四逆散臨床應(yīng)用概況
四逆散《傷寒論》第318條，由炙甘草、柴胡、枳實(shí)、白芍組成，具有透邪解郁、疏肝理脾的功效．近年來(lái)廣泛用于治療肝郁氣滯引起的各種疾病，尤其是對(duì)消化系統(tǒng)疾病的療效顯著，適用于肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃或脾虛不運(yùn)，影響肝之疏泄的肝脾失調(diào)證．現(xiàn)將本方近十余年來(lái)在各科疾病方面的應(yīng)用概況作一綜述．
1．四逆散用于治療消化系統(tǒng)疾?。?br>四逆散是治療肝膽郁滯，肝胃不和，氣行不暢的基礎(chǔ)方劑，目前廣泛應(yīng)于肝、膽、脾、胃消化系統(tǒng)疾病，臨床用于肝炎、膽囊炎、胃炎、胃潰瘍，膽汁返流等、都取得良好療效．
程氏應(yīng)用加味四逆散治療胃及十二指腸潰
瘍92例，藥用柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草、合歡花、海螵蛸、佛手、砂仁，中虛氣滯型加黃芪，黨參，烏藥、白術(shù)；肝胃不和型加延胡索、郁金；肝胃郁熱型加蒲公英、丹皮；胃陰不足型加北沙參、麥冬，玉竹；合并出血者加白芨，山藥，經(jīng)治療后病灶愈合率為52％。
胃及十二指腸潰瘍屬中醫(yī)的胃脘痛范疇，其病位在胃，發(fā)病原因與情志不暢，飲食失節(jié)，勞倦，脾胃虛弱等有關(guān)，導(dǎo)致運(yùn)化失司，氣滯郁結(jié)，故用四逆散疏散結(jié)氣，調(diào)和脾胃為主．
葉氏以四逆散合平胃散加味治療50例膽汁返流性胃炎，方用柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草、蒼術(shù)、陳皮、厚樸，若暖氣甚者加佛手，沉香，代赭石，嘔吐者加半夏，泛酸者加黃連，吳茱萸，上腹痛甚加川楝子、延胡索；治療5～7周，療程結(jié)束后行纖維胃鏡檢查，結(jié)果總有效率為92％。
膽汁返流性胃炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的胃脘痛范疇，其病因病機(jī)多為肝氣郁結(jié)，橫犯脾土，或飲食失宜，運(yùn)化失司致氣機(jī)升降失調(diào)而發(fā)胃脘痛，故用四逆散疏肝解郁，利膽理脾，平胃散燥濕運(yùn)脾，行氣和胃，兩方配合使氣機(jī)升降有序，諸癥可平。
張氏應(yīng)用四逆散合六味地黃湯加減治療腸易激綜合征45例，對(duì)緩解和減輕腹痛等主要癥狀效果較好。腹瀉為主加肉桂、補(bǔ)骨脂；便秘明顯加肉蓯蓉、生大黃；腹痛重者加五靈脂，延胡索；失眠、煩躁加合歡花、夜交藤，納呆、腹脹加砂仁、木香．治愈29例，有效好傳15例，無(wú)效4例．總有效率達(dá)91．1％，對(duì)緩解和減輕腹痛等主要癥狀效果較好．
腸易激綜合征以大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，是最常?jiàn)的胃腸道功能紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)常有痙攣性腹痛和便秘，或有慢性便秘間歇發(fā)作的腹瀉．屬中醫(yī)的腹痛，便秘，泄瀉等范疇．多為七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆乘脾，肝脾不和，腸腑運(yùn)化失常所致。
李氏以四逆散為基礎(chǔ)方治療慢性淺表性胃炎42例，基本方藥：柴胡10～15g。白芍20～50g，甘草10～20g，枳實(shí)l O ～20g，吳萸6～15g，黃連6～15g。加減法：口苦吞酸，重用黃連，輕用吳萸，加公英、烏賊骨、象貝：口干咽燥，嘈雜似饑，重用白芍。加百合、沙參、石斛：口潤(rùn)便溏。神疲乏力。加黃芪、桂枝、黨參：胃疼暴作，得熱痛減，重用吳萸，加良姜、蓽撥：嘔吐因熱加竹茹，代赭石，嘔吐因寒加半夏、伏龍肝：腹脹甚加厚樸：便秘加大黃。治療結(jié)果：本組42例中，顯效27例，有效14例，無(wú)效1例，總有效率為98％
慢性胃炎為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“ 胃脘痛”范疇。胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，胃痛雖有寒熱虛實(shí)之別，治療也有溫清補(bǔ)瀉之分。但總以開(kāi)其郁滯，調(diào)其升降為目的。四逆散方不僅適用于傷寒熱厥證，更為胃痛之主方。有疏肝理脾、和胃調(diào)氣、緩急止痛、透解郁熱之功。方中柴胡為君，主散能升，長(zhǎng)于樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，疏解郁結(jié)。配伍吳萸、黃連，取其辛開(kāi)苦降，專(zhuān)主中焦痞滿(mǎn)泛惡欲吐納呆吞酸之證。胃脘痛一證，根據(jù)其生理病理特點(diǎn)，以實(shí)證居多，在臨床上不考慮年齡及體質(zhì)的差異，用藥應(yīng)著眼于氣機(jī)的調(diào)理．氣行則氣血痰火濕食等邪皆可消散。雖為虛證，也宜補(bǔ)虛行滯，不可壅補(bǔ)。
狄氏擬四逆散加味治療慢性膽囊炎54例，獲得較好的療效．根據(jù)患者的
臨床癥狀和體征分為兩型，其中氣滯血瘀型，肝膽濕熱型．以氣滯血瘀型多見(jiàn)，其治療方法均用自擬四逆散加味治療，其四逆散加減組成為：柴胡12g，杭芍15g，枳殼12g，甘草6g，丹參10g，當(dāng)歸15g，乳香6g，沒(méi)藥6g．氣滯血瘀型：癥見(jiàn)上腹或兩脅隱痛不適，食欲不振，或食后脘脹更甚，暖氣，口干口苦，舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔薄黃或黃燥，治以疏肝理氣．活血止痛．方用四逆散加
郁金l og、川楝子l og、金錢(qián)草30g、焦楂15g、元胡l og．肝膽濕熱型：癥見(jiàn)右脅下疼痛，痛引肩背部．脘腹脹滿(mǎn)疼痛，食欲不振，噯氣惡心，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑，治以疏肝利膽，清熱利濕，理氣止痛，方用四逆散加茵陳10g、梔子l O g、大黃l og、苡仁30g、金錢(qián)草30g、青蒿l og、元胡l og。
2．四逆散用于治療心血管疾?。?br>在藥理研究證實(shí)四逆散有抗心律失常作用．而心臟神經(jīng)官能癥病位在心．發(fā)病原因多源于肝膽．心臟神經(jīng)官能癥臨床可見(jiàn)胸悶、脾痛、心悸、善太息、失眠、體倦乏力等癥狀，且諸癥隨情志變化而波動(dòng)，多屬于中醫(yī)。郁證“ 胸痹” 等范疇．五志過(guò)激，傷及肝木，肝氣郁滯，可致心氣匱乏，帥血無(wú)力而發(fā)為本?。梢?jiàn)，肝氣郁滯為其基本病機(jī)。
楊氏等用四逆散加減治療心臟神經(jīng)官能癥40例，取得滿(mǎn)意療效。方藥：柴胡20～24g，白芍24～30g，枳實(shí)20～30g，郁金12～20g。若肝氣郁結(jié)較甚，加香附，佛手等：若屬氣滯血瘀，加三棱、莪術(shù)等或合桃紅四物湯：若屬氣滯痰阻，合二陳湯：若肝郁化火者，加黃連、梔子等：若屬肝郁腎虧者，合二仙湯。
3．四逆散用于治療婦科疾?。?br>由于枳實(shí)芍藥有善治氣血郁滯之腹痛，四逆散在婦科方面如痛經(jīng)，乳腺增生，乳房脹痛，亦有很好的療效。
巫氏四逆散合金鈴子散為主方治療乳腺增生癥88例，取得滿(mǎn)意效果，腫塊稍硬加丹參、牡丹皮：腫塊有熱感者加金銀花、連翹：兼氣血虛加黨參、黃芪等：經(jīng)前痛加益母草：脹痛明顯加青皮、香附。
沈氏用四逆散加味治療頑固性咳嗽40例，取得較好療效。方藥：柴胡6g,白芍、浙貝母各15g，枳殼12g，代赭石30g，露蜂房、地龍各l O g，百部20g，五味子9g，炙甘草5g。納差痰多加半夏，陳皮；咳痰黃稠加黛蛤散，黃芩；咽癢不適加僵蠶，蟬蛻。結(jié)果治愈39例，無(wú)效1例。
咳嗽是肺系疾病的一個(gè)主要癥狀，但對(duì)頑固性咳嗽，單純從肺論治，往往罔效，《素問(wèn).咳論》云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也” ?！峨y經(jīng).四難》云：“ 呼出心與肺，吸入腎與肝” 。由此說(shuō)明，咳嗽與肝也有關(guān)系，臨床可見(jiàn)患者雖無(wú)痰 涎壅阻肺氣之實(shí)證，或精氣虧虛，脾腎不足．出納失常之虛證，但表現(xiàn)為氣機(jī)紊亂，升降失常之咳嗽’
姜氏用四逆散天麻鉤藤飲在內(nèi)傷頭痛中的應(yīng)用16例，取得較好療效．方用四逆散合天麻鉤藤飲加減：柴胡l O g，甘草6g，枳殼l O g，白芷9g，天麻l O g，鉤藤6g,黃芩6g，牛膝12g，夜交藤18g。茯苓15g，益母草l O g．伴有惡心嘔吐者加竹茹，熱重者加黃連，脾虛者去黃芩之苦寒，加白術(shù)、淮山，腎虛者去黃芩，加杜仲、桑寄生，失眠則加代赭石、遠(yuǎn)志。
頭痛，中醫(yī)又謂。腦風(fēng)” ，首風(fēng)” ．中醫(yī)又分為外感及內(nèi)傷頭痛，本篇主要討論內(nèi)傷頭痛。頭為諸陽(yáng)之會(huì)．清陽(yáng)之府，與厥陰肝脈會(huì)于囊，而肝為風(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，因而肝陽(yáng)偏亢，化風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅極易引起頭痛，因此頭痛主張從肝論治?；啬嫔⒛苁韪卫砥?，透解郁熱并有緩急之功：天麻鉤藤飲則有清熱安神，平肝熄風(fēng)之效，白芷祛風(fēng)止痛，共奏琉肝清熱，熄風(fēng)止痛之功。治療頭痛時(shí)。西藥
往往予鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜安眠劑等暫時(shí)止痛，常服病人多拒絕，且療效欠佳：中藥不僅能去頭痛，而且可以消除伴隨諸癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，無(wú)不良反應(yīng)。
四逆散作為調(diào)和肝脾的經(jīng)典名方，有較好的臨床療效，同時(shí)，本方的實(shí)驗(yàn)研究也在逐步深入，在闡述本方作用機(jī)理的同時(shí)，也促進(jìn)了其臨床應(yīng)用。但目前對(duì)其作用機(jī)制尚不完全明了，限制了人們對(duì)其在理論上的闡述和臨床上的推廣應(yīng)用，因此．對(duì)四逆散的實(shí)驗(yàn)研究尚需迸一步加強(qiáng)。
方后加減用藥的分析
方后藥物的應(yīng)用探討，在《傷寒雜病論》 ，有不少“ 方” 特別注明藥物加減法，這在很大程度上反映出仲景對(duì)藥物的理解和應(yīng)用思路．
本證咳嗽加干姜溫肺散寒，意在溫通宣發(fā)生陽(yáng)之氣，配五味子斂肺氣，五味子《神農(nóng)本草經(jīng)》酸溫，主咳逆上氣，雖五味俱全，然以酸為主，本證肺寒氣逆而咳，故加五味子配干姜．散收并用，意在收逆氣、安肺止咳，再說(shuō)止咳用干姜、五昧子．干姜辛溫橫散之品．能散內(nèi)郁之陽(yáng)氣而解散相合之寒邪。但干姜辛溫太過(guò)，設(shè)無(wú)物以制則反耗陰精，變?yōu)榇俚劝Y，仲景以五味子配之，用之一以制干姜之辛熱，一以斂陰保精，一以使肺氣下歸于腎。觀仲景于傷寒證中．凡見(jiàn)咳嗽者，如小青龍湯，小柴胡湯等。必加干姜、五味子，可知干姜、五味子乃止咳之圣藥，兩者缺一不可。臨床上必須兩者并用方見(jiàn)良效。二藥又能溫中固腎，故并主下利；
本證心悸與厥并見(jiàn)，此屬水氣凌心，故加桂枝以宣通陽(yáng)利水，壯心陽(yáng)以定心悸；桂枝亦可止氣逆上沖，觀《傷寒論》117條桂枝加桂湯更加桂二兩以治“ 必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者” ，其在方后注明言，“ 所以加桂者，以能泄奔豚氣 也” ．和《傷寒論》386條理中丸方后注云：若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩” ，可知仲景用桂枝降逆，還見(jiàn)于《金匱要略》防己黃芪湯方后注：氣上沖者，加桂枝三分” ．《金匱要略．痰飲咳嗽并脈證并治》 云：與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖” ．服湯已，沖氣即低” ，則桂苓五味甘草湯去桂．在仲景書(shū)中，對(duì)氣逆上沖者，幾乎都用桂枝，從中可見(jiàn)桂枝除解肌外，還常用于平?jīng)_降逆，從仲景書(shū)中之本證中，可以理解仲景用桂枝平?jīng)_降逆的思路．桂枝配甘草，用桂枝辛甘入心助陽(yáng)，甘草甘溫益氣和中，二藥相伍辛甘化陽(yáng)，使心陽(yáng)復(fù)則心悸可愈。
小便不利屬水飲內(nèi)停，水濕不化故加茯苓以利水濕而通小便；茯苓利水而不傷正，又能健脾。
腹中痛屬肝胃氣滯，升降失司．寒濕內(nèi)積，加附子意在溫陽(yáng)散寒化濕．附子有溫陽(yáng)逐陰，主心腹冷痛之癥。配芍藥以破陰結(jié)，溫通而止痛。清人鄒澍云：附子、芍藥得真武湯之半，抑少陰方興之水氣” ：
薤白：《神農(nóng)本草經(jīng)》主金瘡瘡敗。《名醫(yī)別錄》除寒熱，去水氣，溫中散結(jié)．查本仲景書(shū)用薤白者4方( 四逆散，栝蔞薤白白酒湯，栝蔞薤白半夏湯，栝蔞薤白桂枝湯) 其用意均在疏郁散結(jié)．通行陽(yáng)氣．而《神農(nóng)本草經(jīng)》所謂‘’金瘡瘡敗” 即屬陽(yáng)氣內(nèi)陷之證，用薤白功在通陽(yáng)內(nèi)托．本證泄利下重加薤白，意亦疏氣滯以通陽(yáng)．
從方后或然證的用藥可以理解為升清降濁，疏氣滯以通利，降逆止悸．與四逆散合配，諸病可除。
四逆散與大、小柴胡湯的關(guān)系
近代醫(yī)家將三方歸屬柴胡湯類(lèi)方，柴胡證的另一基本病機(jī)是樞機(jī)不利，氣機(jī)郁結(jié)，并認(rèn)為大柴胡湯是由小柴胡湯加減而來(lái)，而四逆散是由大柴胡湯加減而來(lái)．從大、小柴胡湯及四逆散的方證分析來(lái)探討四逆散的方義及三者的不同特點(diǎn)。
小柴胡湯證：《傷寒論》第148條：“ 傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。可與小柴胡湯” ．此條手足冷，仲景明言邪在半表半里所致，故治以小柴胡湯。說(shuō)明小柴胡湯亦有陽(yáng)郁之機(jī)，且只在氣分，并未涉及血分。
比較四逆散及小柴胡湯方，小柴胡湯去人參、大棗、生姜、半夏加枳實(shí)、 芍藥，即成四逆散組成，小柴胡湯中使用人參、大棗，提示患者平素體質(zhì)較弱或兼有氣虛，而四逆散中則無(wú)人參、大棗說(shuō)明患者尚無(wú)明顯氣虛，但其郁滯較小柴胡湯證為重；兩者均有膽胃失和的惡心嘔吐，脘腹不適．但小柴胡湯中用生姜、半夏降逆止嘔；而四逆散用芍藥、甘草緩急止痛，可見(jiàn)四逆散證腹痛顯著。小柴胡湯中有黃芩，患者并有口苦，咽干，目眩，等癥狀，說(shuō)明其熱象較四逆散明顯．
故小柴胡湯治陽(yáng)不虛陰虛內(nèi)熱( 熱盛名顯) 為適，而四逆散治陽(yáng)虛陰弱之證故只能托陽(yáng)、扶陰．
大柴胡湯證：《傷寒論》第103條大柴胡湯證出現(xiàn)“ 心下急” ，較之第266條小柴胡湯證主。脅下硬滿(mǎn)” 邪結(jié)已偏于里，故方用小柴胡湯去人參、甘草加枳實(shí)、芍藥，而成樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)、兼開(kāi)結(jié)氣的大柴胡湯．由于本證以邪結(jié)為重心，故方中去人參、甘草之補(bǔ)，又免中滿(mǎn)之弊．半里之邪氣結(jié)滯，故加善治氣血郁滯的枳實(shí)、
芍藥開(kāi)心下結(jié)氣．且本方一方兩法，邪結(jié)更重，加大黃蕩滌結(jié)氣實(shí)邪，大黃在此，其意不在攻下燥屎，而起瀉熱除痞，宣通氣機(jī)，以散結(jié)滯的作用．說(shuō)明大柴胡湯邪結(jié)偏里，氣血壅滯甚于小柴胡湯，且已涉及血分，顯然更易致手足厥冷．
原文第339條所述諸癥，可用大柴胡湯來(lái)治療，有入主張用四逆散來(lái)治療此條之厥陰熱厥。用大柴胡湯治療似乎更為貼切。因四逆散中無(wú)清熱止嘔的藥物，而本條證候厥陰內(nèi)熱較重，用大柴胡湯加減則諸癥可清。柯韻伯云：“ 此半表半里證，微者，小柴胡湯和之：深者，大柴胡湯下之” 。由此條則可說(shuō)明大柴胡湯亦能治“ 厥” ．
比較四逆散及大柴胡湯方：大柴胡湯去黃芩、大黃、半夏、生姜、大棗加甘草。為四逆散的組成，可見(jiàn)四逆散證內(nèi)熱較大柴胡湯為輕：且小柴胡湯證偏于氣分，而四逆散證及大柴胡湯證已涉及血分．
大、小柴胡湯與四逆散的聯(lián)系與區(qū)別昭然若揭，亦可得出四逆散方證之病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血郁滯，陽(yáng)氣郁阻。四逆散是一首調(diào)暢氣血、扶陰托陽(yáng)、疏暢郁陽(yáng)的基礎(chǔ)方。四逆散調(diào)和肝脾是后世發(fā)展根據(jù)病機(jī)的不同及病證的變化而對(duì)方子進(jìn)行加減的，是后世發(fā)展仲景學(xué)說(shuō)的結(jié)果。它很好地體現(xiàn)了仲景辨證論治的思想，給后世以深刻的啟迪。
肝失疏泄，氣機(jī)紊亂，陰陽(yáng)失調(diào)所引起的疾病，或肝胃不和引起的某些病證，只要具備舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)或重按有力。胸脅滿(mǎn)痛，心下痞滿(mǎn)等，以本方加減投之往往獲效。尤其在婦科病證。婦女的病患多責(zé)之于肝，直接和肝的條達(dá)有關(guān)．因此在治則上，以疏肝理氣，柔
肝養(yǎng)陰為主。
用藥：在四逆散的選擇用藥上還應(yīng)注意．肝郁未化熱者用白芍、炙甘草，以養(yǎng)
血斂肝，緩急止痛：郁而化熱者，改用赤芍、生甘草以清熱涼血，化瘀止痛：伴肝陽(yáng)上亢者，常以刺蒺藜代柴胡，或用醋柴胡以減其升陽(yáng)之力．用四逆散調(diào)暢氣血、舒肝理氣的同時(shí)將枳實(shí)易枳殼．以免傷正；枳實(shí)性重，主沉降下行削堅(jiān)，多用于新病體實(shí)之人，不宜久服。枳殼性和緩，主升，多用于久病體弱之人，可以常服．即使加疏肝理氣之品，亦多用辛平香淡如合歡花、月季花之類(lèi)，防止過(guò)燥傷陰．
加減配伍應(yīng)用方面：犧床根據(jù)患者個(gè)別情況予以四逆散加減用藥；脅脹痛者加香附、木香、延胡索、川芎：胸痛者加丹參、郁金、延胡索：胃脘脹痛、干嘔、呃逆者合小陷胸湯：胃脘痞滿(mǎn)疼痛者合半夏瀉心湯：肝郁脾虛胃脘脹痛者合香砂六君子湯：黃疽加茵陳、梔子、大黃、板藍(lán)根、郁金、山楂、麥芽：腹痛腹瀉者合痛瀉要方，婦女水腫、小便不利者加白術(shù)、香附、澤瀉、桂枝、益母草等．
臨床上對(duì)肝膽疾病諸如肝炎、肝硬變、膽囊炎、膽結(jié)石可用四逆散合茵陳蒿湯，或一貫煎、化肝煎，舒肝丸、大小承氣湯、血府逐瘀湯加減：胃腸疾病如胃，十二指腸潰瘍、腹痛、泄瀉可用四逆散合二陳湯、保和丸、補(bǔ)中益氣湯、痛瀉要方、失笑散、金鈴子散等加減：婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)前期乳房脹痛、乳腺增生等用四逆散合四物湯、桃紅四物湯、逍遙散、金鈴子散加減．
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