對(duì)于五苓散證的認(rèn)識(shí)， 多年來(lái)傷寒學(xué)界和方劑學(xué)界一直囿于 “膀胱蓄水” 說(shuō)， 以致于人們誤以為五苓散是中醫(yī)的 “利尿劑” 。王琦教授指出 : “研究方劑， 把握原著精髓， 揭示其本來(lái)面目至關(guān)重要。試想， 五苓散如果不講化氣布津， 專治蓄水就成了利尿劑， 尚治水逆及水氣上泛清陽(yáng)的五苓散就沒有著落。本文根據(jù) 《靈樞·本藏第四十七 》 “三焦、 膀胱者， 腠理毫毛其應(yīng)” 理論， 結(jié)合 《傷寒雜病論》 中有關(guān)五苓散原文精神， 從方劑學(xué)的制方原理和臨床運(yùn)用角度， 試圖揭示五苓散的方證病機(jī)實(shí)質(zhì)、 組方配伍特點(diǎn)、 方后注云原意等， 進(jìn)而介紹王琦教授的用方經(jīng)驗(yàn)。
1“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)”在五苓散證病機(jī)學(xué)中的意義
1）五苓散證并非 “膀胱蓄水” 之一端
膀胱之所以蓄水， 傳統(tǒng)認(rèn)為是因太陽(yáng)病汗不得法， 表邪循經(jīng)入腑， 影響膀胱的氣化功能所致。這是對(duì) 《傷寒論》 原文 71 條的曲解。其實(shí)， 71 條所云 “太陽(yáng)病， 發(fā)汗后， 大汗出， 胃中干， 煩躁不得眠， 欲得飲水者， 少少與飲之， 令胃氣和則愈。若脈浮， 小便不利， 微熱消渴者， 五苓散主之” ， 指的是太陽(yáng)表證發(fā)汗太過(guò)后會(huì)出現(xiàn)傷津與傷陽(yáng)兩種變證。較之前者一時(shí)性胃津虧乏無(wú)需藥治頗為簡(jiǎn)單而言， 后者在表邪未解之微熱與脈浮基礎(chǔ)上， 又有大汗傷陽(yáng)之口渴與小便不利并見就復(fù)雜多了。如何理解這種表里相應(yīng)的病理現(xiàn)象 ? 《靈樞·本藏第四十七》 云 : “肺合大腸， 大腸者， 皮其應(yīng)……腎合三焦、 膀胱者， 三焦、 膀胱者， 腠理毫毛其應(yīng)” ; “視其外應(yīng)， 以知其內(nèi)臟， 則知其病焉” 。楊上善 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》 亦曰 : “腎以應(yīng)骨， 骨應(yīng)三焦、 膀胱， 三焦、 膀胱氣發(fā)腠理， 故以腠理候三焦、 膀胱也。三焦之氣如霧漚溝瀆， 與膀胱水腑是同， 故合為一腑也。腠理、 毫毛在皮， 故亦以皮之毫毛為候也。 ” 以上說(shuō)明， 三焦、 膀胱的病變亦可從相應(yīng)的腠理、 皮毛反映出來(lái)， 即察其外而知其內(nèi)。而《傷寒論》 原文 71 條則是從病機(jī)學(xué)角度論述太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)， 還可損傷與腠理、 皮毛相應(yīng)的三焦、 膀胱陽(yáng)氣。二腑氣化失司， 水飲內(nèi)停， 既不能外敷于腠理毫毛， 又不能下輸于膀胱， 也不能上輸于口舌， 此小便不利與口渴并見之所由來(lái)也。
2）五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)是三焦氣化不利， 水停失布
或問(wèn)， 五苓散證的病位在膀胱還是三焦? 其病性是 “蓄水” 還是 “乏津” ? 表證是否必備? 從 《傷寒雜病論》 中所涉五苓散證條文分布來(lái)看， 在《傷寒論》 中除 71 條外， 尚主治“發(fā)汗已， 脈浮數(shù)， 煩渴者”( 原文 72 條) ; “傷寒， 汗出而渴者” ( 原文 73 條) ;“中風(fēng)發(fā)熱， 六七日不解而煩， 有表里證， 渴欲飲水，水入則吐者， 名曰水逆” ( 原文 74 條) ; “本以下之，故心下痞， 與瀉心湯。痞不解， 其人渴而口燥煩， 小便不利者” ( 原文 156 條) ; “霍亂， 頭痛發(fā)熱， 身疼痛， 熱多欲飲水者” ( 原文 385 條) 等。在《金匱要略》 用治 “假令瘦人臍下有悸， 吐涎沫而癲眩， 此水也” 。概言之， 五苓散證以小便不利， 煩渴欲飲但飲后欲吐， 或有頭痛微熱、 水逆、 吐涎沫、 心下痞、 水瀉、臍下動(dòng)悸、 頭目眩暈、 短氣而咳、 水腫， 舌苔白滑， 脈緩或浮為臨床表現(xiàn)， 主要反映三焦不利， 氣不化津，津停不布， 或兼外邪未解之方證病機(jī)。蓋“飲入于胃， 游溢精氣， 上輸于脾， 脾氣散精， 上歸于肺， 通調(diào)水道， 下輸膀胱， 水津四布， 五經(jīng)并行” ( 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》 ) ; 而 “通調(diào)水道， 下輸膀胱， 三焦之職也。受藏津液， 氣化能出， 膀胱之職也 ” ( 《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》 ) 。顯然， 人體水液代謝是由脾胃、 肺、腎、 膀胱、 三焦等臟腑功能共同協(xié)作完成的復(fù)雜過(guò)程。如三焦不利， 氣不化津， 水濕( 飲) 內(nèi)停， 既不能下輸膀胱則小便不利， 又不能布津上承則渴欲飲水。因非真正津液不足， 故雖煩渴欲飲但飲水不多， 而飲 入之水， 下無(wú)出路， 內(nèi)失輸布， 反致上逆， 故水入即吐 ， 《傷寒論》 稱之為 “水逆” 。對(duì)此柯韻伯釋曰 : “邪水凝結(jié)于內(nèi)， 水飲拒絕于外， 既不能外輸于玄府， 又不能上輸于口舌， 亦不能下輸于膀胱， 此水逆所由名也 ” ( 《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》 ) 。水濕( 飲) 內(nèi)盛，流動(dòng)不居， 如水飲動(dòng)于下焦則臍下動(dòng)悸， 阻于中焦則心下痞， 逆于胃中則吐涎沫， 上凌肺氣則短氣而咳，上犯清陽(yáng)則頭眩; 水濕下注大腸則為泄瀉， 外溢肌膚則為水腫。舌苔白滑、 脈緩為水濕( 飲) 內(nèi)盛之象。如兼太陽(yáng)表邪未解， 還可伴見頭痛微熱、 脈浮等。
由此可見， 五苓散證的病機(jī)核心是三焦不能化氣布津， 病位在三焦而不僅是膀胱， 病性有水濕( 飲) 停蓄某處與水津不布全身兩途。已故名老中醫(yī)趙錫武先生在分析五苓散證特異性主癥“渴” 與“小便不利” 時(shí)曾指出 : “五苓散證之‘渴’ 與‘小便不利’ ， 是因不能水精四布則渴欲飲水， 不能下輸膀胱， 膀胱無(wú)水則小便何由而利? 渴與小便不利， 皆非膀胱蓄水所致”。
2．五苓散并非專事 “ 利尿” ， 功善化氣布津、 分消水氣
五苓散針對(duì)三焦氣化不利， 水濕( 飲) 內(nèi)停， 水津不布， 或兼外邪未解之方證病機(jī)， 并根據(jù)“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)” 、 水制在脾的病理生理特點(diǎn)， 以淡滲利水為主結(jié)合化氣布津、 解肌發(fā)汗、 實(shí)脾制水而組方配伍。方中澤瀉直達(dá)腎與膀胱， 利水滲濕之力較強(qiáng)， 故重用為君。茯苓、 豬苓甘淡滲利， 增強(qiáng)其利水滲濕之力， 為臣藥。佐以白術(shù)， 合茯苓健脾布津，且寓實(shí)脾制水之意; 桂枝內(nèi)可通陽(yáng)化氣以恢復(fù)三焦、膀胱氣化功能， 外能解肌發(fā)汗“亦宜入治上焦藥”( 《寶慶本草折衷》 ) ， 不僅兼可解除表邪， 而且有助于驅(qū)散水氣。綜觀全方， 表里同治， 三焦兼調(diào)， 針對(duì)氣化不利、 津停不布證機(jī)而發(fā)揮利水滲濕、 化氣布津功效。其中特色配伍有以下二組。
一是澤瀉、 豬苓、 茯苓配桂枝— — —化氣利水， 分消水氣 。“豬苓、 茯苓、 澤瀉， 三者皆淡滲之物， 其用全在利水， 仲圣五苓散、 豬苓湯， 三物并用而不嫌于復(fù)， 此其故愚蓋得之《本經(jīng)》 與《內(nèi)經(jīng)》 矣 ?！侗窘?jīng)》豬苓利水道， 茯苓利小便， 澤瀉消水 ; 《內(nèi)經(jīng)》 三焦為水道， 膀胱為水府， 腎為三焦膀胱之主。合二者觀之， 得非豬苓利三焦水， 茯苓利膀胱水， 澤瀉利腎水乎 ?” ( 《本草思辨錄》 ) 。而桂枝既能“發(fā)汗解肌”( 《本草備要 》 ) 、 “開腠理 ” ( 《醫(yī)學(xué)啟源》 ) ， 而且善于“宣通陽(yáng)氣， 蒸化三焦以行水也 ” ( 《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》 ) 。桂枝與澤瀉、 豬苓、 茯苓相配， 是“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)” 理論在方藥配伍中的具體運(yùn)用。一方面通陽(yáng)化氣與利小便并舉， 既復(fù)三焦氣化功能以治本， 又除已停水氣以治標(biāo); 另一方面發(fā)汗與利小便同用， 從腠理毫毛和膀胱分消水氣， 俾邪有出路， 此即 “開鬼門潔凈府” 之意。
二是白術(shù)、 茯苓配桂枝— — —化氣布津， 實(shí)脾制水。三焦氣化不利， 不僅氣不化津而蓄水， 而且還因脾不布津而津乏、 脾不制水而水泛。五苓散中白術(shù)、 茯苓配桂枝即對(duì)此而設(shè)。茯苓 “雖利小便而不走氣 ” ( 《湯液本草 》 ) ， “得白術(shù)， 逐脾水 ” ( 《得配本草》 ) ， 合以健脾布津， 且寓 “實(shí)脾制水” 之意。桂枝通陽(yáng)化氣， 與白術(shù)、 茯苓相伍， 為化氣布津的常用組合。
3．“多飲暖水， 汗出愈” 是三焦膀胱氣化功能恢復(fù)的外在征象
五苓散方后注云 : “多飲暖水， 汗出愈。 ” 一般認(rèn)為 ， 《傷寒論 》 示人服后當(dāng)飲暖水， 以助發(fā)汗， 使表邪從汗而解?？?《傷寒論》 與《金匱要略》 所載五苓散用治蓄水證 、 “水痞” “水癲” “水?！?等病證， 在其方后均注明“多飲暖水， 汗出愈” ， 仲景深意實(shí)非助發(fā)汗可以盡釋。因五苓散證主導(dǎo)病機(jī)是三焦氣化不利、 水濕( 飲) 內(nèi)停， 而不是表證。局部蓄水雖多， 但敷布全身之津液卻相對(duì)不足?？虑佟秱畞?lái)蘇集·傷寒附翼》 卷上指出 : “然表里之邪， 諒不因水利而頓解， 故必少加桂枝， 多服暖水， 使水津四布， 上滋心肺， 外達(dá)皮毛， 溱溱汗出， 表里之煩熱兩除也” ， 可謂中的。因此， 可以認(rèn)為， 多飲暖水， 一方面是助發(fā)汗解表， 另一方面主要是藉本方通陽(yáng)化氣作用， 以恢復(fù)三焦膀胱氣化功能， 在利水滲濕的同時(shí)， 氣化布津至全身。何以知三焦、 膀胱氣化功能恢復(fù)? 仲景點(diǎn)明“汗出愈” 為觀察指征， 即多飲暖水后見到汗出， 作為三焦膀胱氣化功能恢復(fù)的外在征象， 表明內(nèi)停之水濕已除， 飲入之暖水已布全身、 外達(dá)皮毛。如此深意， 當(dāng)細(xì)心領(lǐng)悟。
4．五苓散運(yùn)用心法目前五苓散主要用于: ①排尿困難， 膀胱或尿道結(jié)石、 腫瘤、 感染或功能性病變引起的排尿困難、 尿潴留以及腎積水、 妊娠或產(chǎn)后小便不通; ②局部積水， 胸腔積液、 腦積液、 關(guān)節(jié)腔積液， 陰囊水腫、 皮下囊腫、 卵巢囊腫， 羊水過(guò)多， 胃擴(kuò)張、 胃弛緩癥、 胃下垂引起的胃內(nèi)停水; ③嘔吐及或下利， 急性胃腸炎所致的嘔吐、 水樣瀉， 妊娠嘔吐， 女性結(jié)扎后嘔吐， 暈船、 暈車， 癲癇、 內(nèi)耳眩暈病“吐涎沫而癲?！?。對(duì)于上述病證， 王琦教授認(rèn)為， 凡屬氣化不利、 津停不布， 或?yàn)樗畎螂祝?或?yàn)樗ｓw內(nèi)某一局部， 或?yàn)樗妫?或?yàn)樗Γ?或?yàn)樗疄a， 或?yàn)檠灒?或?yàn)槟毾聞?dòng)悸 者， 發(fā)揮本方利水滲濕、 化氣布津功效。茲舉王琦教授驗(yàn)案一則如下。李某， 男， 43 歲， 公司職員， 北京市懷柔區(qū)人。2009 年5 月6 日初診。尿頻尿急半載。半年來(lái)稍多飲水則尿頻尿急， 約 10 ～20 min 每次， 下午明顯。余無(wú)所苦， 體形適中， 脈平苔薄潤(rùn)。有“前列腺炎” 史 5年。辨證: 氣不化津。治法: 溫陽(yáng)化氣， 布津利水。
處方: 川桂枝10 g， 豬苓10 g， 茯苓10 g， 白術(shù)10g， 澤瀉 10 g， 益智仁 15 g， 烏藥 20 g。14 付， 水煎溫服。2009 年 5 月 20 日二診: 藥后尿頻已減其半。今診述運(yùn)動(dòng)后出汗頻多， 再予增益。川桂枝10 g， 豬苓 10 g， 茯苓 10 g， 白術(shù) 10 g， 澤瀉 10 g， 烏藥 20 g，益智仁 15 g， 杭白芍 15 g， 桑葉 30 g。14 付， 水煎溫服。2009 年 6 月 10 日三診: 現(xiàn)飲水后尿頻減少幾近正常， 夜間出汗顯著減少。目前時(shí)有尿滴白， 改治前列腺炎。連翹 20 g， 馬鞭草 20 g， 土茯苓 20 g， 萆薢 15 g， 石菖蒲10 g， 生甘草10 g， 烏藥20 g， 射干10g。14 副， 水煎服。
王琦教授辨治尿頻尿急， 不僅辨尿痛與否， 而且辨析排尿通暢與否。一般伴尿痛、 排尿不暢者為淋證， 屬實(shí)證; 否則為單純尿頻， 屬虛證或虛實(shí)夾雜。本例患者之尿頻尿急由氣不化津， 水津直趨膀胱所致，故以溫陽(yáng)化氣、 布津利水立法。方中桂枝溫陽(yáng)化氣以復(fù)三焦膀胱氣化功能， 白術(shù)、 茯苓健脾布津以使水津四布全身， 澤瀉、 豬苓合茯苓利水滲濕以除有余之水，益智仁、 烏藥溫腎縮尿以兼顧其本。因方證相應(yīng)， 服藥2 周， 其癥即減其半。二診因伴見出汗頻多， 故加白芍酸斂止汗， 桑葉 “除……出汗 ” ( 《本經(jīng)》 ) 以 “治遍身出汗不止 ” ( 《種杏仙方》 ) ， 因而收效甚捷。此外， 王琦教授對(duì)于氣虛不能化水布津， 口渴、小便不利者， 則加人參， 即春澤湯; 治療水逆或水痞，常合小半夏湯; 水瀉者， 加車前子; 眩暈者， 取澤瀉湯意， 調(diào)整方中澤瀉與白術(shù)的用量比例為 5∶2。而對(duì)急慢性腎炎水腫、 肝硬化腹水、 心源性水腫以及特發(fā)性水腫等屬水濕壅盛者， 在發(fā)揮本方利水消腫、 通陽(yáng)化氣作用的基礎(chǔ)上合用五皮散加減。
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