近年來(lái)，特別是SPRINT研究揭曉后，更為積極地控制血壓已經(jīng)成為一個(gè)主流趨勢(shì)。美國(guó)已將高血壓診斷界值下調(diào)到130/80 mmHg，并將＜130/80 mmHg作為多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標(biāo)。美國(guó)的小兄弟加拿大更是建議將心血管高?；颊撸ò?5歲以上的高齡患者）的收縮壓控制在＜120 mmHg。
我很支持更為積極的管理血壓。由于血壓水平與心血管事件之間呈連續(xù)性相關(guān)關(guān)系，只要患者能夠耐受，血壓低一些，動(dòng)脈系統(tǒng)就更安全一些，發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)就更低一些。這是很簡(jiǎn)單的道理。但是請(qǐng)注意，我說(shuō)的是“在患者能夠耐受的前提下”，也就是說(shuō)，在不發(fā)生血壓過(guò)低導(dǎo)致重要器官灌注不足的情況下盡可能把血壓控制得低一些。
血壓有兩個(gè)數(shù)值——收縮壓和舒張壓（當(dāng)然，還有由這兩個(gè)數(shù)值決定的脈壓）。這兩個(gè)數(shù)值誰(shuí)更重要？從1977年的JNC 1到1988年的JNC 4，美國(guó)指南一直將舒張壓作為高血壓診斷與治療的主要依據(jù)。但從1993年JNC 5開始，收縮壓逐漸受到更多關(guān)注。2003年JNC 7以后，美國(guó)指南更為明確地確立了以收縮壓為主的血壓管理理念，這一理念迅即被全球所接受。
那么，舒張壓還要不要？還需不需要關(guān)注？記得十幾年前，一些學(xué)者曾提出來(lái)忽略舒張壓，因?yàn)檫^(guò)度關(guān)注舒張壓會(huì)影響到醫(yī)生積極控制收縮壓的信心和決心。對(duì)于這個(gè)觀點(diǎn)，我始終不敢茍同。舒張壓代表一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)動(dòng)脈血流的最低壓力，決定著心腦灌注的底線。收縮壓過(guò)高不好，舒張壓過(guò)低當(dāng)然也不好，僅僅關(guān)注收縮壓或僅僅關(guān)注舒張壓都是片面的。一種理想的境界是盡量把收縮壓控制在較低水平、同時(shí)維持舒張壓不要過(guò)低。這顯然是一個(gè)矛盾，我們沒有辦法只降低收縮壓而不降低舒張壓，在降低收縮壓的同時(shí)不可避免的引起舒張壓同時(shí)下降。對(duì)于單純收縮期高血壓而言，這是一個(gè)必須面對(duì)的問(wèn)題。如果按照加拿大指南的建議，把75歲以上老年人的收縮壓降至＜120 mmHg，舒張壓會(huì)降到什么程度？70？60？甚至更低？這么低的舒張壓對(duì)健康會(huì)有不利影響嗎？
每說(shuō)到此，總有一個(gè)繞不過(guò)去的坎——J型曲線現(xiàn)象。Franklin等人完成的一項(xiàng)研究表明，在有心血管病史的單純收縮期高血壓患者中，與舒張壓70-89mmHg的受試者相比，舒張壓＜70mmHg的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高數(shù)倍（Hypertension.2015;65:299-305）。這一研究提示，血壓水平與不良心血管事件之間存在J型曲線關(guān)系。Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者為基礎(chǔ)進(jìn)行事后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他患者相比，舒張壓60~70mmHg患者組的主要終點(diǎn)發(fā)生率增高了近1倍，舒張壓≤60mmHg組的主要終點(diǎn)發(fā)生率增高了2倍。根據(jù)此研究數(shù)據(jù)，作者認(rèn)為血壓為112/72mmHg時(shí)其心血管風(fēng)險(xiǎn)最低。此前發(fā)表的Framingham研究和SHEP研究也證實(shí)了J形曲線的存在，提示當(dāng)舒張壓水平低于60mmHg左右時(shí)患者心腦血管事件危險(xiǎn)性逐漸增加。上述研究均提示，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生冠心病的患者，舒張壓過(guò)低可能會(huì)增加復(fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)。
2019年發(fā)表的一項(xiàng)大型研究也有相似發(fā)現(xiàn)（原文參見：N Engl JMed 2019;381:243-51. DOI: 10.1056/NEJMoa1803180）。這項(xiàng)針對(duì)130萬(wàn)成年人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)舒張壓高于88 mmHg或者低于68 mmHg時(shí)，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增高。
近日新發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果再次提醒我們關(guān)注舒張壓過(guò)低的問(wèn)題（原文參見：JAMA Network Open. 2021;4(2):e2037554）。這項(xiàng)研究以SPRINT和ACCORD研究受試者為基礎(chǔ)，分析了將收縮壓控制在＜130 mmHg的情況下，舒張壓水平與不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心梗與非致死性卒中）之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，對(duì)于心血管高?；颊叨裕鎻垑禾幱?0-80 mmHg之間時(shí)發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)最低，舒張壓＜60 mmHg時(shí)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。
這可咋辦？一邊倡導(dǎo)強(qiáng)化降壓，一邊又說(shuō)J型曲線，難死了！難也沒辦法，日子還要過(guò)，病人還要治，兩頭都要顧，不能只顧腦袋不顧屁股。面對(duì)具體患者，只能因人施策，在舒張壓不太低的前提下（至少不應(yīng)該低于60 mmHg吧），盡量把收縮壓降得低一些。如果舒張壓實(shí)在太低，那就要適度容忍收縮壓高一些了，沒有萬(wàn)全之策。對(duì)于單純收縮壓增高者，要遵循積極而又不失穩(wěn)妥的原則，小劑量開始用藥，緩慢增加藥物劑量與藥物品種，使其血壓逐漸下降并根據(jù)患者耐受情況實(shí)現(xiàn)分步達(dá)標(biāo)。對(duì)于高齡患者特別是衰弱患者尤為如此。中重度高血壓患者啟動(dòng)藥物治療后，應(yīng)在4-8周內(nèi)逐漸將血壓控制在目標(biāo)值以下。片面追求早期達(dá)標(biāo)、快速達(dá)標(biāo)，有可能因患者不能耐受降壓治療而導(dǎo)致治療失敗。
說(shuō)了半天等于沒說(shuō)！別怪我，這個(gè)問(wèn)題目前真的無(wú)解！
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