，則水飲凌心侵肺 。 治宜溫陽益氣， 利尿平喘。 方用木防己去 石 膏 加茯 苓芒 硝 湯加 減 ： 紅 人 參 10g (另 煎 沖兌 ) ，桂枝 6g ， 漢防己 10 g ， 豬苓、 茯苓各 30g ， 生白術(shù) 15g ， 澤瀉 10g ， 生姜 15g ， 炮 附子 10g ， 葶藶 子 30g(包 煎 ) ， 益母草 15g ， 芒硝 15g (分沖) 。 4 劑水煎服 。 服藥后患者每 日大便 2～3 次， 不成形便 ， 藥后腹脹 ， 雙下肢水腫明顯減輕 ， 夜問咳嗽， 喘息次數(shù)減少 ， 上方加炙紫菀 15g 、 款冬花 15g ， 又服 7 劑， 諸癥 明顯減輕 ， 繼用上方加減治療月余 ， 患者病情明顯緩解而出院。
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