清創(chuàng)與創(chuàng)面修復(fù)

　　中國人民解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心 姜玉峰

　　清創(chuàng)與創(chuàng)面修復(fù)是糖尿病足病治療中的重要環(huán)節(jié)，其基本原則是清除感染壞死組織、抗感染、改善局部血供、減壓和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。糖尿病足病復(fù)雜多變，有時病情惡化迅速，而外科醫(yī)生及早介入是經(jīng)實踐證明的、降低截肢率和改善預(yù)后的重要措施。

　　處理感染：清創(chuàng)與創(chuàng)面修復(fù)的前提

　　認(rèn)真查體、評估感染 部分糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變，癥狀變化的主觀感受往往遲于實際病情變化，加之患者常處于高齡、免疫機能抑制、營養(yǎng)狀況較差的狀態(tài)，對感染的反應(yīng)和表現(xiàn)通常較輕微。當(dāng)需氧菌、厭氧菌和產(chǎn)氣菌合并存在時，感染可能迅速擴(kuò)散，導(dǎo)致遠(yuǎn)端部位血供障礙，甚至造成遠(yuǎn)端足部壞疽，截肢風(fēng)險明顯增加。在臨床上，足部顏色經(jīng)一晝夜甚至更短時間由正常變?yōu)槿冢ㄈ銐木遥┑牟±⒉簧僖?，這類患者在接受侵入性外科治療前更有必要進(jìn)行積極檢查。

　　判斷感染嚴(yán)重程度并對癥處理 具體內(nèi)容見表1。

　　正確應(yīng)對嚴(yán)重感染 處理嚴(yán)重威脅肢體的感染應(yīng)采用多學(xué)科模式。即刻外科清創(chuàng)較任何保守治療效果更直接、可靠，即使病情不穩(wěn)定的患者也應(yīng)積極接受外科處理，如緊急切開引流、清創(chuàng)，甚至緊急截肢。外科處理延誤會導(dǎo)致病情惡化，造成更多組織缺失、肢體喪失，甚至因合并壞死性筋膜炎而死亡。此外，外科醫(yī)生還應(yīng)在切開引流后進(jìn)行血管檢查，充分了解動脈血供不足對傷口愈合及感染控制的影響，并在規(guī)劃切口時考慮到以上因素。由于設(shè)計不當(dāng)?shù)那锌跁绊懼亟ㄐg(shù)中皮瓣的最佳設(shè)計及保足或截肢（趾）手術(shù)，因此最好由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生參與初步評估與術(shù)中決策。對于有組織缺失、暴露的傷口，應(yīng)立即制定治療計劃并予以封閉，而對于沒有感染跡象的血供不佳區(qū)域表面焦痂，不必進(jìn)行削痂及清創(chuàng)，以免損失更多組織并形成新焦痂。

　　徹底清創(chuàng)：創(chuàng)面修復(fù)成功的關(guān)鍵

　　原則 清除壞死和感染組織，最大限度保留功能。壞死的骨與肌腱再生能力差，清除不徹底會影響愈合?；谄つw的保護(hù)功能、肌肉的抗感染能力及其不可再生性，兩者在清創(chuàng)過程中應(yīng)盡可能被保留。

　　注意點 徹底清除壞死組織后的有效沖洗能進(jìn)一步保證創(chuàng)面清潔。當(dāng)壞死組織界限不清時，可能需要反復(fù)多次清創(chuàng)，從而保存更多健康組織，保留更多足的功能。

　　創(chuàng)面修復(fù)：恢復(fù)形態(tài)與功能的過程

　　目標(biāo) 采用保守或外科技術(shù)使足部形態(tài)的完整性得到恢復(fù)，足的行走和站立功能得到保留。

　　原則 采用最簡單、侵入性最小的方法來迅速、持久及功能性地閉合傷口。理想的創(chuàng)面修復(fù)是采用一期鄰近自體組織無張力修復(fù)傷口，且組織能耐受站立、行走過程中形成的各個方向的持續(xù)壓力及剪切力。

　　措施 較小傷口經(jīng)適當(dāng)清創(chuàng)和局部護(hù)理可能完全愈合，但大面積傷口（尤其是深層軟組織和骨性結(jié)構(gòu)暴露者），通常需要更復(fù)雜的創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)。“階梯性重建”按侵入性從低到高提供了傷口閉合措施（圖1）。

　　輔助措施：進(jìn)一步改善預(yù)后的選擇

　　負(fù)壓創(chuàng)面治療、高壓氧治療、血小板凝膠等輔助措施與清創(chuàng)修復(fù)合理聯(lián)合應(yīng)用，可起到事半功倍的效果。修復(fù)后的矯形治療，如切除骨性突起或矯正 外翻等，或采用矯形支具保護(hù)修復(fù)后創(chuàng)面，也對預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)及發(fā)生至關(guān)重要。 

　　血管重建治療

　　中國人民解放軍第306醫(yī)院血管外科 顧洪斌

　　缺血性糖尿病足病在中國較常見，因此糾正缺血成為了治療中極其重要的環(huán)節(jié)。缺血性糖尿病足病的本質(zhì)是重癥肢體缺血，鑒于糖尿病導(dǎo)致的下肢動脈病變有其特殊表現(xiàn)與分布形式（圖2），血管重建治療與非糖尿病有所不同。

　　缺血性足病的發(fā)病機制

　　糖尿病下肢血管病變使下肢處于不同程度的缺血狀態(tài)。當(dāng)足部血供處于低水平供需平衡狀態(tài)時，即使血管病變嚴(yán)重，患者仍可表現(xiàn)出相對無癥狀。一旦足部出現(xiàn)微小創(chuàng)傷或炎癥，創(chuàng)傷愈合與炎癥修復(fù)所需要的血供急劇增加，導(dǎo)致足部血供的低水平供需平衡被打破，加之感染造成的充血水腫和靜脈早期回流進(jìn)一步加劇了供需失衡，共同促進(jìn)糖尿病足病迅速發(fā)展。

　　缺血性糖尿病足病的血管重建

　　治療地位 基于缺血性糖尿病足病的發(fā)病機制，血管重建在治療中顯得尤為重要與迫切，應(yīng)優(yōu)先于足部其他外科治療（存在全身感染或局限性膿腫除外）。在血供無改善的狀況下，盲目進(jìn)行足部潰瘍的擴(kuò)大清創(chuàng)、截趾、創(chuàng)面修復(fù)等手術(shù)操作均十分危險。在足病治療的第一階段，在積極控制糖尿病及其并發(fā)癥、治療合并癥、控制感染及改善全身狀況的同時，應(yīng)對患者足部血供狀況進(jìn)行評估。下肢動脈搏動觸診和踝臂指數(shù)（ABI）檢測有助于基本明確足部缺血是否存在及其嚴(yán)重程度，而下肢動脈彩色多普勒掃描、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查手段則可進(jìn)一步明確病變部位和程度。此時需要血管專業(yè)醫(yī)生參與其中，從而評估血管重建的可能性并明確血管重建的方法。

　　治療方式 糖尿病下肢動脈病變的血管重建方法與非糖尿病相似，主要包括傳統(tǒng)動脈旁路移植術(shù)和血管腔內(nèi)介入治療，這2種治療方式均以追求直達(dá)足部的搏動性血流，最好能恢復(fù)足部動脈搏動為理想結(jié)果。鑒于病變特點和患者因素，血管外科醫(yī)生更傾向于采用血管腔內(nèi)介入治療。這種微創(chuàng)手術(shù)也更易被患者接受，且能同時治療髂、股、腘 、膝下小腿動脈和踝下足部動脈等各水平閉塞性病變，并能對復(fù)發(fā)病變進(jìn)行再干預(yù)，是當(dāng)前缺血性糖尿病足病血管重建的首選療法。

　　血管腔內(nèi)介入治療基本方法及預(yù)后

　　● 常用入路為對側(cè)股動脈翻山（cross-over）和同側(cè)股動脈順行入路。

　　● 基本方法是導(dǎo)絲通過病變、球囊擴(kuò)張與支架置入。導(dǎo)絲通過病變可采用真腔或內(nèi)膜下通過2種方法，利用不同導(dǎo)絲和支撐導(dǎo)管的特性，大多數(shù)情況下能實現(xiàn)這一目標(biāo)，偶爾也需要借助特殊器材。球囊擴(kuò)張成形對糖尿病下肢血管病變尤為適用，通過高壓、耐磨損、順應(yīng)性長球囊的擴(kuò)張成形可獲得“支架樣表現(xiàn)”。

　　● 血管腔內(nèi)介入治療對靜息痛緩解和潰瘍愈合的近期療效良好，但遠(yuǎn)期通暢率仍不盡如人意。即將上市的帶藥支架、藥物涂層球囊和新型抗血小板藥物或許能改變這一現(xiàn)狀。幸運的是，患者經(jīng)血管重建治療后足部感染控制、潰瘍愈合，即使出現(xiàn)再狹窄或再閉塞，也可無明顯癥狀。國外大量臨床研究均表明，腔內(nèi)介入治療或傳統(tǒng)搭橋手術(shù)的保肢率均遠(yuǎn)高于血管通暢率。在臨床實踐中，雙側(cè)下肢動脈病變基本對稱，但一側(cè)完全無癥狀，另一側(cè)卻出現(xiàn)嚴(yán)重缺血表現(xiàn)的病例也不少見，這也從另一方面印證了保肢率大于通暢率的結(jié)果。