《金匱要略》溫陽(yáng)化飲方治療肺癌胸脅痛之水飲泛溢型。
1、停飲亦可引發(fā)肺癌胸脅痛。
由于水飲停滯，而成胸脅疼痛的，古代醫(yī)家早有論述，《金匱要略· 痰飲咳嗽病》篇即有如此記載：“ 留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。” 程云來(lái)在《金匱要略直解》中亦說(shuō)道：“ 缺盆者，五臟六腑之道。故飲留于脅下，而痛上引缺盆，引缺盆則咳嗽，咳嗽則痛引脅下而轉(zhuǎn)甚，此屬懸飲?！比绱嗣枋雠c肺癌胸脅痛的表現(xiàn)非常相像。
痰飲之形成，與肺、脾、腎三臟氣化功能失調(diào)均有關(guān)，而脾胃則為其病變之中心。人體水液的正常運(yùn)行，正如《素問(wèn)· 經(jīng)脈別論》所日：“ 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行?！?可見(jiàn)津液來(lái)源于飲食水谷，通過(guò)胃的“ 游溢” ，脾的“ 散精” 而成。其津液運(yùn)行輸布，又依賴于脾的轉(zhuǎn)輸上行，肺的宣降以通調(diào)水道和腎的蒸化開(kāi)合，分清泌濁作用，其中，脾胃為后天之本，位居中焦，通上連下，不僅是人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，而且又是水液代謝的中流砥柱，胃為水谷之海，脾主運(yùn)化而為胃行其津液。脾健胃和，運(yùn)化下常，津液和調(diào)，化生水谷精微以“ 灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生” 。如果脾胃虛弱，運(yùn)化失職，制水無(wú)權(quán)，脾不能為胃行其津液，致“ 水谷津液不行，即停聚而為痰飲” ( 《醫(yī)門法律》?！端貑?wèn)· 至真要大論》亦云：“ 諸濕腫滿皆屬于脾” 。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說(shuō)：“ 脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰?！?說(shuō)明痰飲乃水濕積聚而成，造成水濕積聚之由，又因于脾胃之虛，故云“ 脾為生痰之源” ?！度数S直指》辦云：“ 痰飲由脾胃不調(diào)，水之與飲，同出而異名也。人惟脾土有虧，故半同所飲水漿，不能傳化，? ? 往往因此而致病矣” ；《古今醫(yī)統(tǒng)大全》也認(rèn)為痰飲之病總屬于脾，日：“ 諸書論痰飲，有因氣脈閉寒，津液不通，水飲停留，結(jié)成痰者；有胃氣虛弱，不能運(yùn)化水谷成痰者；有因酒后飲水停滯于脾成痰者：有風(fēng)寒濕邪入脾，相搏成痰者。此證之所感不同，難以類舉。今脾胃為倉(cāng)廩以納谷，因脾弱而不能運(yùn)化，致氣血失于滋養(yǎng)，故不周流，? ? 皆痰之變而病，其源出于脾濕不流，水谷津液停滯之所致也”等等，皆說(shuō)明了脾胃虛弱是形成痰飲的關(guān)鍵所在。
脾胃的運(yùn)化功能主要依靠脾氣、脾陽(yáng)的作用。蓋脾喜燥惡濕，主運(yùn)化、升清，“ 為胃行其津液” 。其功能的正常施展，全賴脾陽(yáng)溫煦，才能保持溫燥之性，健運(yùn)不息?！夺t(yī)原》日：“ 水谷入胃，全賴脾陽(yáng)之運(yùn)化，故脾有一分之陽(yáng)，能消一分水谷，脾有十分之陽(yáng)，能消十分水谷” 。脾陽(yáng)不足多由脾氣不足發(fā)展而來(lái)，脾陽(yáng)不足，不僅失去溫煦之能，而且陽(yáng)虛不能制陰，可以導(dǎo)致陰寒和水濕內(nèi)盛。因此痰飲之生成，主要責(zé)之于脾陽(yáng)虛弱。脾陽(yáng)不足，津液停聚，飲邪內(nèi)生，飲為陰邪，又能進(jìn)一步損傷脾陽(yáng)，使其更加虛弱。唐容川在《血證論》中說(shuō)：“ 陽(yáng)氣不足，則水泛為痰也” ；黃坤載日：“ ? ? 蓋土不得火，濕氣滋生，此痰飲化生之源也” ；葉天士《臨證指南醫(yī)案》說(shuō)：“ 濕為重濁有質(zhì)之邪，? ? 從內(nèi)而生者，皆由脾陽(yáng)之不運(yùn)” 。又日：“ 總之痰飲之作，必由元?dú)馓澐Γ瓣幨㈥?yáng)衰而起，以致津液凝滯，不能輸布，留于胸中，水之清者悉變?yōu)闈幔? ? 若果真元?dú)獬渥?，胃?qiáng)脾健，則飲食不失其度，運(yùn)行不停其機(jī)，何痰飲之有，故仲景云：病痰飲者當(dāng)以溫藥和之” 。近人秦伯未在《中醫(yī)臨證備要》中也指出：“ 痰飲咳嗽的形成，主要由于本身陽(yáng)虛” ；《六因條辨》更為明確指出：“ 凡有痰飲，陽(yáng)氣必虛” ?？梢?jiàn)痰飲多為脾陽(yáng)虛弱引起。
在水飲的形成過(guò)程中，肺腎二臟存在著密切的聯(lián)系。腎為先天之本，脾為后天之本，腎臟雖能受五臟六腑之精而藏之，但須賴脾胃化生水谷精微的不斷補(bǔ)充，在水液代謝方面，腎主水化水，牌運(yùn)水制水，只有俾脾胃充分發(fā)揮其樞紐作用，輸化運(yùn)轉(zhuǎn)水液，腎臟才能氣化津液，分清泌濁，以維持其全身水液代謝的平衡。如脾陽(yáng)一虛，一則下不能助腎以制水，二則胂陽(yáng)虛累及于腎，導(dǎo)致腎陽(yáng)虧虛，而使其主水功能障礙，正如《臨證指南醫(yī)案》所日：“ 有腎虛水泛為痰者，此亦由土衰不能制水，則腎中陰濁上逆耳，非腎中真有痰水上泛也” 。
2、臨證以苓桂術(shù)甘湯為主治之方。
此型肺癌胸脅痛患者往往出現(xiàn)咳喘較重，吐痰腥臭，或吐痰涎，胸脅脹滿疼痛，不能平臥，有時(shí)可見(jiàn)面浮身腫，小便不利，或鼻流清涕，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或沉遲或緩。治療時(shí)應(yīng)以溫陽(yáng)化飲為要，使伏飲得去，通則不痛。同時(shí)對(duì)飲邪這一肺癌重要的致病因素進(jìn)行針對(duì)性的治療，在控制胸脅痛的同時(shí)，治療肺癌本病。對(duì)于痰飲病的治療，《金匱要略》中明確指出：“ 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。” 此“ 溫藥和之” 是治療痰飲病的基本治則。“ 溫藥” ，就是溫性的藥物。一般而言，溫藥在功能上還須滿足兩個(gè)條件：即對(duì)正而言，能振奮陽(yáng)氣；對(duì)邪而言，能開(kāi)發(fā)腠理，通利水道。“ 和” ，用如動(dòng)詞，指調(diào)整、使和順。以溫藥治病之本，配合其它不同屬性的藥物，視標(biāo)本輕重緩急的不同，組成多種方劑，使溫而不過(guò)燥。正如《金匱要略方論本義》所曰：“ 溫藥者，補(bǔ)胃陽(yáng)，燥脾土，兼擅其長(zhǎng)之劑也，言和之則不專事溫補(bǔ)，即有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之和之而不可謂之補(bǔ)之益之也。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰也實(shí)物，必少有開(kāi)導(dǎo)，總不出溫藥和之四個(gè)字，其法盡矣。若言攻下者固非，專占溫補(bǔ)者，亦不達(dá)和之二字之理也” 。
溫藥為主，還是針對(duì)痰飲病的特點(diǎn)而設(shè)。中醫(yī)認(rèn)為痰飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行，使用溫藥可使飲邪消散?！督饏T要略心典》云：“ 蓋痰飲為結(jié)邪，溫則易散，內(nèi)屬脾胃，溫則能運(yùn)耳??” ?！督饏T要略編注》也日：“ 痰飲屬陰，當(dāng)用溫藥也，脾失健運(yùn)，水濕釀成痰飲，其性屬濕為陰邪，??故當(dāng)溫藥和之，即助陽(yáng)而勝脾濕，俾陽(yáng)運(yùn)化，濕自除也” ?！督饏T玉函經(jīng)二注》日：“ 痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行。況水從乎氣，溫藥能發(fā)越陽(yáng)氣，開(kāi)腠理，通水道也” 。
由于痰飲形成的主要原因是脾陽(yáng)虛弱，溫藥主要是指能溫運(yùn)脾陽(yáng)的藥物，因脾以溫為健，脾溫則能運(yùn)化水谷、輸布津液，自無(wú)水濕停留。前文已述，脾陽(yáng)虛弱是痰飲滋生之源，治療時(shí)當(dāng)以溫藥溫運(yùn)脾陽(yáng)，化其飲邪。苓桂術(shù)甘湯是“ 溫藥” 的代表方劑。而臨癥之時(shí)，可與木防己湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯、葶藶大棗瀉肺湯甚十棗湯或腎氣丸復(fù)方合用。
《金匱要略· 痰飲咳嗽病》篇有文：“ 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！?方中茯苓四兩，桂枝三兩，白術(shù)三兩，甘草二兩。本方其功有二：一可溫陽(yáng)益氣，培土生會(huì)，杜飲生成；二可溫陽(yáng)化飲，通利小便，逐飲外出。
《金匱要略心典》日：“ 苓桂術(shù)甘湯，溫中燥濕，治痰飲之良劑，是即所謂溫藥也” ?？隙塑吖鹦g(shù)甘湯即是溫藥，是治療痰飲病的主方。苓桂術(shù)甘湯加味之所以能杜絕飲邪再生，是其具有溫陽(yáng)益氣、培土生金之功。苓桂術(shù)甘湯方由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成，方中自術(shù)益氣健脾，補(bǔ)益中土以修其堤岸，崇土制水，則水無(wú)泛濫之虞。《本草通玄》謂：“ 白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者。土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也” ；張錫純謂其“ 具土德之氣，為后天資生之要藥，故對(duì)于金、木、水、火四臟，皆能有所補(bǔ)益也” 。有人通過(guò)藥理研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)能明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，可以提高血漿膠體滲透壓，減少液體外滲” ” ；桂枝有補(bǔ)心火以暖脾土之用，以補(bǔ)助其被殘之膊陽(yáng)；甘草補(bǔ)益中氣，回守其中，合桂枝并能辛甘化陽(yáng)，合白術(shù)則能培脾土之虛；方中茯苓雖以利水為主，但也能健脾益氣。脾陽(yáng)得復(fù)，則脾運(yùn)『E常，自無(wú)滓液停聚，更無(wú)痰飲生成，此即培土制水之道也。
陸淵雷在《金匱要略今釋》中日：“ ? ? 但痰飲既積，則逐水自不可已” ，意在指出既積之飲，非攻不除。然此“ 逐水” 二字，并不是專指攻逐水飲，主要是指驅(qū)逐水飲，使體內(nèi)水飲排出體外?！督饏T要略》日：“ 夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之??” ，示人治飲以利小 便，并指出苓桂術(shù)甘湯可以利小便，可見(jiàn)利小便是清除體內(nèi)水飲的重要方法之一。苓桂術(shù)甘湯可溫陽(yáng)利水，使飲邪從小便而出，這與其本身藥物組成有關(guān)。其中，茯苓之味甘淡，能滲能利，其性平和，利水不傷正，為利水滲濕而消水飲之要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“ 利小便” ；《藥品化義》謂“ 茯苓最為利水除濕要藥” ，《用藥心法》曰：“ 茯苓，淡能利竅，甘以助陽(yáng)，除濕之圣藥也? ? ” ?？梢?jiàn)茯苓可以通過(guò)利水滲濕使飲邪從小便而出。藥理研究也證實(shí)茯苓有利尿作用” ；桂枝，明· 繆希雍在《本草經(jīng)疏》中總結(jié)其有六大功效，即“ 和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中” 。桂枝與不同藥物配伍就有不同的作用，本方桂枝與茯苓相配，則能通陽(yáng)利水?，F(xiàn)代藥理研究也表明：桂枝有利尿作用。如以含五苓散0.25g／Kg給麻醉犬靜脈注射，可使犬尿量明顯增加，單用桂枝靜脈注射（0.029g／Kg）利尿作用比其他四藥單用顯著，可見(jiàn)桂枝是五苓散中主要利尿成分之一。白術(shù)，一方面苦溫燥濕以化水飲，另一方面也有利水作用?！度杖A子本草》謂其日：“ 治一切風(fēng)疾??消痰，治水氣，利小便” ；《湯液本草》也日：“ 白術(shù)，治皮川風(fēng)，止汗消痞，補(bǔ)胃和中，通水道” ?，F(xiàn)代藥理也表明白術(shù)有明顯而持久的利尿作用。由此可見(jiàn)，苓桂術(shù)甘湯又可以通過(guò)利小便而消除體內(nèi)水飲。
痰飲是津液代謝的產(chǎn)物，一般而言，痰飲屬陰邪，易傷陽(yáng)氣。故臨床本病表現(xiàn)為陽(yáng)虛者多，但在治療時(shí)也不能因此就忽視陰津虧乏的一面，在臨床實(shí)際中也常見(jiàn)兩者并存。其中原因有四：1、由于痰飲是津液不歸正化的病理產(chǎn)物，痰飲形成以后，從表面上看，好象體內(nèi)水濕過(guò)盛，殊不知體內(nèi)的津液不能由脾分別輸于心、肝、肺、腎等臟器，并通過(guò)這些臟器以滋養(yǎng)全身，就會(huì)使體內(nèi)實(shí)際上缺乏正常津液的濡潤(rùn)，所謂“ 津液生痰而不生血也” ( 《錦囊秘錄》) 2、由于陰陽(yáng)互根，陽(yáng)虛常及陰虛，長(zhǎng)期的陽(yáng)虛，由于氣不化精而化水，氣不攝精，終可導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。仲景治療腎虛水腫的金匱腎氣丸，不但用桂附溫補(bǔ)腎陽(yáng)，而且重用干地黃、山藥、山萸肉以填補(bǔ)真陰，從用藥上也反證了這一點(diǎn)。3、通利小便是治療痰飲的一大法門，但是利水化濕之品，每多有傷津耗陰之弊，因此醫(yī)源性陰虛也不能忽視。歷代治水飲多守“ 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 、“ 留者攻之” 之法，用藥多為溫燥、或淡滲利濕、或攻逐滌蕩之品，頻用久用，均有不同程度的傷陰之弊?！堆C論》日：“ 陰虛不能化水，則小便不利” ，又日：“ 水陰不滋，水邪亦不能去” ，指出陰虛和痰飲并存時(shí)不能純用利水劑，必須兼顧養(yǎng)陰生津。其治法，仲景常在助陽(yáng)的基礎(chǔ)上，酌加和陰養(yǎng)血之藥，一則使“ 精化為氣” ，有助于痰飲水氣的潛消、外出，二則可免除溫燥傷陰之弊，例如“ 豬苓湯用阿膠者，即從利水中育陰，是滋養(yǎng)無(wú)形而行有形” ( 《絳雪園古方選注》) ，便是使用的典范。此外肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，《本經(jīng)疏證》曰：“ 肺為嬌臟，既惡痰涎之裹，尤畏火炎之鑠” ，加用養(yǎng)陰藥則可避免溫陽(yáng)利水之品傷及肺臟。
對(duì)于此型患者，臨證之時(shí)，常由于惡性腫瘤的病因病機(jī)極為復(fù)雜，往往出現(xiàn)多種致病因素糾結(jié)纏綿，久病不治，治療亦千頭萬(wàn)緒。因此，臨證之時(shí)，不應(yīng)拘泥，尚應(yīng)根據(jù)病情、體質(zhì)不同譴方用藥，配合行氣消飲、開(kāi)導(dǎo)逐飲、清解郁熱等法。更為重要的是，還需結(jié)合辨證，出現(xiàn)其他證型兼而有之時(shí)，辦應(yīng)配合用藥。
