多囊卵巢綜合征系列（10）
問：
28歲女性，160cm，45kg，體質(zhì)指數(shù)18.0kg/m2，月經(jīng)量明顯減少1年而就診，臉部痤瘡明顯。初潮13歲，5/30，G2P1，足月經(jīng)陰分娩1次，人流1次。1年前親人去世后月經(jīng)紊亂，5/30~40天，肌注黃體酮會(huì)按時(shí)來潮，量稍多，不用黃體酮40天來潮，量少，用護(hù)墊即可。月經(jīng)第6天彩超內(nèi)膜1.3cm，卵巢多囊樣改變，肌注黃體酮后，撤退性出血第2天： LH 11.6 mIU/ml，F(xiàn)SH 5.62 mIU/ml，E2 84.76pmol/L，P 1.75mmol/L，T<0.35ng l，prl="">
太原市婦幼保健院李艷老師回答：
此病人28歲，“月經(jīng)量少”為主訴，患者月經(jīng)稀發(fā)，高雄激素臨床表現(xiàn)，卵巢多囊樣改變，排除其它引起排卵障礙及高雄激素疾病，目前診斷為多囊卵巢綜合癥。
首先我們來了解什么是月經(jīng)？正常人月經(jīng)中期當(dāng)雌激素大于200pg/ml并且持續(xù)50個(gè)小時(shí)以上，就會(huì)對(duì)LH產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔茫琇H達(dá)到高峰，從而誘發(fā)排卵，排卵后產(chǎn)生孕激素，子宮內(nèi)膜充分在孕激素的轉(zhuǎn)化下剝脫出血即為月經(jīng)，而如果患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在雌激素作用下就會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則出血，此時(shí)的出血就不能稱之為月經(jīng)，既然不能稱為月經(jīng)，所以此時(shí)出血量少，也就不能稱為月經(jīng)過少了,其實(shí)應(yīng)該稱之為不規(guī)則出血。我們明白了什么是月經(jīng)，下面來看一下2014年我國異常子宮出血指南中月經(jīng)過少的定義，指南指出月經(jīng)量小于5毫升則稱之為月經(jīng)過少。5毫升具體量有多少呢？一片日用衛(wèi)生巾接近濕透即為5毫升。
所以月經(jīng)過少首先要看是否有排卵。為什么要看有沒有排卵呢？我們先來回顧雌激素在月經(jīng)周期中的分泌，雌激素在卵泡早期平均分泌40pg/ml左右，排卵期分泌300-400pg/ml左右，黃體中期分泌200-300pg/ml左右，從中可以看出，雌激素主要是在即將排卵及黃體期分泌量最多，在排除子宮內(nèi)膜局部問題后，一般來說如果雌激素分泌越多，子宮內(nèi)膜越厚，月經(jīng)量就多，如果雌激素水平低，子宮內(nèi)膜就越薄，月經(jīng)量就少。另外，排卵后產(chǎn)生孕激素，孕激素可以使子宮內(nèi)膜徹底剝脫，形成月經(jīng)，而如果子宮內(nèi)膜沒有孕激素的轉(zhuǎn)化，它的脫落就是不完全的脫落，正因?yàn)槿绱?，所以月?jīng)過少首先要看是否有排卵。對(duì)于月經(jīng)過少的病人：在月經(jīng)2-4天需要查性激素，同時(shí)要查甲狀腺功能，因?yàn)楦叽呷樗匮Y，高雄激素血癥，卵巢儲(chǔ)備功能降低，或甲狀腺功能異常等疾病均可影響排卵，影響月經(jīng)量。其次需要監(jiān)測(cè)排卵：可以基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)，超聲監(jiān)測(cè)排卵，或下次月經(jīng)的前5-9天查孕激素，確定是否有排卵，因?yàn)樵谟姓Ｔ陆?jīng)的人中有1%~3%是無排卵的。為什么無排卵也能有規(guī)律月經(jīng)呢？臨床中有4種出血：雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血和孕激素突破性出血。如果沒有排卵而月經(jīng)規(guī)律，一般考慮為雌激素撤退性出血，此時(shí)有可能使子宮內(nèi)膜完整剝脫，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)規(guī)律。
如果有排卵，但是月經(jīng)量少，需要在月經(jīng)中期卵泡最大的時(shí)候，此時(shí)雌激素分泌也最多，來查看子宮內(nèi)膜厚度，如果子宮內(nèi)膜厚度大于0.8cm，一般是不影響生育的，不需要處理，如果低于0.8cm，就要追問病人是否有人流史，是否有結(jié)核病史，嚴(yán)重盆腔炎史等損傷子宮內(nèi)膜的疾病，此時(shí)如果患者有生育要求，則需要大劑量雌激素增長內(nèi)膜；如果沒有生育要求，觀察即可。
如果沒有排卵，患者即為排卵障礙，沒有排卵，就沒有孕激素的產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在雌激素的作用下就會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則出血或子宮內(nèi)膜病變，所以缺什么，補(bǔ)什么，定期補(bǔ)充孕激素即可，很多排卵障礙的病人在口服孕激素后，月經(jīng)量會(huì)有所增多，這是因?yàn)檠a(bǔ)充孕激素后，子宮內(nèi)膜充分在孕激素轉(zhuǎn)化下，完整剝脫，從而臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)量有所增多。
此患者已診斷為多囊卵巢綜合癥，其為排卵障礙性疾病，所以患者每次所謂的月經(jīng)并不一定是我們所說的月經(jīng)，可能為不規(guī)則出血，既然不能稱之為月經(jīng)，也就談不上月經(jīng)過少的問題了。
治療方案：
1. 此患者體質(zhì)指數(shù)18.0kg/m2，亞洲人正常體重指數(shù)18.5~24.0kg/m2，體重過輕會(huì)影響性腺軸，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，建議增重，保持理想的體重，加強(qiáng)鍛煉，改善生活方式。
2. 此患者使用黃體酮撤退出血后查雌激素低，此時(shí)并不是真正的低，因?yàn)槿绻颊呷狈ι韯┝康拇萍に?，使用黃體酮就不會(huì)有出血的，多囊卵巢綜合癥的患者一般是不缺乏雌激素的。
3. 此患者子宮內(nèi)膜偏厚，在使用黃體酮撤退性出血后及時(shí)檢查子宮內(nèi)膜厚度及是否均勻，形態(tài)是否規(guī)則，排除子宮內(nèi)膜病變。多囊卵巢綜合征患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在單一雌激素作用下容易發(fā)生子宮內(nèi)膜病變，所以如果沒有生育要求，可使用復(fù)方短效口服避孕藥或月經(jīng)后半期補(bǔ)充孕激素即可，患者有高雄激素臨床表現(xiàn)，使用復(fù)方短效口服避孕藥即可降低雄激素，又可保護(hù)子宮內(nèi)膜（因?yàn)閺?fù)方短效口服避孕藥中，炔雌醇可以使性激素結(jié)合蛋白升高，從而使游離的雄激素減少；避孕藥所含的為高效的雌孕激素，故可以抑制性腺軸，抑制卵泡發(fā)育，降低LH，因?yàn)槁雅菽ぜ?xì)胞在LH作用下生成雄激素，雄激素進(jìn)入顆粒細(xì)胞，F(xiàn)SH促進(jìn)芳香化酶活性，將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，這就是兩細(xì)胞-兩促性腺激素學(xué)說。所以使用復(fù)方短效口服避孕藥將LH降低后，雄激素也降低了；另外使用避孕藥還可通過減少孕烯醇酮或直接影響促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，抑制腎上腺來源的雄激素的生成。）。治療3~6月，停藥后觀察，因?yàn)槎嗄衣殉簿C合征是終身疾病，除不掉根的，所以以后如果月經(jīng)再紊亂，再給予復(fù)方短效口服避孕藥或后半期孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜即可。
4. 多嚢卵巢綜合癥易發(fā)生代謝性疾病及心血管疾患，故需做肝功、腎功、血脂、空腹血糖、胰島素等相關(guān)檢查及甲功，如有問題對(duì)癥治療。
5. 如有生育要求，首先體重増至正常，患者基礎(chǔ)性激素中LH比較高，需要使用復(fù)方短效口服避孕藥降低LH（據(jù)有關(guān)研究降低LH后再促排卵，效果比較好），再促排卵治療。
另外患者因?yàn)椴豢紤]高催乳素血癥及中樞性閉經(jīng)，所以不需要做頭顱核磁。
中國婦產(chǎn)科網(wǎng)征稿啟事
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