心脾同病的心悸證治
小建中湯證: 《 傷寒論》 102條: “傷寒二三日， 心中悸而煩者， 小建中湯主之。 ” 成無己曰: “ ‘心中 悸而煩’ 是非邪氣傳所致?……?以 氣血內虛。 ” 《 金匱要略 · 血痹虛勞病脈證并治第六》13條: “虛勞里急， 悸， 衄， 腹中痛， 夢失精，四肢酸疼， 手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。 ” 由此可知，本證是由于里氣先虛，心脾不足， 氣血雙虧，復被邪擾而成。 里虛邪擾，氣血不足， 心無所主則悸， 神志不寧則煩。 如尤在徑所言: “傷寒里虛則悸，邪擾則煩。二三日 悸而煩者，正虛不足邪欲入也。是不可攻其邪，但與小建中湯溫養(yǎng)中氣，中氣立，則邪自 解”。 此為里虛邪擾， 心悸而煩的證治。 臨床表現為心悸怔忡，面色不華，頭暈失眠， 神疲乏力，食欲不振， 腹脹便溏，舌淡，脈細弱。治以小建中湯，建中補虛，調和營衛(wèi); 或歸 脾湯， 補血養(yǎng)心， 益氣安神。 現代臨床可用于治療心律不齊、心神經官能癥等病。
病毒性心肌炎案
患者施某，女，11歲。心悸、胸悶、氣短半年。半年前因感冒后，漸覺心悸、胸悶、 氣短， 觸脈有間歇， 西醫(yī)經心電圖檢查， 診斷為“病毒性心肌炎”。 經住院治療一月， 早搏及自覺癥狀基本消失。 然出院后，稍作劇烈活動，如體育課、跳繩等，即覺心悸、胸悶， 早搏又復出現。疊經西藥治療，病情無明顯改善，于 1997年5 月至余處就診。診見患兒 形胖， 面白 少華， 唇淡， 舌淡紅， 苔薄白 略 膩， 脈細 數 (每分鐘90余次 )， 不耐按， 重按即 無， 時 有歇止。 辨為中 氣不 足， 營血虧損， 心失所養(yǎng). 治以益氣建中， 養(yǎng)血益營之法，投小建中湯加味， 藥用: 桂枝10g，白 芍20g， 炙 甘草6g， 大 棗12g，飴 糖沖2匙， 生 姜10g， 紅參10g，茯苓10g。日 一劑， 水煎服。 服上方半月， 心悸， 胸悶明 顯改善，脈無歇止現象。 效不更方，守上方出入繼服3個月，自 覺癥狀消失， 心電圖正常，能做各項活動。繼服藥3個月以 鞏固，隨訪至今病無復發(fā)。
按: 《 傷寒論》102條云: “傷寒二三四，心中悸而煩者，小建中湯主之。 ” 《 傷塞論》 條文中凡貫以傷寒或中風者， 皆 示病變初起有一個表證階段， 在外感表證的過程中，出現 “心中悸而煩” 這一病變特征， 頗似現代醫(yī)學的 “ 病毒性心肌炎”，故臨癥遇之，以小建中湯加味治療，多取得良 好效果。 病毒性心肌炎大抵屬中醫(yī)心悸病范疇， 心悸何以投建中劑?其一，建中劑具建中補脾，調和營衛(wèi)之功，《 難經· 十四難》曰:“損其心者，調其營衛(wèi)”。故心悸而以建中劑治之; 其二，心雖為血脈之主，然脈之動力必賴胃氣也，《 素問· 平人氣象論》云: “ 胃之大絡，名曰虛里，貫隔絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。 ” 脈之動有賴宗氣，而宗氣屬胃，故心悸之病而以建中治之。
茯苓甘草湯證: 《 傷寒論》356條: “傷寒，厥而心下悸，宜先治水， 當服茯苓甘草湯。 ”當先治水提示本病為水邪內聚，水化失常，外不得從汗解，內不得從小便出，蓄水上犯，困阻心陽，清陽不得四布，水津內停，故悸兼見厥 逆。厥與悸皆因水飲為患，宜先治水， 水飲得去，陽氣得通， 厥逆可愈。若不先治水，卻治其厥，不僅悸與厥不得愈，水飲還可滲入腸中，續(xù)發(fā)下利。本條充分體現了治病求本的原則。臨證又以渴與不渴而定治方。 73條: “傷寒， 汗出而渴者， 五苓散主之; 不渴者，茯苓甘草湯主之。 ” 足見本證是厥逆， 心下悸而不渴。127條: “太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸;小便少者， 必苦里急也。 ”可見心下悸是水飲內停的主證之一。
上述的 “心下悸” 乃由于脾胃陽虛，水停中焦，脾胃運化水濕功能失職，水氣上犯于心，故必見心下悸動。臨床表現為“厥而心下悸” 并兼有口不渴，小便自 利，脘痞，苔白 滑，脈沉遲。為胃陽不足，飲停中焦，上凌于心而致悸。方選茯苓、甘草以通心陽，桂枝通陽化氣，茯苓、生姜以化水邪，水去陽復則悸可定矣。
陣發(fā)性室上性心動過速
某女， 50歲， 訴心悸陣作10余年， 近來發(fā)作頻繁，數日 一發(fā)， 發(fā)則心悸不寧，胸悶如窒， 氣短不續(xù)，四肢無力，甚則昏厥不知，片時方蘇。 西醫(yī)診斷為陣發(fā)性室上性心動過速， 常需藥物終止其發(fā)作。 見其體胖腹大， 面呈黑暈 (是有水氣之征)。 細詢病史， 知其晨起即泄亦10余年， 腹脹滿，心悸發(fā)作前自 覺心下悸動，脈沉弦， 舌淡苔白而滑。 故予原方：茯苓45g， 桂 枝30g， 生姜45g， 炙甘 草1 5g, 6劑 。 患 者 見藥 僅四味，且不過生姜、甘草之輩，心存疑慮， 躊躇再三方離去。不意藥后腹中覺溫，矢氣尿暢，腹脹大減，晨泄竟愈，且1周來未發(fā)作過心悸。
二診時見其神色渙然，腹圍縮小近20cm。繼以 上方6 劑，囑服兩周以善后。 兩月后來告， 諸癥大安， 兩月來僅發(fā)作1次室上速， 且屏氣后自行終止， 持續(xù)時間明 顯縮短。
按: 本案患者主訴心悸， 且有晨起即泄亦10余年， 腹脹滿之病史，思 《 傷寒論》有云: “傷寒， 厥而心下悸， 宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾， 水漬入胃， 必作利也。 ”此例雖非水飲阻遏陽氣不達四末之厥冷， 卻是水氣凌心濁陰上冒清陽之厥逆， 其水氣凌犯心脾陽氣之病機則一。 故以茯苓甘草湯原方鐲飲通陽， 終于心悸及多年之腹瀉得以好轉。
小半夏加茯苓湯證: 《 金匱 ·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》30條: “卒嘔吐， 心下痞， 月 陌 間有水， 眩悸者， 小半夏加茯苓湯主之。 ” 此方證病機為飲邪逆隔， 病變重在中焦脾胃。內 有痰飲，擾動胃室，而致胃不降反升，發(fā)為嘔吐; 中焦脾胃受累，運化受阻，故見心下痞滿; 痰阻心陽，清陽失布，故見眩悸; 水停中焦，納運失司，則見心下痞。因“膈間有水”故方選小半夏加茯苓湯，通陽降逆，利水健中，化濕去痰，標本兼顧，使眩悸得平。方中半夏辛走而散，滌痰除垢，為開竅利濕之藥; 辛開上焦之痰，以清水之上源; 辛燥中焦之濕痰， 而脾自 健; 辛通則液化， 濕去則腎燥得潤而小便通利;茯苓淡滲利水除濕，水去則胸隔自寬痞滿得除，心寧神安心悸亦平; 生姜辛以入肺，逐陰行陽以開血痹，則心脈得通氣營以行，元神得養(yǎng)而三焦生化有序。有報道用其治療病毒性心肌炎者。
肺心病心衰：
袁某，女，64歲?；悸А⒎涡牟∫?0余年，近3年每至冬季即咳嗽咯痰、氣喘水腫，均需住院治療。此次住院時值寒露，咳喘加重， 且有尿少，咳吐泡沫狀痰， 心慌氣喘不能平臥。 其癥狀為動 則張口抬肩，喘促不足以息，口 唇紫組，雙眼球結膜、領下及雙下肢臀部明顯水腫， 頸靜脈努張， 雙肺布滿干濕羅音， 心尖搏動于劍突下， 肝右肋下4cm，劍突下10cm，中等硬度，邊緣鈍有觸痛， 舌紫暗苔白膩，脈滑數。入院后給予抗生素，持續(xù)吸O2、平喘利尿強心外，加用制半夏1 2g，茯苓 20g， 生 姜30g，丹參9g， 瓜 蔞殼9g， 水煎 每日1劑， 分4次口 服，用藥1周喘咳水腫消失，痰量減少，納食及精神明顯好轉，僅雙肺底有少量細濕羅音， 肝縮小到右脅下 1.5 cm， 并可下床活動。 繼續(xù)如前用藥1周，病情穩(wěn)定出院。
按: 肺心病心衰是肺心病治療中的難點和重點， 本案從中西醫(yī)結合的角度， 根據肺心病心衰時的病機特點， 在常規(guī)治療的同時， 加用小半夏加茯苓湯，取得了滿意的療效。
心臟自 病的心悸證治
桂枝甘草湯證: 《 傷寒論》64條: “發(fā)汗過多，其人叉手 自冒心， 心 下悸， 欲得按者， 桂枝甘草湯主之。 ” 木條論述發(fā)汗過多，損傷心陽的證治。汗為心之液，發(fā)汗過多，內傷心
陽，心臟失去陽氣的庇護則空虛無主，所以心中悸動不安。心虛則喜按，故其人常以雙手按其心胸以安心悸。正如尤在徑所說“叉手自冒 心，里虛欲作外護， 悸，心動筑筑然不寧，欲得按而止”， 也體現了四診中望診的意義。臨床表現為“叉手自冒 心，心下悸，欲得按’， ，并可見面色蒼白，自 汗氣短，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛無力等一派陽虛證候，治以溫心陽，益心氣，方選桂枝甘草湯。桂枝辛甘性溫，入心助陽;炙甘草甘溫，益氣和中。二藥相伍，辛甘化陽，使心陽復則心悸可愈。 本方為治療心陽虛之祖方， 雖僅由兩味藥物組成，但卻為后世治療心陽不足的病證提示了立法組方依據，適用于心陽虛輕證，察后世醫(yī)家治療心陽不足之方眾多，然多由本方加味而成。本方濃煎，頓服，意在使藥物快捷取效。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯證與桂枝去芍藥加蜀漆牡蝠龍骨救逆湯證：《 傷寒論》118條: “火逆下之，因燒針煩躁者， 桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。 ”本條論述心陽虛煩躁的證治， 太陽病，當用汗法，但只可以辛溫辛涼發(fā)汗解表，不可以火法取汗，否則迫津外泄， 心陽必耗，醫(yī)者又妄投攻下之劑， 一誤再誤，必使心陽受傷。臨床表現為心悸，煩躁。煩躁因于心陽虛，心神不斂， 非熱邪所為， 還當見舌淡苔白 等， 治宜溫通心陽，潛鎮(zhèn)心神。 《 傷寒論》 115條: “傷寒脈浮， 醫(yī)以 火迫劫之， 亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加牡蠣蜀漆龍骨救逆湯主之。 ”; 《 金匱要略 · 驚悸吐蛆下血胸滿瘀血第十六》12條: “火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。 ” 這兩條論 述心陽虛驚恐的證治。所謂逆，是指與勢態(tài)發(fā)展方向 相反的逆證。傷寒誤用燒針等火法強取其汗，汗多亡陽，心陽外散，神不潛藏， 故驚恐不定， 狂亂不安; 心陽不能安位，神明無主，故臥起不安，悸動難寧。方用桂枝湯溫復陽氣;去芍藥之膩，加蜀漆祛痰; 龍骨、牡蠣潛陽安神，使陽回神斂，狂亂自 寧。這兩個方證乃上述桂枝甘草湯證的進一步發(fā)展，雖然條文中沒有明確指明有心悸，但根據以方測證的原則及后人臨床應用二方的經驗，二方當為陽虛心悸之重癥，故可視為桂枝甘草湯的加減化裁。根據此兩個方證除了有溫通心陽之功外，還可潛鎮(zhèn)安神，現常用此二方治療心律失常等屬于心陽虛，心神浮動甚或出現煩躁復被痰擾者。
以上三方可概括為桂枝甘草湯類方，根據桂枝甘草湯溫通心陽之功， 現代常用本方治療房室傳導阻滯、 心源性哮喘、充血性心力衰竭等屬心陽虛者。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯心悸 (竇性心動過速)
鄧某， 女性， 48歲，1978年7月初診。 前月工作繁忙，勞累過甚，致神疲汗出，肢體乏力， 求醫(yī)服藥后汗出己止，唯終日 心悸，勞動后尤劇， 休息后可以 緩解， 眠不深， 納少， 兩便可。 檢查: 面色無華， 舌 淡 苔 薄， 脈 虛 數 （98次／min）無 力， 心電 圖 報告 為 竇 性心 動 過 速。治 擬 桂 枝10g、 龍 骨30g、 牡蠣30g、 甘 草10g，紫 石 英40g，囑 連 進3劑。次診: 藥后夜眠較安，心悸已少，故精神亦較前振，舌正紅、 苔薄白 。 脈較前 緩(86次 /m in)， 仍以 前方再進5劑。 三 診: 藥 后癥己 消失，脈 來 和 緩(80 次／m in)， 遂以 原 方 再 進5劑 收 功。
按: 本驗案以心悸為主訴，究其原因，乃因工作繁忙，勞累過度，致神疲汗出為誘因， 繼之出現心悸， 其雖非火逆下之， 但汗多傷及心陽之主機則與條文相同。 參合眠不深、 脈虛數、 面色無華、 遇勞加重、 休息后減輕等，診斷為心陽不足， 心神浮動之證， 投以桂枝甘草龍骨牡蠣 湯溫通心陽、潛鎮(zhèn)安神，迅速獲效。
炙甘草湯證: 《 傷寒論》 177條: “傷寒， 脈結代， 心動悸，炙甘草湯主之。 ” 本條乃由于心臟本虛， 復感外邪致心陰陽氣血俱虛，心陰不足，心血虧少，心失所養(yǎng)，而引起的 “心動悸”。心陰虛則脈無以充盈， 心陽虛則鼓動無力，故可見 “脈結代”。臨床可見心跳劇烈， 其動應衣， 面色蒼白， 氣短、心胸憋悶、四肢不溫，舌紅少苔，脈結代，故用炙甘草湯，補陰陽、調氣血，血充足則脈可復、悸可定矣。方中重用炙甘草補中益氣，以充氣血生化之源，合人參、大棗補中氣， 滋化源，氣足血生，以復脈之本; 生地、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心陰，補心血，以充血脈; 然陰無陽則無以化，故用桂枝、生姜宣陽化陰，且桂枝甘草相合辛甘化陽，以 溫通心陽，加清酒振奮陽氣， 溫通血脈。 諸藥合用，陽生陰長，陰陽并補，共奏通陽復脈，滋陰養(yǎng)血之功?，F代臨床上用炙甘草湯治療心悸證非常廣泛，如早搏、病毒性心肌炎、心律失常、風心病、冠心病、心絞痛等屬于心陰陽兩虛者。
案1: 室性早搏
王某，男， 54歲，1996年5月20 日 初診。 一年前典型心絞痛發(fā)作后， 經心電、 血脂等項檢查被診斷為冠心病。 平素時覺心悸， 近日 加重， 動則尤甚， 伴氣短， 頭暈，不思飲食， 夜寐多夢。 觀其面色無華， 舌淡苔少; 診其脈細弱而有歇止， 每分鐘歇止7～12次不等。 心電圖檢查診斷為“室性早搏”。 余診之為思慮過度， 勞傷心脾， 氣血雙虛，心失所養(yǎng)的 “脈結代、心動悸” 之證，用炙甘草湯加味治療。炙甘草、黨參各15g，白 術10g， 桂枝、 生地各1 5g，麥冬、 阿 膠、 生 姜各10g，大棗10枚。每日1劑， 水煎，分3 次服。 服3 劑后心悸氣短明顯減輕，脈搏歇止次數減少至平均每分鐘不足 1次。 再服3劑后脈搏歇止次數更少， 氣短頭暈消失， 寢食皆見好轉，己能上班工作。 又服3劑以鞏固療效。
按: 此案病人曾有冠心病、心絞痛病史， 現以心悸為主訴。經分析其主要原因為患者思慮過度， 勞傷心脾， 導致氣血雙虛， 心失所養(yǎng)而致，心失所養(yǎng)則出現 “心動悸、脈結代”，夜寐多夢; 氣血雙虛則氣短、頭暈、面色無華。 故以炙甘草湯溫陽復脈， 滋陰養(yǎng)血， “心動悸、脈結代”則愈。
案2: 竇性心動過緩
楊某， 女， 30歲， 1982年5月5 日 初診. 患者10天前在××市某醫(yī)院行甲 狀腺大部切除術， 術后即覺心悸氣短， 就診時動則喘甚， 汗出，以致不能行走。 面色蒼白，四末不溫， 虛煩少寐， 舌淡苔少，脈弱而緩，不易觸及。心率每分鐘47 次，心電圖檢查診斷為 “竇性心動過緩”. 其平素體質雖弱，尚能操持家務。度其氣虛血少之體，術中氣血復傷， 術后失于調養(yǎng)， 而成心血不足， 心陽不振之 “心動悸”。遂用炙甘草 湯加減治 療。 炙 甘草、 黨參、 桂枝、 生 地各15g，麥冬、 五味 子、 阿 膠各10g， 生 姜1 5g， 大棗1 0枚。 藥 購至 家 后 患者 見藥 包 甚 小，自 忖不能治此重癥， 不欲服用， 經家人勸說乃服之。 然而服藥1劑之后，即覺心悸氣喘大減，并能下床活動. 服至三劑，己能從事家務勞動。再診時面白 透紅，四肢溫暖，脈雖沉弱，但易觸及，心率增至每分鐘 66次。仍用原方3劑， 諸證悉平。 三月之后訪之，知已能務事農田， 心率每 分 鐘72次。
按: 此病案為心悸之證， 診見一派虛弱之象，究其原因， 患者素為氣虛血少之體，因行甲 狀腺切除術而致氣血更傷， 心之陰陽氣血俱虛，心失所養(yǎng)，故見心悸氣短，虛煩少寐; 心陽虛，鼓動無力，脈弱而緩，陽虛失于溫固， 則見汗出肢冷: 氣血虧虛，不容于面，則面色蒼白。 觀以上脈證，心之陰陽氣血俱虛己明，投炙甘草湯溫陽復脈，滋陰養(yǎng)血， 以五味子易方中麻仁，加強益氣斂陰之力，數劑而效。
案3: 病毒性心肌炎
患者楊某，女，18歲。1999年10 月初患上呼吸道感染伴發(fā)熱， 持續(xù) 10 多天，經西藥處理，上感癥狀雖消失，但心慌心悸，頭暈乏力，胸悶氣短， 易于出汗， 虛煩少寐， 舌紅苔白， 脈結代。 心臟聽診: 心率92 次/分，早搏10 多次 /分， 有二聯律。 心電圖 檢查: 頻發(fā)室性早搏。診斷為病毒性心肌炎。 證屬氣陰不足，心血虧虛， 心脈失養(yǎng)，故心動悸而脈結代。法當益氣養(yǎng)血，滋陰復脈。方擬炙甘草湯加減: 炙甘草 15g， 黨 參20 g， 桂 枝10g， 麥 冬、 火麻 仁、 阿 膠 (烊沖 )、 生 地 黃各12g， 炒酸棗仁、 柏子仁、龍齒、朱獲神、 遠志各10g ，朱衣燈芯1.5 g ，生姜3片， 大棗10枚。 上方服6劑后， 心悸胸悶明顯好轉，早搏減少為6～7 次/分。 又連服12劑，未聞及早搏， 癥狀基木消失。 續(xù)以原方加減又服12劑，以 鞏固 之. 此后兩次復查心電圖， 均屬正常。隨訪一年未見復發(fā)。
按: 外邪侵襲所致的流行性感冒， 其病雖發(fā)于太陽之表，由于其里氣素虛， 故表邪極易內陷于里， 而形成心經的證候。 本證即為上感引發(fā)的病毒性心肌炎，患者心之陰陽兩虛，以“脈結代、心動悸” 為主癥，同時伴有頭暈、 胸悶、 氣短等癥。 故用炙甘草湯加減化裁治療， 此方具有調陰陽，和氣血的作用，從而能達到陰平陽秘，精神乃治的效果。
案4: 風濕性心臟病
童某，女， 59歲，1992 年 3 月 14 日診。主訴: 素體有風濕性關節(jié)炎己有10年， 從去年開始心悸， 短氣， 胸滿， 到某市醫(yī)院檢查，確診為風濕性心臟病， 風濕性關節(jié)炎， 近半年來服中藥， 西藥不斷， 但心悸病癥，并沒有達到控制，近日 心悸特別明顯，欲服中藥湯劑治療?？淘\: 心悸明顯， 可看到病人左心胸處心臟跳動， 形體消瘦， 面色灰暗，顴部暗紅，口唇發(fā)紫， 短氣， 舌質較暗，苔薄白， 脈結。辨證: 心氣血 陰陽俱虛證，心脈瘀阻。治療補益氣血， 和調陰陽， 活血化癖。處方以炙 甘草湯 加味：炙 甘草12g， 人參9g， 阿 膠10g, 麥門 冬1 2g，桂枝9g，大 棗1 2枚， 生 地1 4g，麻仁12g， 生姜9g，當歸1 5g， 川芍9g，黃芪12g，6劑， 每日1劑， 水煎2次合并分3服。 二 診， 心悸有所好轉，又以前方10劑。 之后， 累計服藥約50余劑， 病情得以 控制， 癥狀消除。厥后以該方制成丸劑，每次10g, 1天3次， 連用3個月，心悸癥狀未再明 顯發(fā)作，隨訪2年，患者身體狀況尚 可。
按: 患者風濕性關節(jié)炎時間較久， 風濕侵襲于心， 如 《 素問· 痹論》曰: “脈痹不己，復感于邪，內舍于心。 ” 風濕性關節(jié)炎屬中醫(yī)痹證，痹證日久，耗傷氣血， 心主一身之血脈，外邪極易乘機而侵襲于心，因此而導致此證。 方中以 炙甘草湯補益氣血陰陽，當歸、 川芍補血養(yǎng)血， 活血通經，黃芪益氣固表。方中諸藥相伍，共奏愈疾驅邪之功。
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