當(dāng)歸四逆湯中醫(yī)理論研究
1．當(dāng)歸四逆湯證的病因形成
當(dāng)歸四逆湯證的病因有很多種，但萬變不離其宗的根本是對(duì)陽(yáng)氣的耗損和郁閉。以下舉例了較為常見的病因：素體陽(yáng)虛，水寒木枯；感受寒邪，耗損肝陽(yáng)；情緒抑郁，氣耗及陽(yáng)；氣血受損，陽(yáng)隨耗脫；房勞傷精，水竭木衰；嗜食生冷，后天受損；起居不調(diào)，陰陽(yáng)失衡。這些病因，都影響到了肝陽(yáng)的升發(fā)疏泄功能，導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。
2 ．當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)論述
當(dāng)歸四逆湯源于漢代張仲景的《傷寒論》，本書的厥陰篇351條原文為：“ 手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。當(dāng)歸三兩、桂枝三兩( 去皮) 、芍藥三兩、細(xì)辛三兩、甘草二兩( 炙) 、通草二兩、大棗二十五枚( 攀，一法十二枚) ，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。"
當(dāng)歸四逆湯被后世醫(yī)家公認(rèn)為溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的代表方。目前教科書及多數(shù)的醫(yī)家發(fā)表的文章大多認(rèn)為其病機(jī)為血虛寒厥，但通過臨床實(shí)踐和查閱古代文獻(xiàn)，認(rèn)為血虛寒厥只是當(dāng)歸四逆湯證中病機(jī)的一部分，而不是最根本的病機(jī)，并沒有完整地揭示疾病的病理狀態(tài)。當(dāng)歸四逆湯證的最基本病機(jī)為肝陽(yáng)虧虛不升，導(dǎo)致了血虛、寒凝、血瘀的病理狀態(tài)，同時(shí)這些病理狀態(tài)又相互影響，從而加重了病情。下面就當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)以定位、定性的方法來進(jìn)行詳細(xì)分析。
1）病位于厥陰肝經(jīng)
首先，當(dāng)歸四逆湯證的病位在六經(jīng)中應(yīng)該定于厥陰病的范疇。原因除了《傷寒論》中條文位于厥陰篇外，還有就是當(dāng)歸四逆湯證中最具有特征性的癥狀：“ 手足厥寒” ?！秱摗分袑?duì)厥逆的病機(jī)是這樣解釋的：“ 凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接便為厥。厥者，手足逆冷是也” 。意思是因?yàn)殛庩?yáng)氣不相順接，陽(yáng)氣不能順利運(yùn)轉(zhuǎn)通達(dá)四末，故發(fā)為手足厥寒。陰陽(yáng)氣不相順接，這種現(xiàn)象正是厥陰病的特點(diǎn)。厥陰具有陰盡陽(yáng)生、極而復(fù)返的生理特性，故凡病邪有礙于陰陽(yáng)的相互轉(zhuǎn)換、相生的過程的，都屬于厥陰病的范疇。由于當(dāng)歸四逆湯證的癥狀中既有陽(yáng)虛的表現(xiàn)，也有陰血虧虛的表現(xiàn)，陰不足以納陽(yáng)，陽(yáng)不足以入陰，陰陽(yáng)氣不相順接，故發(fā)為厥逆。此病機(jī)特點(diǎn)符合厥陰病的特點(diǎn)，所以當(dāng)歸四逆湯的病位應(yīng)該定于厥陰病。如清代尤在涇在《傷寒貫珠集》中就將當(dāng)歸四逆湯之歸于“ 厥陰溫法十條’’中。
其次，在厥陰病中包括了手厥陰心包和足厥陰肝，當(dāng)歸四逆湯證應(yīng)該屬于足厥陰肝。這是由臟腑的特性決定的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“ 陽(yáng)受之則入腑，陰受之則入臟” ，這說明了不同臟腑對(duì)邪氣的易感性的區(qū)別。手厥陰心包經(jīng)雖然不屬于六腑，但是它同樣具有多火多熱的特點(diǎn)，容易感受火熱之邪；足厥陰肝作為陰臟之一，則容易受到陰寒之邪的入侵。劉渡舟認(rèn)為：“ 寒厥屬臟病為多?！?dāng)歸四逆湯作為治療寒厥的代表方之一，主治的證候中有陽(yáng)虛寒凝的癥狀，所以病機(jī)定位于足厥陰肝。
除了定位于厥陰肝臟外，歷來醫(yī)家對(duì)六經(jīng)三陽(yáng)三陰病證有經(jīng)腑之分。雖然經(jīng)絡(luò)與臟腑聯(lián)系密切，但是不同的定位也意味著疾病深淺、輕重的不同。通過查閱醫(yī)家對(duì)當(dāng)歸四逆湯病機(jī)的描述，認(rèn)為疾病主要影響的還是厥陰肝經(jīng)，同時(shí)臟腑也有輕度的病變。鄭重光指出：“ 手足厥冷，脈細(xì)欲絕，是厥陰傷寒之外證? ? 當(dāng)歸四逆是厥陰傷寒之表藥耳?！?其所述厥陰傷寒之外證，病在經(jīng)表，意為經(jīng)證。臟腑方面，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為，本證乃厥陰臟厥之輕證。就臨床實(shí)際而言，當(dāng)歸四逆湯證的疾病大多出現(xiàn)于肝經(jīng)的循行位置，如皮疹、疼痛、瘙癢、麻木常發(fā)生于肢體兩側(cè)。由此可知，本證病在經(jīng)絡(luò)，當(dāng)無疑義。然經(jīng)絡(luò)臟腑相互聯(lián)屬，經(jīng)絡(luò)之病，未有不影響其臟腑者，故厥陰肝臟亦有輕度病變。如當(dāng)歸四逆湯證患者可能會(huì)出現(xiàn)精神疲倦、乏力氣短、惡心嘔吐、頭暈耳鳴等癥狀，這些是肝臟陽(yáng)氣虧虛的表現(xiàn)。根據(jù)臟病和經(jīng)病來區(qū)分病邪的深淺和輕重，只是一個(gè)相對(duì)的說法，并無嚴(yán)格的定義。臟腑和經(jīng)絡(luò)，本來就是密不可分的。厥陰肝經(jīng)的病邪留滯時(shí)間長(zhǎng)了，必然會(huì)傳入臟腑，所以當(dāng)歸四逆湯證輕者為經(jīng)病，重者則為經(jīng)臟同病，在臨床上應(yīng)該隨證加減治之。
2）定性于寒凝經(jīng)脈
當(dāng)歸四逆湯證的病位定于經(jīng)脈，而侵犯經(jīng)脈的病邪為寒邪。從臨床上來看，本病大多起病的誘因都與感受寒邪有關(guān)，而疾病的主要癥狀也有疼痛、麻木、手足厥冷、脈細(xì)緊等寒邪入侵的表現(xiàn)，正如《素問舉痛論》所云：“ 寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則不通"。歷代醫(yī)家也對(duì)此多有論述，如柯韻伯《傷寒來蘇集》日：“ 此方用桂枝湯以解外，而以當(dāng)歸為君者，因厥陰主肝，為血室也?！?從柯氏“ 此方用桂枝湯以解外” 的表述中可以推斷出，他認(rèn)為此證是因寒邪由外侵襲而產(chǎn)生的。陳亮斯在《傷寒論辯證廣注中寒脈證》中日：“ 此則因風(fēng)寒中于血脈而逆，當(dāng)歸四逆所由立也，風(fēng)寒中于血脈，則已入營(yíng)氣之中。"吳坤安在《傷寒指掌》中說：“ 凡傷寒手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，此寒傷厥陰之經(jīng)，但當(dāng)溫散其表，不可遽溫其里，當(dāng)歸四逆湯主之?！?綜上所述，當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)定性之一，為經(jīng)脈受寒邪所犯，寒主收引凝滯，導(dǎo)致氣血流通不暢。
3）定性于營(yíng)血虧虛
從臨床上可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸四逆湯證的患者可能會(huì)有面色少華、唇舌淡白、月經(jīng)量少、脈細(xì)弱等陰血虧虛的表現(xiàn)。尤在涇《傷寒貫珠集》云：“ 手足厥寒? ? 脈細(xì)欲絕者，血虛不能溫于四末。并不能榮于脈中也。夫脈為血之府，而陽(yáng)為陰之先，故欲續(xù)其脈必益其血，欲益其血必溫其經(jīng)。” 文中可看出，他認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯證是因血虛失養(yǎng)所致。在《傷寒論》本方原文也可以看出，之所以表述為“ 脈細(xì)欲絕” 而非“ 脈微欲絕” ，是因?yàn)槲⒄?，?yáng)虛之象，細(xì)者，血虧之脈。由于陰血虧虛不能榮于脈，導(dǎo)致脈道空虛，表現(xiàn)為脈細(xì)弱。正如《靈樞邪客篇》所言：“ 營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑。” 當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)定性之一，為營(yíng)血虧虛，不能充盈血脈，輸布全身，潤(rùn)澤和溫陽(yáng)四肢、肌表、五臟六腑。
4）定性于血瘀
當(dāng)歸四逆湯證的患者，在臨床上常常伴有血瘀的癥狀，比如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月經(jīng)色暗有血塊、皮膚青紫斑等。血瘀的病機(jī)主要是由于寒凝和血虛所導(dǎo)致的。寒邪凝滯血脈，導(dǎo)致血液流通不暢，凝結(jié)形成瘀血。正如《素問調(diào)經(jīng)論》日：“ 血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！?血得熱則行，得寒則凝，故寒凝是血瘀病機(jī)形成的重要原因。此外，血虛也會(huì)導(dǎo)致瘀血的形成，因?yàn)檠撁}道不能充盈，流動(dòng)無力，容易停滯形成血瘀。反之新血產(chǎn)生充足，則經(jīng)脈充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛除。
4）定位于陽(yáng)虛
多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)當(dāng)歸四逆湯病機(jī)的描述，多注重血虛寒厥，而忽視了陽(yáng)虛的存在。筆者認(rèn)為，陽(yáng)虛在當(dāng)歸四逆湯的病機(jī)。部分古代醫(yī)家對(duì)此也有所論述，成無己解釋其病機(jī)為“ 陽(yáng)氣外虛，陰血內(nèi)弱” 。錢磺認(rèn)為，“ 本證手足厥寒，為邪入陰經(jīng)、正氣因損、真陽(yáng)虛衰之象。氣血相依，陽(yáng)氣既衰，則陰血自不能充實(shí)，脈為血府，是以微細(xì)欲絕。而《傷寒方論》則日：“ 手足厥寒，脈細(xì)欲絕，是經(jīng)絡(luò)無所不寒，氣血俱虛之至。脈之虛細(xì)，本是陽(yáng)氣衰微，而陰血更為不足"。雖然錢氏和《傷寒方論》論述陽(yáng)虛和血虛的側(cè)重點(diǎn)各有不同，但是都注意到了當(dāng)歸四逆湯證中陽(yáng)虛血弱同時(shí)存在的病機(jī)。
3 ．肝陽(yáng)虛在病機(jī)中的重要性
綜上文所述，當(dāng)歸四逆湯病機(jī)主要定位于厥陰肝經(jīng)，所以陽(yáng)虛的病機(jī)也主要表現(xiàn)在肝陽(yáng)虛，也就是肝的功能方面降低。許多醫(yī)家片面地認(rèn)為：“ 肝常有余” 、“ 肝無補(bǔ)法” ，認(rèn)為肝為多氣多火之臟，不可能出現(xiàn)肝陽(yáng)虛或肝氣虛的情況。然而五臟皆有陰陽(yáng)，肝臟也不例外，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出：“ 肝氣虛儉則恐，實(shí)則怒"，說明古人已經(jīng)意識(shí)到肝也是會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)氣不足的情況。肝體陰而用陽(yáng)，所謂“ 用” ，就是指肝以陽(yáng)氣為功能。肝陽(yáng)虛、肝氣虛性質(zhì)相同而程度有別，兩者都是代表了肝的功能的低下，氣虛為肝臟精氣不足為特征，陽(yáng)虛為肝臟陽(yáng)虛寒凝為特征，氣虛是陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛是氣虛之極。既然當(dāng)歸四逆湯的病機(jī)中肝陽(yáng)虛為重要的病理因素之一，也就是說當(dāng)歸四逆湯證患者的肝臟的功能為低下的病理狀態(tài)，那肝的功能究竟在當(dāng)歸四逆湯的病機(jī)中扮演了什么樣的角色呢?下面就肝陽(yáng)與當(dāng)歸四逆湯的其他病理因素的聯(lián)系分別進(jìn)行論述。
1）肝陽(yáng)主生發(fā)新血
肝是血液去故生新、新陳代謝的重要場(chǎng)所。早在《素問· 六節(jié)臟象論》就有所論述：“ 肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)??！?張介賓對(duì)此注解云：“ 肝屬木? ? 為發(fā)生之始，故以生血?dú)??！?《本草經(jīng)解· 草部上》記載：“ 肝者，敢也，以生血?dú)庵K也” ：又如《張氏醫(yī)通· 諸血門》云：“ 氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，歸精于肝而化清血” 。肝陽(yáng)是肝的功能強(qiáng)弱的體現(xiàn)，故肝陽(yáng)充足，生發(fā)有力，則新血生成源源不絕；如肝陽(yáng)虧虛，新血生成停滯，則導(dǎo)致血虛。
2）肝陽(yáng)主祛除瘀血肝，與春氣相通。
《素問· 四氣調(diào)神大論》說：“ 春三月，此謂發(fā)陳?！?“ 發(fā)陳” 就是指新事物的產(chǎn)生與舊事物的破滅。故肝陽(yáng)的作用，除了生發(fā)新血，也有祛除瘀血的功能。方藥中在《辨證論治七講》中說：“ 人體的氣血能夠得到暢通，廢物不致瘀阻而能得到正常排泄，這就是因?yàn)槿梭w中有疏泄作用的原因，這個(gè)作用中醫(yī)學(xué)劃屬于肝?！?瘀血就是阻滯氣血運(yùn)行的主要廢物，故肝陽(yáng)的疏泄功能推動(dòng)了瘀血的祛除。反之，如果肝陽(yáng)虧虛，則瘀血不能及時(shí)清除。
3）肝陽(yáng)可防御寒邪
肝主衛(wèi)外，是其最主要的功能之一。從其得名的歷史就可說明，敦煌醫(yī)書殘卷《明堂五臟論》一卷有“ 肝者，干也” 一語(yǔ)，《說文解字》亦有“ 肝謂之干之說” ，考《爾雅釋言》云：“ 干，扦也，即相衛(wèi)也” 。故從古人命名臟腑時(shí)，就已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了肝的衛(wèi)外功能。《素問· 靈蘭秘典論》日：“ 肝者，將軍之官，謀慮出焉” ，其把肝比喻成國(guó)家之將軍，而將軍的職責(zé)為保衛(wèi)祖國(guó)。張介賓注《黃帝內(nèi)經(jīng)》日：“ 肝者，將軍之官，其氣剛強(qiáng)，故能捍御而使之侯外” 。故肝陽(yáng)充足，則衛(wèi)外堅(jiān)固，寒邪無以侵襲。
4）肝陽(yáng)主溫通經(jīng)脈
元?dú)猱a(chǎn)生于腎，通過肝陽(yáng)的疏泄作用而生發(fā)運(yùn)送到各個(gè)臟腑組織、經(jīng)絡(luò)、肢體、肌表。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“ 人之元?dú)?，根基于腎，而萌芽于肝?！笨梢?，陽(yáng)氣也是通過肝陽(yáng)的疏泄而溫通經(jīng)脈。誠(chéng)如周學(xué)海所說：“ 凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！?《四圣心源· 婦人解》云：“ 木性喜達(dá)，木氣條達(dá)，故經(jīng)脈流行，不至結(jié)澀。"唐容川日：“ 肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！矢侮?yáng)充足，則經(jīng)脈暢通，寒邪無法凝滯。
4? ．其他病性之間的關(guān)系
1）血瘀與血虛的關(guān)系
瘀血和血液的生成之間具有密切的關(guān)系，血瘀能加重血虛，血虛也能加重血瘀。唐容川在《血證論》中提出：“ 舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也’’“ 抑思瘀血不行，則新血斷無生理” “ 蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去矣"。一方面，瘀血能阻礙新血的化生。當(dāng)瘀血祛除，則經(jīng)脈通暢，血液才能順利流動(dòng)，臟腑得到滋潤(rùn)，生化氣血能力增強(qiáng)；新血產(chǎn)生之后，經(jīng)脈氣血充盈，氣血快速的流動(dòng)也有助于瘀血的祛除。
2）寒凝與血虛的關(guān)系
寒凝導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，部分臟器、經(jīng)絡(luò)和四肢肌表供血不足，導(dǎo)致血虛；反之，由于血載陽(yáng)氣，在血虛情況下，陽(yáng)氣無法通過血液的輸布而傳送到外周各器官，從而達(dá)到溫煦的作用，故容易產(chǎn)生寒凝。
3）寒凝與血瘀的關(guān)系
寒凝使血液流動(dòng)緩慢，凝滯在脈中，故產(chǎn)生血瘀；血瘀又反過來影響血液的順暢流動(dòng)，使陽(yáng)氣不能隨血液到達(dá)遠(yuǎn)端的器官或經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致了寒凝。
4）寒凝、血虛、血瘀與肝陽(yáng)虛的關(guān)系
寒為陰血，耗損陽(yáng)氣，故寒凝加重肝陽(yáng)虛；血載陽(yáng)氣，血虛則導(dǎo)致肝陽(yáng)疏泄升發(fā)陽(yáng)氣的功能下降；血瘀阻滯脈絡(luò)，影響陽(yáng)氣的運(yùn)行輸布，導(dǎo)致肝陽(yáng)不升。寒凝、血虛、血瘀這三個(gè)病理因素，或是導(dǎo)致肝陽(yáng)耗損，或是影響了肝陽(yáng)的升發(fā)疏泄，從而加重了肝陽(yáng)虛的病情。
5? ．肝陽(yáng)的其他作用
除了肝陽(yáng)對(duì)寒凝、血虛、血瘀的作用外，它對(duì)人體還有其他重要的作用。部分醫(yī)家的觀點(diǎn)認(rèn)為肝為多氣多火之臟，容易出現(xiàn)肝陽(yáng)過剩，故只存在有肝陰虛而不存在肝陽(yáng)虛。萬事萬物都是分陰陽(yáng)的，有肝陰虛必然有肝陽(yáng)虛的存在。既然當(dāng)歸四逆湯的基本病機(jī)為肝陽(yáng)虛，那肝陽(yáng)到底有什么作用呢？肝司人身陽(yáng)氣的生發(fā)與升騰，只有肝陽(yáng)氣升發(fā)，則諸臟之氣生；肝膽陽(yáng)氣不升，則影響諸臟而病。故任應(yīng)秋在《讀書隨筆》中寫到：“ 陽(yáng)氣生發(fā)于肝” ，而“ 臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之?！?所以肝為諸臟升發(fā)疏泄的動(dòng)力之源。
1）助腎陽(yáng)升發(fā)???? 腎陽(yáng)為人身諸臟陽(yáng)氣之根源，然腎為水臟，應(yīng)于冬，其氣寒沉，以閉藏為職。而肝為木臟，應(yīng)于春，其氣溫升，以疏泄為責(zé)，故腎中元陽(yáng)，必須借助肝陽(yáng)的升發(fā)條達(dá)，才能敷布于全身，溫煦他臟。正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言：“ 人之元?dú)飧谀I，萌芽于肝?！?br>
2）助脾運(yùn)化??????? 肝稟少陽(yáng)初春之氣，內(nèi)寄相火，為厥陰風(fēng)木之臟，其陽(yáng)主動(dòng)；脾為陰中至陰，太陰濕土之臟，非陽(yáng)不能動(dòng)。周學(xué)海在《讀書隨筆》里有詳細(xì)論述：“ 脾主中央濕土，其體淖澤??其性鎮(zhèn)靜??靜則易郁，必借木氣以疏之，??故脾之用于動(dòng)，是木氣也?！?《醫(yī)貫》里面也記載：“ 脾能化食，全借少陽(yáng)相火之無形” 。唐容川謂：“ 木之性于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。"所以，脾運(yùn)化水谷、輸布精微的動(dòng)力來源于肝陽(yáng)的生發(fā)疏泄。
3）助心溫煦?????? 肝為藏血之臟，內(nèi)寄相火，心主血而司君火，肝之于心，有肝木生心火的母子相生關(guān)系，故肝陽(yáng)為心陽(yáng)之守，心陽(yáng)為肝陽(yáng)之使，心陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)，需賴肝陽(yáng)的升發(fā)溫煦。故心雖主一身之血脈，然血之運(yùn)行，必借助肝陽(yáng)的敷布。正如薛己在《明醫(yī)雜著》強(qiáng)調(diào)的：“ 肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。"
4）助肺、膽肅降?????? 肝主生發(fā)，肺、膽主肅降。陽(yáng)氣既在肝陽(yáng)的升發(fā)作用下升騰，又應(yīng)該在肺氣、膽經(jīng)的肅降作用下潛降。陽(yáng)氣升極而降，降極而升，所以陽(yáng)氣順利地升發(fā)是充分潛降的前提。陽(yáng)氣的潛降對(duì)人體有著重要的作用，因?yàn)榉谓?jīng)降則生腎水，膽經(jīng)降則生腎火，而腎水腎火是人體陰氣陽(yáng)氣產(chǎn)生的根本。只有水中火足了，肝木的陽(yáng)氣才能足夠、才能升發(fā)有力。就在這氣機(jī)陰陽(yáng)的升降過程中，形成了維持人體氣機(jī)正常運(yùn)行的圓運(yùn)動(dòng)。
5）振奮陰器，助月事下行??? 《靈樞· 經(jīng)脈篇》說：“ 肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器。” 《素間· 厥論篇》又日：“ 前陰者，宗筋之所聚” ，故陰器又有宗筋之稱。只有肝陽(yáng)條達(dá)，才能調(diào)節(jié)血量以充陽(yáng)道，振奮宗筋。若陽(yáng)氣不振，則如《靈樞· 經(jīng)脈篇》所言：“ 其病陰器不用，傷于內(nèi)則不起” 。又腎藏精而不泄，只有肝陽(yáng)的疏泄，才能調(diào)節(jié)腎精的排泄，以完成生殖機(jī)能。《女科證治》日：“ 女子屬陰以血為本，故有女子以肝為先天之稱。肝又為藏血之臟，若藏血充盈，則血海能滿而下溢” 。肝主藏血，月經(jīng)的按時(shí)順暢排出，全靠肝陽(yáng)的疏泄作用。如肝陽(yáng)不足，則容易導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不暢甚至停經(jīng)。
6）振奮精神、調(diào)暢情志???? 《素問· 六節(jié)臟象論》日“ 肝者，罷極之本” ?！?罷” 音義同“ ?！?，“ 極” 謂“ 勞” ，“ 罷極之本"即“ 疲乏勞困之本” 。王冰《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》日：“ 夫人之運(yùn)動(dòng)者，皆筋力之所為也。肝主筋? ? 故日肝者罷極之本。"所以肝陽(yáng)的盛衰、升發(fā)的順暢與否直接影響了精神的疲勞程度。同時(shí)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)?！锻趺嫌⑨t(yī)案》里面記載：“ 肝主一身之里??七情之病，必由肝起?！?肝陽(yáng)促進(jìn)了情緒的調(diào)暢，肝陽(yáng)虛容易導(dǎo)致抑郁、焦慮、自閉等心理疾病。
減藥物規(guī)律
厥陰肝經(jīng)寒凝較甚時(shí)，可去芍藥、大棗或當(dāng)歸，以突出溫肝散寒通絡(luò)的功效；病癥無明顯經(jīng)脈不通的表現(xiàn)時(shí)，可去通草；陰血津液虧虛、血瘀較甚、水飲上沖、脾胃氣虛、陽(yáng)氣虛甚、胎動(dòng)不安時(shí)，可去細(xì)辛、通草；患者內(nèi)有郁熱、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、水飲內(nèi)停時(shí)，可去桂枝、細(xì)辛。
增加藥物規(guī)律
如厥陰肝寒較為嚴(yán)重，可在原方基礎(chǔ)上加吳茱萸、生姜、艾葉；如陰血虧虛較嚴(yán)重，可加阿膠、麥冬、生地；如陽(yáng)氣虧虛較重，加黃芪、附子、生姜、羊肉；瘀血較甚，加川芎。在治療兼證方面，如合并脾胃陽(yáng)虛，可加附子、白術(shù)、干姜、人參；合并肺寒，可加杏仁、半夏、五味子；合并氣虛，加黃芪、人參；合并相火心火妄行，加丹皮、滑石、大黃；合并風(fēng)寒束表，可加麻黃、蔥白；合并風(fēng)邪在表，加防風(fēng)；合并水飲，加茯苓、生姜；合并牙痛牙出血，可加礬石；合并胎動(dòng)不安，加阿膠、蓮房；合并腰背痛，加獨(dú)活、生姜；合并小便不通，加梔子仁、赤茯苓。
合用藥物
合用藥物大致可分為六類：“ 黃芪、附子” 、“ 吳茱萸、生姜、川芎"、“ 牛膝、雞血藤"、“ 桃仁、紅花、丹參"、“ 防風(fēng)、黨參、白術(shù)、地龍、干姜” 、“ 乳香和沒藥、茯苓、烏藥、香附和所有其他的合用藥物"這六類。
這六類合用藥物，都有各自獨(dú)特的功效：①黃芪、附子。黃芪善補(bǔ)氣升陽(yáng)，附子功在溫陽(yáng)散寒，兩者都可增強(qiáng)當(dāng)歸四逆湯溫升肝陽(yáng)的療效；②吳茱萸、生姜、川芎。吳茱萸、生姜兩者相配，可散厥陰肝寒，而川芎為血中氣藥，可散血中寒凝，這三味藥都有溫陽(yáng)散寒的作用；③牛膝、雞血藤。牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，雞血藤活血通絡(luò)，兩者配合可治療當(dāng)歸四逆湯證常見的經(jīng)絡(luò)不通所致的腰腿疼痛、麻木、無力；④桃仁、紅花、丹參。桃仁、紅花、丹參都有活血祛瘀的作用，其中丹參還有補(bǔ)血的作用，三者合用則可活血補(bǔ)血；⑤防風(fēng)、黨參、白術(shù)、地龍、干姜。防風(fēng)祛風(fēng)，地龍通絡(luò)，黨參、白術(shù)、干姜健脾祛濕，合用起到健脾祛濕、祛風(fēng)通絡(luò)的作用；⑥乳香和沒藥、茯苓、烏藥、香附和所有其他的合用藥物。乳香沒藥為藥對(duì)，主活血，茯苓健脾滲濕，烏藥、香附有疏肝行氣的作用，陽(yáng)氣不升則郁、肝克脾則土虛生濕，脾虛肝郁是當(dāng)歸四逆湯證中經(jīng)常伴隨的病機(jī)，故烏藥、香附、茯苓可配合使用。綜上所述，合用藥物的主要作用一是增強(qiáng)當(dāng)歸四逆湯的功效，二者是解決其容易伴隨的病機(jī)。
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