寫在前面：新書《越辨越明少陽?。河嗲锲街v〈傷寒論〉之少陽病篇》已經(jīng)在全網(wǎng)發(fā)售，歡迎廣大醫(yī)生朋友，中醫(yī)學(xué)生，中醫(yī)愛好者們研究學(xué)習(xí)，大家一起共同學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步！ 回顧： 1.前面兩節(jié)小柴胡湯證（三）（四）詳細(xì)講解了小柴胡湯七大或然證的條文理解和病機(jī)治法，抓住小柴胡湯以少陽郁火兼胃虛停飲為基本病機(jī)，隨兼夾證變化而加減，明白通達(dá)小柴胡湯或然證的加減病機(jī)是用活經(jīng)方的關(guān)鍵之處！ ▼ 本節(jié)提要： 1.揭曉上期醫(yī)案 2.根據(jù)原文97條解析少陽病易患體質(zhì)，從源頭上治療和預(yù)防少陽病。 3.少陽病治療的善后之法。 ▼ ▼ ▼ 上期醫(yī)案揭曉：（咳嗽扁桃體炎案） 李某，男，6歲。感冒3天，晨起咳嗽頻繁，惡心，咽癢，咽中有痰難出，多白粘鼻涕，鼻塞，平時(shí)不易汗出，大便偏干，小便黃，眠可。雙脈浮弦小，舌邊尖偏紅，中間黃膩苔偏厚，咽喉壁紅濾泡，扁桃體大，頜下淋巴結(jié)大，兩脅叩之不適。 病機(jī)分析： 1.外感起病，雙脈浮弦小，晨起咳嗽明顯，惡心，大便偏干，小便黃，舌邊尖紅，舌中間苔黃膩，咽喉壁紅濾泡，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大，兩脅叩痛，均為少陽郁火兼胃虛停飲；（小柴胡湯證） 2.雙脈浮，汗出少，咽癢，鼻塞，是表閉邪郁； 3.咽中有痰難出，白粘鼻涕多，舌苔黃膩，是痰氣郁結(jié)之表現(xiàn)。（半夏厚樸湯證） 總結(jié)：外感后，邪入少陽，胃虛生痰，痰隨郁氣，上逆鼻咽 擬方：小柴胡湯合半夏厚樸湯 柴胡12g 姜半夏8g 炙甘草5g 黨參5g 生姜6g 大棗15g 黃芩5g 茯苓6g 蘇葉5g 厚樸5g 七劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服 結(jié)果：服藥兩劑后諸癥大減，五劑后痊愈。
少陽病的體質(zhì)解析：
1.“血弱氣盡，腠理開”的體質(zhì)因素是發(fā)為少陽病的重要前提！
什么樣體質(zhì)的人，容易出現(xiàn)小柴胡湯證呢？
仲景的回答是“血弱、氣盡，腠理開”者。
傳統(tǒng)多籠統(tǒng)地解釋為“正氣虛弱”，但是深入理解原文后，并結(jié)合臨床實(shí)踐，實(shí)多有未言盡者，也愈發(fā)體會(huì)到仲圣的良苦用心。
“血弱”、“氣盡”、“腠理開”，代表的是三種體質(zhì)因素，都容易導(dǎo)致機(jī)體罹患少陽病。
其中，“血弱”是排在第一位的。為什么呢？
因?yàn)樨赎幐闻c少陽膽相表里。肝藏血，內(nèi)寄相火，體陰而用陽。如果肝陰血虧虛，則肝陽易亢，相火易升，虛風(fēng)易動(dòng)，內(nèi)風(fēng)引動(dòng)外風(fēng)，邪氣最易陷入少陽、厥陰。體質(zhì)好者邪入少陽，體質(zhì)差者邪傳厥陰（實(shí)則少陽，虛則厥陰）。
這是導(dǎo)致少陽病的最重要的體質(zhì)因素，所以列于文首。如果加上脾胃“氣弱”，衛(wèi)外不固，則腠理易開，外邪就更容易內(nèi)傳少陽。
“腠理開”除了本身氣弱不固者，還可見于許多好動(dòng)的小兒。雖然正氣不弱，但是好動(dòng)貪玩，汗出較多，腠理開泄，邪氣趁虛而入，直中少陽。
臨床上看，老人、小兒、體質(zhì)較虛者，多符合“血弱氣盡腠理開”的體質(zhì)特點(diǎn)，故多易感少陽病。
2.少陽病的善后之法
很多人得了少陽病后，用少陽方能快速解決問題，但是一段時(shí)間后容易復(fù)感少陽病，有些還會(huì)遺留如腺樣體肥大、扁桃體腫大等余邪未去的病癥，歸根到底還是少陽病的體質(zhì)沒有糾正過來。
即《素問·評(píng)熱病論篇》言“邪之所湊，其氣必虛”。
仲景雖未予善后之方，但從97條“血弱、氣盡，腠理開”推測(cè)病機(jī)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，在易得少陽病的人里面，陰分虧虛的體質(zhì)是占第一位的。
故善后多以滋養(yǎng)肝腎為主，如四物湯、六味地黃丸等。若兼有氣弱者，可予歸芍六君子湯等善后。
臨證過程中，若患者以少陽實(shí)證為主，先主以祛邪，后扶正；若陰分內(nèi)虧明顯者，可于少陽方中酌參入滋養(yǎng)陰血之品，祛邪扶正并用。
3.血虛氣弱之人，外邪陷入少陽經(jīng)，常須蓄足元?dú)夂?，才有能力祛邪外出，正邪分?zhēng)，故常有“往來寒熱，休作有時(shí)”的過程。
邪郁少陽，膽郁化火，常易致情志不暢，故常默默不快，心煩易怒。
4.正常情況下，肝膽氣暢，則膽汁等消化液，能及時(shí)分泌、排泄，故幫助脾胃運(yùn)化飲食，即“木能疏土”。
病理時(shí)，肝膽氣郁，則膽汁的分泌不足，排泄不暢，必然會(huì)影響脾胃的運(yùn)化，即“木郁克土”。肝膽與脾胃之間，就是木與土的關(guān)系，易互相影響。
少陽經(jīng)脈的循行，布于胸脅與兩肋，所以邪結(jié)少陽者，常有胸滿心煩或脅下滿痛(或者右脅叩痛)。
少陽經(jīng)所處部位在胸脅，位置高于脾胃所處的腹部，如膽郁氣逆，脾胃虛弱時(shí)，就易居高凌下，恃強(qiáng)而凌弱，故曰“邪高痛下”。
有胃虛者，膽郁就易犯胃，而見惡心嘔吐；有脾虛者，膽郁就易乘脾，而見腹痛腹脹。
5.邪郁少陽，膽火犯胃，胃虛停飲者，治必以小柴胡湯為主。如胃氣不虛，或胃腸有熱，誤用小柴胡湯，（因半夏生姜黨參大棗等溫補(bǔ)，不利于胃熱者），則反易助長(zhǎng)陽明之里熱，故曰“服柴胡湯已，渴者，屬陽明”。
如果服小柴胡湯后，少陽證不除，反見口渴、右脈滑大、舌苔干燥等陽明里熱證者，治宜小柴胡湯加生石膏，或小柴胡加芒硝湯，少陽陽明同治為妥。
病案一：
（頭痛案）
陳某，女，47歲。
網(wǎng)上問診：月經(jīng)將完時(shí)感冒，未行藥物治療。經(jīng)后第四天晨起頭痛劇烈，后腦痛甚，按揉項(xiàng)部可緩解。渾身乏力。全身似欲汗出而不得，寒熱往來。惡心欲嘔，納差。略咳嗽，早上略有白痰不多，痰滯咽喉難咯。胸悶心慌。鼻翼旁紅腫。二便可。眠差多夢(mèng)易醒。
舌偏紅苔兩側(cè)薄少，中后偏膩。脈缺如。
病機(jī)分析：
1.中年婦女，陰血多虛；月經(jīng)將完時(shí)，血室空虛，符合“血弱氣盡”的體質(zhì)特點(diǎn)；
2.頭痛劇烈，寒熱往來，胸悶心慌，鼻翼旁紅腫，痰滯咽喉難咯，舌偏紅，為少陽郁火循經(jīng)上攻；
3.惡心欲嘔，納差乏力，咳嗽有痰不多，舌苔中后偏膩，為胃虛停痰；（1+2+3 小柴胡湯證）
4.后腦勺痛甚，按揉項(xiàng)部可緩解，為太陽經(jīng)氣不舒；（葛根）
5.中年婦女，月經(jīng)剛剛結(jié)束，舌苔兩側(cè)薄少，眠差，為肝血虧虛；（歸芎芍）
總結(jié)：經(jīng)期血室虧虛，恰逢外感，邪入少陽。雖有陰血虧虛，亦知“柴胡劫肝陰”之弊，但少陽邪實(shí)突出，恐柴胡量小，透邪不盡，流滯為患。斟酌再三，予小柴胡湯祛邪為主，兼入養(yǎng)血之品以扶正。
擬方：小柴胡湯+葛根+歸芎芍
柴胡18g 黃芩9g 姜半夏15g 生姜9g
炙甘草9g 大棗15g 黨參9g 葛根20g
當(dāng)歸10g 白芍10g 川芎10g
X 1劑
結(jié)果：服完1劑，頭痛消失，痰滯咽喉幾無，鼻翼旁紅腫減輕，眠可，納漸復(fù)。
唯出現(xiàn)了下肢后側(cè)肌肉酸。細(xì)問平日常有胃脹、矢氣、噯氣，無反酸燒心。舌淡紅苔兩側(cè)薄少。
故擬方：四逆散合逍遙散出入3劑，養(yǎng)血疏肝。服完3劑，下肢肌肉酸消失，患者不愿再服藥，隨訪1月未有復(fù)發(fā)。
按：前方主以宣透少陽邪熱，故取效甚捷，無余邪流滯之患。后出現(xiàn)的下肢肌肉酸為血虛所致，平時(shí)常有胃脹、矢氣、噯氣等肝胃不和見癥，故二診易方四逆散合逍遙散出入，養(yǎng)血疏肝、行氣和胃以善后。
思考下次若有類似情況，可再斟酌小柴胡和養(yǎng)血藥劑量比例，以爭(zhēng)取最快最好的祛邪而不傷正氣。
學(xué)生姚睿祺醫(yī)案
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郭某某，女，3歲。就診前3日發(fā)熱（口服美林退熱）
刻下：晨起咳嗽明顯，咳聲粗迫，痰少，流清涕，納差，脾氣大，眼紅，手腳心熱，口臭，每天夜里12點(diǎn)-2點(diǎn)哭鬧，大便先干后軟。
脈診：左脈小弦滑，右脈小滑。
望診：唇紅，舌紅苔黃厚膩，扁桃體腫大色紅
觸診：頜下淋巴結(jié)腫大，右脅叩痛。肺部聽診（-）。
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下節(jié)預(yù)告：<三陽合病單用小柴胡湯易生變數(shù)！>
1.揭曉本期醫(yī)案辨證施治
2. 三陽合病能夠只用小柴胡湯治療嗎？
3. 三陽合病又該如何思考與治療？
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