四逆散治療消渴病的理論研究
中醫(yī)認為，消渴病的病機為陰虛燥熱，以陰虛為本、燥熱為標，主張上消治肺、中消治胃、下消治腎，從肺、胃、腎三焦論治。但臨床研究表明，大多數(shù)患者三多癥狀并不明顯，甚至無癥狀，僅依靠血糖、尿糖及糖耐量試驗等檢查結果確診?？梢?，三消辨證的方法己不能夠反映疾病的本質(zhì)。因此，本研究突破傳統(tǒng)三消論治觀點，提出用加味四逆散從肝論治消渴病( 糖尿病) 的治療思路。
中醫(yī)學對消渴病的認識源流
消渴之名，首見于《素問· 奇病論》在《說文解字》中，“ 消” 作“ 消耗、消散”解；“ 渴” 本義“ 盡也” ，同竭，水涸也。在此，主要辨析消渴一詞作為病名時出現(xiàn)的不同稱謂?？v觀歷代醫(yī)案，相近的稱謂主要有：消渴、三消、肺消、消瘴、脾癉、膈消、消中、消腎和腎消等。
1．中醫(yī)學對消渴病的主要認識
《素問· 奇病論》說：“ 帝日：病有口甘者，病名為何?何以得之?岐伯日：此五氣之濫也，名日脾癉…… 此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉為消渴……?！?除消渴病名外，《內(nèi)經(jīng)》多稱為“ 消癉” ?！秲?nèi)經(jīng)》論述消渴之病因病機，病人素質(zhì)及分型等為膈消、肺消、消中等。
消渴之方藥于《金匱要略》?！督饏T》不取消癉，似突破《內(nèi)經(jīng)》重消輕渴之意。癥狀重者小便反多，其治療從腎著手，亦較《內(nèi)經(jīng)》主內(nèi)熱中結，病在中上焦有所發(fā)展。所用之白虎加人參湯、文蛤散，特別是腎氣丸等，開后世消渴治腎之先河。迨至晉唐之后，《小品方》、《諸病源候論》、《千金方》、《外臺秘要》，論述消渴蔚為大觀。《外臺》己近三消分治之說，故常為金元醫(yī)家紹述。清肺胃熱、養(yǎng)肺生津、補腎益氣方法豐饒，迄今仍被廣泛運用。宋代醫(yī)家，根據(jù)臨床體驗與經(jīng)
文互勘，暫定三消分治之局，《圣濟總錄》論述尤多，于消渴之兼癥、變證多有陳述。
金元醫(yī)家各稟所學，于消渴之探討尤進一層。河間《三消論》主燥熱之論：“ 補腎水陰寒之虛( 實則補腎陰) 而瀉心火陽熱之實( 上焦) ，除腸胃燥熱之甚，濟身中津液之嘉使通路散而不綿津液生而不槁氣血和而不澀，則病日已矣?！比?、機、證、治，燦然大備。子和進而明確本病當從火斷，丹溪論消尤重于虛：“ 真水不竭安有化消渴病” ?！兜は姆ā氛教岢錾舷?、中消、下消之名。東垣紹述潔古“ 能食而渴，白虎加人參湯，不能食者，錢氏白術散倍葛根治之” ，補脾治消，空谷足音，嘉惠后世。
明清以降，續(xù)有發(fā)展。上消轉為重點治肺，于腎之病機地位尤為重視。至葉天士之《臨證指南醫(yī)案》明確指出：“ 三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢津虧熱淫而已?！?于是，偏執(zhí)燥熱陰傷，恣用甘寒，幾成流弊。其實應歸咎于后人讀書偏執(zhí)一語，一葉障目不見泰山之故。其實《臨證指南醫(yī)案· 消渴按 語》接著上文即說：“ 考古治法，惟仲景之腎氣丸，助真火益化源，上升津液；……萬世準繩矣?！?br>
2.張伸景治療消渴的學術思想
醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中專設“ 消渴小便不利淋病” 篇，對于消渴病的病機、證治及并發(fā)癥的治療都做了較詳細的闡述，對我們臨床治療糖尿病有著重要的指導意義。
（1）闡發(fā)病機，重視脾胃
仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》旨意，融古創(chuàng)新，進一步闡明消渴病的瘸機與脾胃的關系以及臨床表現(xiàn)。《金匱要略峭渴小便不利淋病》篇日：“ 趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。” 又云：“ 趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)。仲景通過趺陽脈論述
出現(xiàn)消谷善饑、小便數(shù)、大便堅的病機。趺陽脈以候脾胃，脾與胃相表里，同居中焦，燥濕相濟，升降有序。脾為胃運化水谷，轉輸升達，內(nèi)之五臟六腑，外之四肢百骸，充養(yǎng)肌膚。故《內(nèi)經(jīng)》日：“ 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！?若趺陽脈浮數(shù)，浮為胃氣有余，數(shù)為胃熱亢盛，胃熱氣盛必致脾虛不運。胃熱氣盛則消谷善饑，渴欲飲水；而脾虛不能為胃散精升達，充養(yǎng)肌膚，精微下注，滲入膀胱，腸道失潤，故見身體消瘦，小便數(shù)，大便堅。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“ 中氣不足，溲便為之變。”仲景明其消渴病之病機，重視脾胃，指出消渴病之癥狀：消谷善饑，渴欲飲水，小便數(shù)，大便堅。這些論述恰合現(xiàn)代醫(yī)學所論糖尿病。根據(jù)脾實質(zhì)探討的大量資料表明，中醫(yī)傳統(tǒng)認識的脾包括了現(xiàn)代醫(yī)學解剖學上的脾和胰在內(nèi)，中醫(yī)脾的運化功能和現(xiàn)代醫(yī)學的胰的分泌功能有著密切的關系，脾的運化功能失常，可致糖代謝紊亂，即糖尿病發(fā)生。因此仲景對消渴病病機的論述，為后世從脾論治糖尿病奠定了理論基礎。
（2）施之臨床，首創(chuàng)方藥
《金匱消渴小便不利淋病》篇云：“ 渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?又云：“ 男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?醫(yī)圣張仲景勤求古訓，博采眾方，結合 臨床，首創(chuàng)治消渴病方劑，開清熱補腎治消渴病之先河。至今仍為臨床醫(yī)家所推崇。白虎加人參湯，即白虎湯清胃熱與人參益氣健脾生津相伍，恰合仲景“ 趺陽脈數(shù)。胃中有熱，即消谷消食，大便必堅，小便即數(shù)” 中焦胃熱氣盛之病機，治以清熱止渴，益氣生津，后世奉為治療糖尿病主方之一。
消渴病日久，病入下焦，致脾腎同病，先后天并損。腎為水臟，職司二陰， 腎氣衰弱，關門不固，可見飲一斗，小便一斗” ，小便如膏如脂，面黑耳焦，同見消瘦。治宜補益腎氣，方用腎氣丸。正如《金匱要略心典》云：……腎中有氣，所以主氣化津液，而潤心肺也。此氣即虛，則不能上至，氣不至，則水亦不
至，而心肺失其潤矣。蓋水液屬陰，非氣不至，氣雖屬陽，中實含水，水之與氣，未曾相離也。腎氣丸中有桂附，所以斡旋腎中頹墜之氣，而使上行心肺…… 。仲景通過壯水之主，益火之源，使腎水不直下趨，腎氣上蒸津液，消渴自愈。此為治療糖尿病主方之二。
（3）治并發(fā)癥，首開先河
仲景在《金匱· 消渴小便不利淋病》篇不但論述糖尿病的病機、證治，而且對糖尿病并發(fā)癥也進行了論述。糖尿病日久必致脾腎虧鏖脾虛不能運化水濕，腎虛不能司膀胱氣化，而使水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為浮腫，即糖尿病腎病發(fā)生，故見口渴、小便不利、浮腫等癥。
仲景根據(jù)不同病機，在本篇提出：“ 脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之” ；“ 渴欲飲水，水入則吐者名日水逆，五苓散主之” ；‘‘小便不利，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之” ；“ 脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之” 。消渴病日久，若出現(xiàn)氣不化水，水液內(nèi)停，癥見消渴、小便不利者，用五苓散治療，方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，白術健脾燥濕，桂枝通陽化氣行水。若上燥下寒，水液內(nèi)停，陽虛不化出現(xiàn)口渴、小便不利、浮腫、畏寒、肢冷者，用栝樓瞿麥丸。方中栝樓根、薯蕷潤燥生津止渴于上，以滋上浮之焰；茯苓、薯蕷補益脾土，輸運水津于中；瞿麥、茯苓相伍，滲利水氣于下；炮附子溫腎以治本，三焦兼顧，各達病所。若水熱互結于下焦，傷耗陰液出現(xiàn)口渴、小便不利者，則用豬苓湯，方中阿膠滋養(yǎng)陰液，滑石清熱利水，豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利
水，使水去熱無所依，津液自復。以上諸方對糖尿病腎病、尿毒癥等每能奏效。
糖尿病多因肥甘厚昧，積熱內(nèi)生，損傷脾胃，日久損及下焦，熱瘀濕阻，氣機不利；或脾腎虧虛而致小便淋澀不暢，少腹急痛，即糖尿病合并尿路感染。仲景對此也做了論述，并指出治療方藥。《金匱· 消渴小便不利淋病》篇云：“ 小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散，茯苓戎鹽湯并主之?！?濕熱阻滯，方中蒲灰涼血消瘀，滑石清利濕熱；若小便淋澀不暢，血尿，尿道刺痛，少腹脹滿屬瘀熱傷陰者，用滑石白魚方中滑石清熱利濕，白魚消瘀利尿，《別錄》為“ 療淋墮胎” ；消瘀止血利尿，對合并血淋者，每能奏效。若屬脾腎虧虛所致小便淋澀不暢，尿后余瀝不盡者用茯苓戎鹽湯，方中茯苓、白術健脾利濕，戎鹽益腎泄熱。對于不同病因所致的尿路感染，仲景在本篇都一一做了論述。
總之，細研《金匱· 消渴小便不利淋病》篇，其內(nèi)容耐人尋味，仲景并非單純的論述三種病證，旨在論其它們之間的病理關系，是對糖尿病病機、證治、并發(fā)癥的全面論述，對今天治療糖尿病不無啟迪。
3.肝與消渴病關系的理論探討
消渴，癥狀表現(xiàn)以“ 三多一少” ( 多飲、多尿、多食、體重減少) 為主，其病機變化主要為臟腑功能失調(diào)，陰血津液虧虛，燥熱內(nèi)生。歷來醫(yī)家多責之于肺、胃、腎三臟而以上、中、下三消分治。然肝為剛臟，體陰而用陽，其功主疏泄，調(diào)暢氣機，疏達情志，從消渴之病因病機及發(fā)病特點來看，肝臟的病理變化起著 重要的作用。因此，我們認為消渴之辨證論治首重肝臟。
（1）肝與消渴關系的理論源流
中醫(yī)對消渴的認識源于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞》談到其發(fā)病及癥狀表現(xiàn)時論到：“ 肝脆則善病消癉易傷” ，道出肝與消渴的密切關系；“ 肝脈急甚者為惡言……小甚為多飲，微小為消癉” ；“ 五藏皆柔弱者，善病消癉……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中畜積，血氣逆留，寬皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，
故為消癉?！?從以上論述可以看出，消渴之發(fā)病與肝和情志變化有著密切關系。
明清以后，消渴之證治有了很大發(fā)展。黃元御《素問微蘊》說：“ 消渴之病，則獨責肝木，而不責肺經(jīng)。” 在《四圣心源》中又指出：“ 消渴者，足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火為表里……凡木之性專欲疏泄……疏泄不遂則相火失其蟄藏?！?明確提出了肝臟的病理變化是消渴發(fā)病的關鍵。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌?三消起
于何因》亦提出：“ 消證生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥?！?為消渴從肝辨證論治提供了依據(jù)。
（2）肝與消渴關系的生理、病理基礎
肝居脅下，膽以附之，其功有二：一者主藏血，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟：二者主疏泄，包括疏氣機、暢情志、助脾運等方面。肝膽稟風木春升之氣，維系一身氣化，凡臟腑十二經(jīng)氣，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，才能調(diào)暢而不病。同時，因肝膽內(nèi)寄相火，體陰用陽，其性剛，主升主動，全賴腎水以涵之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達暢茂之性。
由此可見，肝之生理功能與其他臟器關系極為密切，肝氣條達是保持其他臟器正常生理活動的重要條件，一有怫郁，則諸病生焉。正如《知醫(yī)必辨· 論肝氣》所述：“ 人之五臟，惟肝易動而難靜。其他臟有病，不過自病，亦或延及別臟，乃病久而生克失常所致。惟肝一病即延及他臟。” 因其性剛而相火內(nèi)寄，故多實證、熱證、陽證而消渴正是一個涉及全身多個臟腑組織并以陽熱證為主的疾病。因此，從肝論治消渴病有其生理病理基礎。
（3）肝與消渴關系的病機分析
消渴之發(fā)病，從病因而論，歷來多責之陰虛燥熱，觀劉河間三消，皆以燥熱太甚，張子和三消，俱從火斷。究其因，多與飲食不節(jié)、情志失調(diào)及陰液虧虛等有關，然而這些因素均與肝之疏泄失職有著密切關系。飲食不節(jié)，恣食肥甘，則易致痰濕內(nèi)生而壅遏中土，土壅木郁，久則化火傷陰；長期精神刺激，情志失調(diào)，則易致肝失條達，氣機郁滯，久麗化火，陰液為之消亡，“ 心境悉郁，內(nèi)火自然，乃消證大病” 。肝為剛臟，體陰而用陽，內(nèi)寄相火，陰虛水虧則肝無所制，相火妄動，進一步燔灼陰液，陰愈虧，火愈動，終成消證。從臟腑而論，歷代醫(yī)家多從于肺、胃、腎而以上、中、下三消論斷。然不論涉及何臟，而肝臟之病理變化總是斡旋其間。肺主氣，肝主疏泄，肺氣主降，肝氣主升，肝和則升降協(xié)調(diào)，且肝之經(jīng)脈上行貫膈入肺，肝氣郁結則易從火化，火性炎上灼肺，肺陰耗傷，津液干涸則多飲而渴不止；胃主受納，脾主運化，胃氣以下降為順，脾以升清為健， 然必賴肝之疏泄以成升降之機，肝郁則木不能達，可致胃失和降，脾失健運，升降失常，氣機不利，郁而化火，肆虐中宮，胃陰被灼，食入即化，則消谷善饑；肝腎同源，肝火亢盛則下劫腎陰，腎陰耗傷，下焦虛衰，腎氣攝納不固、約束無權而尿多，甚則如膏如脂，其消乃成。從其兼證而論，肝開竅于目，消渴肝傷而目失所養(yǎng)則成目疾：肝主筋，為罷極之本，消渴肝傷而筋失所養(yǎng)則可成痿證；肝藏血，主疏泄，肝郁而氣滯血瘀則易成癰疽大證。
由此可見，中醫(yī)傳統(tǒng)的“ 三消辨證” 理論，把“ 陰虛燥熱” 作為糖尿病的病機是針對糖尿病“ 三多一少” 的典型癥群得出的結論。而“ 肝失調(diào)暢，氣機紊亂” 才是導致糖尿病的基本病機，陰虛燥熱只是氣機紊亂的病理結果，是因肝失調(diào)暢，氣機紊亂，氣郁化火，火盛傷陰而致的陰虛燥熱。所以，治病必求其本，治療消渴自
當重在調(diào)肝。
（4）消渴治療以肝為首要
通過以上論述可知，肝臟的病理變化貫穿于消渴病發(fā)生、發(fā)展之始終。因此，消渴之治療，亦當以調(diào)肝為要。上消者，雖以肺燥津傷為見，必有“ 木火刑金”之虞，治以清肝潤肺；中消者，雖以胃熱脾虛為常，必有肝火木賊作祟，治以瀉肝和胃健脾；下消者，雖以腎陰虧耗為本，必有相火暗劫之慮，治當肝腎同調(diào)。
處方可根據(jù)證情選用逍遙散、四逆散、龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散、一貫煎等加減，實則瀉之，制其妄動，虛則補之，使其旺達。綜上所述，消渴病為氣化失常、代謝紊亂的全身性疾病，雖涉及多臟腑，而肝之機能失常為其病機關健。治療不可拘于傳統(tǒng)的“ 三消辨證” 理論，而應以治肝為要，所謂善調(diào)肝者善醫(yī)消，善治肝乃善治百病。
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