經(jīng)方在皮膚病中的應用
閆景東 副主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 皮膚科
發(fā)表于2015-08-05 951人已讀
《傷寒雜病論》因其縝密的六經(jīng)辨證施治體系而為歷代醫(yī)家所推崇、發(fā)揮應用，皮膚疾病種類繁多，很多疾病可直接應用《傷寒論》原方、或通過變通取其方意進行治療，臨床效果確切。今對《傷寒雜病論》中經(jīng)方治療皮膚疾病的應用進行論述，以期擴大經(jīng)方的應用范圍，更好的適用于臨床。
一、太陽經(jīng)方論
太陽經(jīng)方證是《傷寒論》中論述最多的，其主方一為麻黃湯、一為桂枝湯。麻黃類方和桂枝類方一適用于表實證、一適用于表虛證，二者的共同點為 “發(fā)汗”，一為峻汗、一為緩汗，也是我們治療上俗稱的“汗法”，故有無汗麻黃、有汗桂枝的說法。麻黃類方中的麻黃湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻杏石甘湯、大青龍湯、桂枝類方中的桂枝湯，桂枝加附子湯、桂枝麻黃各半湯均為汗法所設，今取皮膚疾病中的蕁麻疹來論述其在皮膚病中的應用。
蕁麻疹為皮膚科最為常見的疾病，以發(fā)風團、瘙癢為主要皮損特點。其發(fā)病有汗出受風所致，有畏風冷所致，或伴有發(fā)熱，或伴有便干、溲赤等陽熱之證。如汗出受風所致，可用桂枝湯發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)；如大汗不止，汗出較多，取桂枝加附子湯：“太陽病發(fā)汗，隨漏不止，其人惡風”來治療。如畏風冷無汗，可用麻黃湯峻汗，亦可用桂枝麻黃各半湯：“以其不得小汗出，身必癢”小發(fā)其汗來治療；如發(fā)風團，伴有發(fā)熱，可用麻杏石甘湯、大青龍湯表里雙解，太陽陽明同治；如小便黃瘀熱在里，可用麻黃連翹赤小豆湯解表清里以瀉瘀熱來治療。
此外，對于無汗瘙癢的老年皮膚瘙癢證、風寒濕痹證亦可用麻黃湯、桂枝湯加味進行治療。
驗案：李某，男，39歲，2007年夏季就診。周身風團，色紅，部分融合成片狀，惡寒發(fā)熱，體溫：38.7℃，雖加衣被不見緩解，以“蕁麻疹”收入院，入院后給予地塞米松10mg靜點，復方甘草酸苷40ml（美能靜點），住院2天，未見緩解?？淘\:周身風團，部分融合成大片狀，惡寒明顯，蓋衣被不見緩解，時有發(fā)熱汗出，心情煩躁，大便調(diào)，小便黃，脈浮數(shù)。處方：生麻黃10g、桂枝10g、杏仁10g、生石膏50g、甘草10g、生姜5片，大棗5枚。一劑水煎服。生石膏先煎，并囑麻黃嚴格先煎去上沫，多次頻服，服后飲米湯1碗，以助汗出。第二日發(fā)熱退，皮疹偶現(xiàn)，遂停用。
按語：根據(jù)患者惡寒明顯、大熱汗出斷定此為太陽陽明合病，屬大青龍湯方證，僅服一劑即止，防止其過汗傷陽。
二、陽明經(jīng)方論
陽明病篇包括經(jīng)病、腑病，白虎湯、白虎加參湯、承氣湯類為其主方。白虎湯及白虎加參湯在溫病中亦可見到，從衛(wèi)氣營血辨證來看，其用于氣分熱盛證的治療。對于大部分皮膚病，其發(fā)展到一定階段均可見“熱、火”癥狀，故有“癰疽原是火毒生”的說法，大部分皮膚病，如顏面再發(fā)性皮炎、激素依賴性皮炎、玫瑰糠疹、銀屑病、藥疹等可見發(fā)斑皮膚表現(xiàn)，均可應用白虎湯合犀角地黃湯、清營湯加減進行治療，如朱仁康先生所創(chuàng)的“皮炎湯”即為代表方劑。再有如紅皮病型銀屑病、重癥藥疹伴有高熱的均可取白虎湯之意，重用生石膏60-100g，使內(nèi)蘊之熱從毛孔外達。承氣湯類應用更為廣泛，肺與大腸相表里，“肺主皮毛”，在臨證中，凡皮膚病見熱證伴有大便干結者，均可用承氣湯類，取“以瀉代清”，“釜底抽薪”之意。
驗案：張某，男，38歲，2013年3月8日以“紅皮病型銀屑病”住院治療，既往患銀屑病十余年，本次因自行外用激素類藥物停用后復發(fā)加重，因患者不同意激素治療而來我科住院治療。查：周身潮紅、脫屑，下肢水腫，發(fā)熱39.5℃，患者精神狀態(tài)差，精神萎靡，不欲言語，唇干、口渴飲水量多，舌質(zhì)深紅苔薄黃，脈數(shù)，小便黃，大便調(diào)。予以常規(guī)靜點中藥甘草制劑，中藥熱毒寧制劑（成分以犀角地黃湯加減），并進行常規(guī)檢查。中藥處方如下：水牛角30g（先煎）、生地20g、牡丹皮15g、赤芍20g、生石膏50g（先煎）、知母15g、金銀花15g、連翹15g、玄參15g、生甘草10g。四劑水煎服，同時給予羚羊角絲5g（單煎代水飲）、口服清熱定宮丸（醫(yī)院自制中成藥，功效同安宮牛黃丸）1丸，日2次口服，外用濕潤燒傷軟膏（成分：大黃、黃連、黃柏、黃芩，香油基質(zhì)）涂抹，大椎穴點刺放血瀉熱。2013年3月12日二診：輔助檢查：白蛋白略低，余正常范圍，仍高熱，證無變化，靜點同前，口服方中加太子參20g，四劑水煎服。2013年3月16日三診：熱稍退，發(fā)熱38.1℃，精神狀態(tài)好轉，靜點同前，停清熱定宮丸口服，口服方去羚羊角絲，四劑水煎服。2013年3月20日四診：高熱已退，體溫37.4℃，余證無變化，口服方水牛角改為15g，繼續(xù)口服。該患者共住院治療近3個月，后期以涼血養(yǎng)陰，扶正祛邪為主，皮疹基本痊愈出院。
按語：該患初診高熱、神昏、唇干、口渴多飲為氣血兩燔之證，氣血同治，處方以犀角地黃湯、白虎湯、清營湯加減，清熱涼血定宮。二診加太子參，取白虎加參湯之意，救液存陰。臨床實踐表明，按溫病衛(wèi)氣營血辨證體系處理結締組織類疾病的高熱，臨床效果明顯。
三、少陽經(jīng)方論
少陽證之主方為小柴胡湯，柴胡類方在太陽經(jīng)亦可見到，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。臨床中大部分中青年女性均伴有肝氣不舒之證，如行經(jīng)乳脹、行經(jīng)小腹脹痛、口苦、脈弦等，大部分女性皮膚病如痤瘡、黃褐斑、帶狀皰疹均可從少陽經(jīng)論治。此外，對于一些在更年期發(fā)生的皮膚病，如蕁麻疹，伴有烘熱、陣汗、夜寐欠佳者，可用柴胡加龍骨牡蠣湯加味進行治療。
驗案：張某，女，45歲，2003年7月3日就診。既往患銀屑病，多處就醫(yī)服藥，致家境困難，心情煩躁，經(jīng)介紹于我處就診?，F(xiàn)周身紅斑、脫屑，顏色較淡，瘙癢不著，畏風冷，月事淋漓色淡，半月未凈，心情急躁，話語多，時心悸，頸背痛，舌質(zhì)淡苔薄白，脈數(shù)。自述時有心慌，經(jīng)心電圖檢查未見異常。診斷：銀屑病。處方：柴胡10g、桂枝10g、白芍15g、炙甘草15g、生姜5片、大棗5枚、生龍骨50g（先煎）、生牡蠣50g（先煎）、葛根30g，7劑水煎服。二診：心慌好轉，仍急躁，月事淋漓，處方：上方加茜草20g、荊芥炭10g、烏賊骨30g、阿膠10g，7劑水煎服。三診：諸證緩解，處方同上，7劑水煎服。四診：心悸明顯緩解，情緒好轉，頸背痛消失，皮疹顏色淡，略有好轉，舌質(zhì)淡。處方：生地20g、玄參15g、麥冬15g、牡丹皮15g、地骨皮15g、茜草15g、阿膠10g、太子參20g，7劑水煎服。后以上方加減進行治療，皮疹及諸證好轉明顯。
按語：本患初診為太陽少陽合病，故以柴胡加龍骨牡蠣湯和桂枝加葛根湯治療；二診、三診加烏賊骨茹蘆丸以止崩；因銀屑病為血分病，故后期以涼血養(yǎng)陰扶正為主進行治療。
四、太陰經(jīng)方論
太陰經(jīng)主方為四逆輩，包括理中湯、四逆湯、通脈四逆湯等，以溫脾胃中陽為主。在皮膚病中，以寒涼藥物為主進行治療的不乏醫(yī)家，有一些疾病，用寒涼藥物治療后皮損加重，或藥后腹瀉較劇，均屬下后傷陽的變證；從地域和季節(jié)來看，炎熱之地、夏暑季節(jié)，過食生冷寒涼之品之人不再少數(shù)，脾胃內(nèi)傷更為多見。李東垣《脾胃論》中更為重視脾主升清，他認為只有脾之陽氣升發(fā)，胃才能降濁，因此發(fā)明升陽之法。太陰經(jīng)之“時腹自痛、自利益甚，下之，利不止”即為脾胃中陽受損，失其升發(fā)和降，所產(chǎn)生的一系列癥狀。在皮膚病中，如痤瘡、濕疹患者，應用寒涼藥物治療后皮損反而加重，或患者伴有皮損顏色發(fā)淡、大便溏薄、舌淡，行經(jīng)腹痛、白帶清稀等虛寒之證，均可應用四逆輩加減以建中陽，溫化寒濕來進行治療。
驗案：李某，女，22歲，2013年5月就診。顏面滿布丘疹，顏色不紅，白頭粉刺、黑頭粉刺，油膩，舌質(zhì)淡薄白苔邊齒痕，脈滑。大便時溏薄、小便調(diào)，行經(jīng)腹脹痛，行經(jīng)期短，手足時畏寒。診斷：痤瘡。處方：蒼術15g、炒白術15g、生薏苡仁30g、茯苓20g、澤瀉20g、陳皮15g、生山楂30g、防風10g、羌活10g、干姜10g、連翹20g，7劑水煎服。二診：大便好轉，油稍減少，皮疹無新發(fā)，處方：上方加鹽小茴香10g，7劑水煎服。三診：皮疹及諸證繼續(xù)好轉，處方不變。共服42劑基本痊愈。
按語：初診患者皮疹油膩、舌淡邊齒痕、大便溏、手足畏寒、行經(jīng)脹痛為脾胃中陽受損，濕邪泛濫，屬太陰證，故以理中湯和升陽除濕防風湯化裁，方中蒼術、防風、羌活取《脾胃論》升陽之法，并佐以連翹清熱軟堅。
五、厥陰經(jīng)方論
厥陰經(jīng)之主方為烏梅丸，為“久利、蛔厥”所設，其主治證為上熱下寒證，在一些皮膚病中，寒熱錯雜之證更為常見，如顏面再發(fā)性皮炎，面部發(fā)紅，灼熱、瘙癢，平素手足畏寒，大便溏薄，舌淡，屬上熱下寒之證，即可用清上溫下之法；再如痤瘡，面部紅色丘疹、有膿頭、油膩，但行經(jīng)衍期、行經(jīng)腹痛、有血塊，手足畏寒，舌淡，為沖任虛寒，虛陽浮越之證，亦可用清上溫下，引火歸原之法進行治療；再如狐惑病、復發(fā)性口腔潰瘍，局部潰瘍、周圍色紅，舌尖紅，大便溏泄，舌淡胖齒痕，或伴有腰酸乏力，為上焦有熱，中焦或下焦有寒，可用清上溫下之烏梅丸加減化裁，亦可用陳士鐸《辨證錄》中之引火湯治療。
驗案：李某，女，25歲，2003年4月就診。顏面滿布丘疹，色紅，油膩，有少量白頭粉刺，舌質(zhì)紅薄黃苔，脈滑。小便黃，大便調(diào)，行經(jīng)腹痛，針刺樣，手足畏寒，冬夏皆涼，既往有小葉增生病史。診斷：痤瘡。處方：黃芩15g、黃連10g、知母10g、重樓20g、生山楂30g、淡竹葉10g、制吳茱萸10g、丹參15g、鹽小茴香10g、醋香附15g、肉桂5g，7劑水煎服。二診：皮疹未有新發(fā)，原有皮疹好轉，小便色稍黃，處方：上方加川牛膝15g，7劑水煎服。三診：皮疹繼續(xù)好轉，月事至，腹痛減輕，處方如前。共服42劑基本痊愈。
按語：本例患者皮疹色紅，舌質(zhì)紅、小便黃為上焦有熱，手足畏寒，行經(jīng)腹痛為下焦有寒，屬上下論治范疇，證屬厥陰，故取烏梅丸之意，清上溫下，二診加川牛膝一味，引火下行，導龍入海。
六、少陰經(jīng)方論
少陰病方劑較多，麻黃附子細辛湯、當歸四逆湯、白通湯，其主藥為附子，附子在《傷寒雜病論》中應用頗多，《金貴要略》中亦有烏頭湯、烏頭煎、桂枝芍藥知母湯記載。對于附子一味，溫辛至極，通行十二經(jīng)，性走不守，溫一身之元陽，對于皮膚病臨床上見寒象，如手足畏寒、皮疹顏色較淡或黯黑或皮疹較厚呈斑塊狀或結節(jié)形成或皮膚板硬，皮損遇寒冷加重或冬季加重，夏季減輕、皮膚干燥或平素汗少、關節(jié)冷痛麻木、大便溏薄不成形或五更泄、小便頻而口不渴、舌淡白或苔水滑或白膩、月事后期色暗有血塊，行經(jīng)腹痛、雖表現(xiàn)熱癥但服寒涼藥物皮損加重，北方常見的病種如寒冷型蕁麻疹、風濕病、雁瘡、雷諾氏病、痹證、冬季銀屑病、脫疽等均可應用附子為君藥進行治療。在其服法上，一般小劑量開始，逐漸增大劑量，煎法上，與甘草、生姜、蜂蜜同煎久煎，去毒存性。
驗案：周某，女，42歲，2002年10月就診。雙手指部散在紅斑，部分呈水腫樣，有靶樣損害，瘙癢，輕微疼痛，平素手足微冷，每年此季節(jié)發(fā)病，連發(fā)3年，舌質(zhì)淡薄白苔，脈沉，二便尚可，平素汗少。診斷：寒冷型多形性紅斑（中醫(yī)：雁瘡）。處方：當歸15g、桂枝15g、赤芍20g、炙甘草15g（先煎）、細辛5g、制附子5g（先煎）、生白術15g、茯苓20g、生姜5片，蜂蜜2匙（先煎），附子與甘草、蜂蜜先煎30分鐘，納諸藥，7劑水煎服。二診：皮疹好轉，仍畏寒，上方附子加至10g，余藥及煎法同前。三診：皮疹基本消退，繼服上藥7天，并囑平素多食羊肉、狗肉等溫補之品，注意防寒保暖。
按語：本例患者發(fā)于寒冷之季，手足畏寒，舌淡脈沉，屬少陰證，陽虛不能溫煦四末，因有水腫性紅斑，故以當歸四逆湯合真武湯化裁，溫陽利水，共服21劑而愈。
綜上，《傷寒論》為方書之祖，其方劑配伍嚴謹，理法方藥詳備，臨床各科應用，均取得了不可思議之良效，今對其在皮膚科應用的范圍及一些疾病進行闡述，以期更好的應用經(jīng)方，更好的弘揚中醫(yī)。
