傷寒雜病論
張仲景的《傷寒雜病論》為傳世之書、濟世之作。若然引申觸類，可用于臨床遇到的種種疾病。其不僅是治外感之祖，亦為治雜病之宗，冠心病一癥，雖為現(xiàn)代病名，然仲景之書對其病因病機早已闡述，其法其方用于冠心病，莫不效如桴鼓。下面談?wù)勚倬胺皆谥委煿谛牟》矫娴倪\用。
（１）小柴胡湯案
病例：胡某，男，49歲。近6周胸痛陣作，失眠、多夢、心煩易怒、心悸、情緒抑郁、舌質(zhì)淡紅、脈數(shù)。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、Vl-V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv- 0.2mvo冠脈造影，前降支近端狹窄85%，右冠脈遠端狹窄60%。
西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛。治法：疏利三焦，調(diào)整樞機。
方藥：小柴胡湯：柴胡10克、黃芩10克、生曬參15克、制半夏15克、大棗10枚、生姜5片、郁金10克。服藥7劑后，胸痹痛好轉(zhuǎn)，煩躁易怒，上方加白芍15克、薄荷10克。服30劑后情緒抑郁、煩躁、失眠、多夢、心悸明顯改善，胸痛未作。
體會：《傷寒論》謂：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱?！北纠赝搓囎鳎貝?、失眠、多夢、心煩、心悸、情緒抑郁，為三焦郁阻、氣機失調(diào)，失降不利、氣血郁滯。用柴胡湯疏利三焦，調(diào)整樞機，通暢氣機，諧和升降。方中柴胡以疏肝行氣，疏利三焦，引清氣上升， 黃芩清火，除煩熱，清里熱，利胸膈逆氣；半夏能開結(jié)化痰，降逆氣，除飲，散水氣，豁濁氣；生姜和胃降逆；人參能補久虛，以扶正逐邪，補中氣和營衛(wèi)；甘草調(diào)和諸藥，加姜、棗助少陽生發(fā)之氣。本方寒熱并用，攻補兼施，疏利三焦，宣通內(nèi)外，調(diào)達氣機，故服上方胸痛心悸平而病愈。
（２）半夏瀉心湯案
病例：蔡某，男，52歲。胸悶痛反復(fù)5年，加重2周，心悸，脘痞，惡心，氣逆，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弱。冠脈造影示：前降支近端狹窄70%，鈣化明顯，遠段狹窄50%。右冠內(nèi)膜鈣化明顯，近段可見斑塊。
西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。
中醫(yī)診斷:胸痹，心痛。治法：和中降逆、散熱消痞。
方藥：半夏瀉心湯：制半夏20克、黃連15克、黃芩10克、紅參15克、干姜10克、炙甘草10克、大棗12 枚。服上方半日后胸悶痛、脘痞、惡心、氣短減輕。1周后癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善，后以陳夏六君子二仙湯善后。
體會：該患者胸悶痛、心悸，而兼見脘痞、惡心、氣逆，便溏下利，屬胃氣素虛，邪熱內(nèi)陷，邪氣凝滯，胃失和降之痞證，故見脘痞，惡心氣逆，下利，屬寒邪入里，胃寒腸熱，虛實錯雜之證，故舌苔黃厚膩而脈弱。《傷寒論》謂：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之.…但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”痞為氣結(jié)而不散，塞而不通?；颊邿峤Y(jié)于脘腹，氣結(jié)不散而為痞，故用半夏瀉心湯和中降逆消痞治之。方中黃連、黃芩味苦寒。內(nèi)經(jīng)曰：苦先入心，以苦泄之。瀉心必以苦為主。因此黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰。半夏味辛溫，干姜味辛熱。內(nèi)經(jīng)曰：辛走氣，辛以散之。散痞者須以辛為助。故以半夏干姜為佐。以分陰而行陽也。陰陽不交曰痞，下不通為滿，欲通上下，交陰陽，必和其中，中者，脾胃是也。脾不足者，以甘補之，甘草味甘平，大棗味甘溫，人參味甘溫，故用人參甘草大棗為使，以補脾而和中，中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降，則痞消而冠心病解。
（３）黃芪建中湯案
病例：張某，男，48歲。胸悶、胸痛發(fā)作1周，心悸、氣短、脘腹痞滿、困倦肢軟、乏力、心悸、少氣懶言、神疲、舌淡紅、苔薄白、脈弱。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、 V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1ｍｖ-0.２ｍｖ，室性早搏。
西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛、室性早搏。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛，心悸。治法：甘溫祛寒，辛溫宣通。
方藥：黃芪建中湯：黃芪30克、桂枝15克、白芍20克、大棗15克、炙甘草15克、飴糖30克、生姜5片。服上方14劑后氣短胸痛減輕。上方加紅參10克、田七10克，3 月后癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善。
體會：《金匱要略》謂：“虛勞里急，諸不足黃芪建中湯主之?！北纠娦募隆⑿貝炌?、氣短上腹痛、乏力、困倦為正氣不足，脾氣虛弱而致。黃芪建中湯甘溫祛寒，辛溫宣通，甘酸緩急化陰，黃芪30克，為桂枝湯倍芍藥，加膠怡，其劑不寒不熱，惟甘以緩之，微酸以收之，是方辛以散厥陰之邪，甘以緩肝之急，是酸以收之建中，為溫中補虛之劑，用于冠心病屬脾胃虛弱、正氣不足有較好的療效。
（４）柴胡加龍骨牡蠣湯案
病例：林某，女，47歲。胸悶痛5日。癥見胸悶痛，驚悸，煩躁，大便干結(jié)，舌暗紅，邊有瘀點，脈弱。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移 0.05mv-0.2mv。
西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，心痛。表里同病，虛實互見，寒熱錯雜。治法：和解少陽，瀉熱安神治之。
方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡15克、炒大黃10克、制半夏15克、桂枝10克、黃芩10克、生龍骨30克、鍛牡蠣30克、紅參15克、茯苓20克、大棗1個。服藥5劑后，胸痹痛好轉(zhuǎn)，仍煩躁，加白芍15克、薄荷10克，7劑后癥狀基本消失。以上方加減服1月后病痛未再發(fā)作。心電圖ST段下移明顯改善。
體會：《傷寒論》謂：'傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹摬√搶嵒ヒ姡疅徨e雜，故見煩躁易怒，驚惕，故用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，瀉熱安神治之。方中柴胡與桂枝合，辛散除半表之邪，柴胡與黃芩合，苦寒以清半里之熱；柴胡與半夏生姜合，苦辛以解半表半里之邪；合龍牡，重鎮(zhèn)安神；大黃瀉里清熱，活血化瘀；人參大棗扶正補氣，使正氣存，邪氣解。為攻補兼施、寒溫并用、升降兩行、和解少陽之方。用于冠心病煩躁、驚悸者療效較好。
（５）真武湯案
病例：柴某，男，59歲。胸痛反復(fù)發(fā)作5周，下肢水腫、氣短心悸。胸痛稍活動即加重，并見氣短、乏力、少氣懶言、神疲，膝軟乏力、舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白、脈弱。心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05mv - 0.2mv。
西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，水腫。腎陽虛弱，水氣凌心。治法：補腎溫陽利水。
方藥：真武湯：茯苓30克、白術(shù)30克、白芍20克、制附子20克。服上方7劑后氣短胸痛及下肢水腫均減輕，14劑后癥狀基本緩解，心電圖ST段下移明顯改善。
體會：《傷寒論》謂：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之?！北纠秊槟I陽虛弱，陽氣不振，陽虛不能化氣行氣，水氣凌心，則見心悸，氣短，頭眩，水腫，故用真武湯補腎溫陽利水治之。方中附子辛熱溫陽補腎散寒，白術(shù)苦甘溫，燥濕行水，白芍苦酸，養(yǎng)血和陰，調(diào)營斂陰，茯苓淡滲，扶白術(shù)健脾。該病人為腎陽虛，水濕內(nèi)停，用真武溫腎利水，腎氣行，水濕利，則病愈。
（６）桃核承氣湯案
病例：楊某，男，53歲。胸痛反復(fù)發(fā)作1月，活動即加重，脘痞滿、心悸煩躁、大便干結(jié)、小腹硬痛、舌暗紅、邊有瘀點，脈滑。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián) ST段水平壓低O.lmv—0.2mv，冠脈造影：三支病變，狹窄60% — 80%?？崭寡?糖7.9mmol/L。
西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，Ⅱ型糖尿病。
中醫(yī)診斷:胸痹，心痛，消渴。治法：化瘀活血、通下瘀熱。
方藥：桃核承氣湯：桃仁15克、紅花15克、炒大黃10克、桂枝20克、甘草15克。服上方半日后氣短胸痛減輕，上方 合人參湯服藥3周后癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善。
體會：《傷寒論》謂：太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。本例胸痛心悸，脘痞，又見小腹硬痛有急結(jié)，舌暗紅有瘀點，為邪熱入里，隨經(jīng)下犯膀胱腑，瘀熱互結(jié)，下焦蓄血。故以桃核承氣湯化瘀活血、通下瘀熱。方中桃仁活血化疲，大黃泄熱活血，桂枝宣通陽氣，通絡(luò)活血，紅花活血化瘀，使瘀熱從大便而下，病得解。
（７）麻黃附子細辛湯案
病例：金某，男，49歲。胸痛，心悸反復(fù)發(fā)作8周，癥見胸痛、胸悶如窒，痛引肩背，肢冷畏寒，脘腹脹滿，大便溏稀，舌淡紅胖大苔濁膩，脈沉遲。心電圖示竇性心律，心率38次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mv - 0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%，空腹血糖8.3mmol/L。
西醫(yī)診斷：高血壓病 2級，Ⅱ型糖尿病，冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
中醫(yī)診斷：胸痹，消渴。心腎陽虛，寒邪入里。治法：溫陽解表。方藥：麻黃附子細辛湯：麻黃15克、制附子15 克、細辛15克、陳皮10克。服上方2周胸痛減輕。上方合金匱腎氣丸，服8周后心電圖ST段下移明顯改善。
體會：《傷寒論》謂：'少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！被颊咝赝矗湮泛?，屬心腎陽虛，寒邪人里，故用麻黃附子細辛湯溫陽解表治之。內(nèi)經(jīng)曰：寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以辛潤之。方中麻黃之甘，辛溫解表以散在表陰寒之邪；附子之辛，辛溫以散在里陰寒之邪，以溫心腎少陰之經(jīng)，補助陽氣；細辛辛溫，又可助麻黃散表之寒邪，又可入里助附子溫里之陽，祛入里之寒邪。若用麻黃開腠理，而無附子以固元陽，則少陰之津液越出，惟附子與麻黃并用，則寒邪散而陽不亡，精自藏而陰不傷，本方用于心腎陽虛，寒邪入里之冠心病較佳。
（８）小陷胸湯案
病例：朱某，男，47歲。胸痛反復(fù)發(fā)作3周，灼痛嘈雜，得食則緩，脘痞脹滿，咯痰色黃，口苦，心煩頭昏，大便干結(jié)，舌暗紅，邊有瘀點，苔黃膩，脈滑。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段水平壓低0.1 mv - 0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%，空腹血糖8.3mmol/L。
西醫(yī)診斷：冠心病、Ⅱ型糖尿病。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛。痰熱結(jié)胸治法：辛開苦降，清熱逐痰。方藥:小陷胸湯：瓜蔞30克、法半夏20克、黃連10克。服上方1周后胸痛，脘痞脹滿，心肌酶恢復(fù)正常，心電圖ST段下移明顯改善。
體會：《傷寒論》謂：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。胸中結(jié)邪，結(jié)胸較輕者，為小結(jié)胸?！北纠裏崤c痰結(jié)，阻滯心下，故見胸滿痛，灼熱嘈雜，咯痰，口干，便秘結(jié)，故用小陷胸湯辛開苦降、清熱逐痰治之，方中黃連苦寒清熱；半夏之辛，辛溫祛痰；瓜蔞之潤，化痰散結(jié)。以半夏之辛散之，黃連之苦瀉之，栝蔞之苦潤滌之，有辛開苦降、清熱化痰之功效，痰熱清，氣機暢，則胸痹痛自解。
（９）炙甘草湯案
病例：陳某，男，56歲。心悸反復(fù)發(fā)作1周，并見胸悶，胸痛氣短，少氣懶言，舌淡紅，苔薄白，脈結(jié)、代。心電圖示頻發(fā)室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mv - 0.2mv。冠脈造影：三支病變，狹窄60%—80%。
西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、頻發(fā)室性早搏。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，心悸。心氣虧虛。治法：養(yǎng)心益氣。方藥：炙甘草湯：炙甘草60克、人參20克、桂枝30克、生地 60克、熟地60克、麥冬30克、火麻仁30克、阿膠30克、生姜20克、大棗20枚。服上方3日后氣短胸痛減輕，10日后癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善。
體會：《傷寒論》謂：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。'本例心悸，氣短，胸悶，脈結(jié)、代，屬中醫(yī)心氣虧虛，心功能受損，耗傷心氣血，故用養(yǎng)心益氣炙甘草湯治之。方中炙甘草、人參、桂枝、生姜溫陽益氣，生地、麥冬、阿膠、火麻仁滋陰補血，從陰中求陽，從陽中求陰，使陰得陽升而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮，使氣血雙補，陰陽雙調(diào)，而心悸、脈代之癥愈。心氣不足則補之，補可以去弱。人參、甘草、大棗之甘，以補不足之氣；桂枝、生姜之辛，以益正氣；麻仁、阿膠、麥門冬、地黃之甘，潤經(jīng)益血，復(fù)脈通心，氣血足，心脈通， 故心悸得解。
（１０）黃連阿膠湯案
病例：余某，女，59歲。發(fā)作性胸悶痛6年余，加重5周，心悸，失眠多夢，面色潮紅，手足心熱，口干咽燥，頭暈，腰膝酸軟，尿黃，大便干結(jié)，舌紅有瘀點，苔薄白，脈細數(shù)。服消心痛、阿司匹林不能緩解。心電圖：陣發(fā)性竇性心動過速，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.15mv—0.2 mv。冠脈造影：三支病變，狹窄70%-90%。糖耐量試驗2h血糖11.8mmol/L。
西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛，Ⅱ型糖尿病。
中醫(yī)診斷：心腎陰虛，陰虛陽亢。治法：滋陰瀉熱，予黃連阿膠湯:黃連10克、白芍15克、阿膠10克、黃芩10克、當(dāng)歸15克、川芎15克、雞子黃1個。服上方１４劑胸悶痛、心悸減輕。再服藥7劑后，口干咽燥已平，心電圖示：陣發(fā)性竇性心動過速，ST段下移明顯改善。
體會：本例見胸悶痛，心悸煩躁，失眠，面潮紅，手足心熱，口干咽燥，為少陰熱化，心腎陰虛，陰虛陽亢?！秱摗分^：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！毙叭肷訇幮哪I，邪從熱化，邪熱耗傷陰液，陰液不足故見心悸、失眠、手足心熱、口干咽燥。然陰經(jīng)邪熱，亦能燔灼心神，使之煩悶攪亂而不得臥者。腎有真陰，亦有真陽作配。又增外入之陽邪。是一水不能勝二火。故使熱邪內(nèi)郁而心煩不得臥。致手足兩少陰俱受病。因此，用黃連阿膠湯治之，以瀉心之煩熱，益腎臟之真陰。心中煩不得臥，為熱氣內(nèi)動，盡入血中。故用黃連、黃芩之苦，合阿膠、芍藥、雞子黃之甘，并人血中，以生陰氣，而除邪熱。所謂陽有余，以苦除之，陰不足，以甘補之謂。黃連苦寒，瀉心之煩熱，而又以黃芩佐之。芍藥收陰斂氣，雞子黃氣味俱厚，陰中之陰，故能補陰除熱。阿膠能制熱而走陰血，為滋養(yǎng)陰氣之上品，協(xié)四味而成劑，以滋陰水之源，而為補救少陰之法也。用芩連苦寒泄熱，以制陽之浮越，用白芍、阿膠、雞子黃甘酸滋潤，以滋陰養(yǎng)營，便陰陽相交，熱去陰復(fù)，心神得安，加當(dāng)歸、川芎為增其活血化瘀之功。
（１１）人參湯案
病例：蘇某，男，67歲。發(fā)作性胸悶痛8年余，近1周胸痛陣作，心悸，胸悶氣短，少氣懶言，神疲，膝軟乏力，汗出，面色蒼白，顏面虛浮，神疲乏力，腹脹便溏，畏寒肢冷，夜尿頻，舌淡胖，邊紫暗，脈沉微。心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mv—0.2mv。冠脈造影，前降支近端狹窄70%。
西醫(yī)診斷：冠心病。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，脾胃陽虛。治法：溫陽健脾。方藥：人參湯：制附片15克、紅參１0克、桂枝30克、白術(shù)30克、炙甘草10克。服上方14劑后氣短胸痛減輕。服藥21 劑后癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善。
體會：陽之動，始于溫，溫氣得而谷精運，谷氣升而中氣贍。若胃陽虛，即中氣失宰，膻中無發(fā)宣之用，六腑無灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五臟凌奪，諸癥所由來也。仲景曰：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，肋下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！毙乇匀鐚贊裉当宰栊仃杽t用枳實薤白桂枝湯治之。本例見胸痛陣作，心悸，胸悶氣短為脾胃陽虛所致。故用溫陽健脾，人參湯治之。方中參、術(shù)、炙草，甘溫以補中，干姜辛以守中，脾腎陽虛水寒互勝，即當(dāng)脾腎雙溫，附子壯命門火，土母溫矣。人參溫中健脾，大補元氣，干姜、白術(shù)、炙甘草健脾溫陽散寒，用于脾胃陽虛證之冠心病， 故效。
（１２）桂附地黃丸案
病例：余某，男，63歲。胸痛反復(fù)9年，加重3天，心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mv—0.2mv。冠脈造影，三支病變，狹窄60%—80%?？崭寡?.9mmol/L。癥見胸痛、胸悶如窒，痛引肩背，喘促心悸，腰膝酸軟，腰痛，畏寒肢冷，夜尿頻，舌淡胖，脈沉微。
西醫(yī)診斷：高血壓病3級，Ⅱ型糖尿病，冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，消渴，腎陽虧虛。治法：水火兼補，滋陰溫腎，壯水之主，益火之源。
予桂附地黃丸：熟地黃20克、淮山20克、山茱萸20克、牡丹皮１5克、白茯苓１5克、澤瀉15克、肉桂10克、附子10 克，服上方7劑后胸痛減輕。服藥50劑后心電圖ST段下移明顯改善。
體會：本例氣短胸痛，腰痛，畏寒肢冷，夜尿頻，舌淡胖，屬中醫(yī)腎氣虧虛。腎具水火之用。命門火衰則真火熄而盛夏不熱。金匱腎氣丸方中熟地、淮山、澤瀉、丹皮、茯苓、山茱萸皆濡潤之品，所以能壯水之主；肉桂、附子辛溫之 物，能于水中補火，所以能益火之源。水火得其養(yǎng)，則腎氣復(fù)。命門之火，乃水中之陽。水體本靜，而川流不息者，氣之動，火之用也，熟地滋陰補腎，益血生精；山茱萸養(yǎng)肝補腎，澀精秘氣；牡丹皮瀉君相之伏火，涼血退蒸，能入腎，瀉陰火，退無汗之骨蒸；淮山清虛熱于肺脾，補脾固腎能澀精；茯苓滲脾中濕熱，而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪，水火兼補，不寒不燥，至平淡，用于冠心病、糖尿病至神奇也。
（１３）小承氣湯案
病例：黃某，男，64歲。近3年來胸痛陣作，近2周胸痛活動時加重，胃脘灼痛嘈雜，得食則緩，脘痞脹滿，多食多飲，消谷善饑，面色紅潤，口干苦，心煩頭昏，大便干結(jié)，舌暗紅，邊有瘀點，苔黃膩，脈滑。BP: 170/105mmHg，空腹血糖 9.4mmol/L，心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低0.1 mv -0.2mv。冠脈造影：前降支中段狹窄75%。
西醫(yī)診斷：高血壓病2級，Ⅱ型糖尿病，冠心病，心絞痛。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，消渴，胃腑蘊熱。治法：清胃瀉火。
方藥：小承氣湯加減：大黃10克、積實10克、法半夏20克、陳皮10克、厚樸10克、川芎20克、當(dāng)歸10克。服上方1周后胸痛、脘痞脹滿、多食多飲減輕。
體會：胃為水谷之海，榮衛(wèi)之源，水谷會聚于胃，變化而為榮衛(wèi)，邪氣入于胃，胃中氣郁滯，糟粕秘結(jié)，壅而為實，是正氣不得舒順。通可去滯，瀉可去邪，塞而不利，閉而不通，以湯蕩滌，使塞者利而閉者通，正氣得以舒順，屬胃腑蘊熱用小承氣湯。清胃瀉火。方中枳實苦寒，內(nèi)經(jīng)謂下之以苦，潰堅破結(jié)，則以苦寒為之主，是以枳實為君。厚樸味苦溫，燥淫于內(nèi)，治以苦溫，瀉滿除燥，則以苦溫為輔，是以厚樸為臣。內(nèi)經(jīng)曰：燥淫所勝，以苦下之，熱氣內(nèi)勝，耗傷津液腸胃熱燥。苦寒之物，因此以蕩滌燥熱，故以大黃為使，是以大黃下之。胃熱得去，郁滯得通，氣機暢順則病愈。
（１４）抵當(dāng)湯案
病例：蔡某，男，47歲。近3年胸痛間作，大便干結(jié)。舌質(zhì)暗，邊有瘀點，脈沉細。BP: 160/95mmHg，糖耐量試驗2h血糖13.5 mmol /L。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低O.lmv—0.2mv。
西醫(yī)診斷：髙血壓病2級，Ⅱ型糖尿病，冠心病，心絞痛。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，消渴，氣滯血瘀，熱瘀互結(jié)。治法：行氣活血，化瘀泄熱。
方藥：抵當(dāng)湯：炒大黃10克、水蛭15克、虻蟲10克、桃仁15克。服上方1周后氣短胸痛減輕。服藥3周后癥狀基本緩解，心電圖ST段下移明顯改善，后以四君子、桃紅四物湯善后。
體會：《傷寒論》曰：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之?！?“病人無表里證，發(fā)熱七八日，脈浮數(shù)者，自可下之，假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至五六日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯?！比酥姓?，氣與血也，氣為陽氣，流而不行者則易散，以陽病易治故也，血為陰血，蓄而不行者則難散，以陰病難治故也。血蓄于下，非大毒峻劑則不能抵當(dāng)其甚邪，故治蓄血曰抵當(dāng)湯。本病陰陽失調(diào)，氣機不離，瘀結(jié)血分。本方為下焦蓄血，瘀熱互結(jié)之重癥而設(shè)。方中水蛭、虻蟲為逐瘀破血之猛藥，桃仁、紅花活血通絡(luò)、祛瘀推新，本例瘀血與熱結(jié)下焦膀胱，故用本方治愈。抵當(dāng)湯方中，水蛭味咸苦微寒。內(nèi)經(jīng)謂，咸勝血，血蓄于下，勝血者，必以咸為主，故以水蛭為君。虻蟲味苦微寒，苦走血，血結(jié)不行，破血者必以苦為助，是以虻蟲為臣。桃仁味苦甘平，肝者血之源，血聚則肝氣燥，肝苦急，急食甘以緩之，散血緩急，是以桃仁為佐。大黃味苦寒，濕氣在下，以苦泄之，血亦濕類也，蕩血通熱，是以大黃為使。四物相合病與藥對，藥與病宜，雖藥性苛，毒重，亦獲全濟。
（１５）當(dāng)歸四逆湯案
病例：吳某，男，71歲。發(fā)作性胸悶痛2年余，胸痛反復(fù)發(fā)作4周，胸痛如絞，感寒痛作，甚則胸背徹痛，氣短，面色蒼白，肢厥冷，畏寒，胸悶，出冷汗，舌淡胖，紫暗，舌苔白，脈沉遲。心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mv -0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%。
西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，陽氣虛弱，脈絡(luò)瘀阻。治法：溫經(jīng)通脈。方藥：當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸30克、桂枝30克、細辛１5克、大棗8枚、芍藥15克、通草10克、灸甘草15克、蜀椒10克。守上方10天氣短胸痛減輕。再服4周后癥狀基本緩解。用此方內(nèi)服9周后心電圖ST段下移明顯改善。
體會：本例為陽氣虛弱，脈絡(luò)瘀阻。故見胸背徹痛、氣短、面色蒼白、肢厥冷、畏寒、胸悶、出冷汗、舌淡胖、紫暗、舌苔白、脈沉遲。證屬寒凝心脈。宜溫陽活血，通脈治之?！秱摗吩唬骸笆肿阖屎?，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！泵}細欲絕為血虛不能溫于四末，并不能榮于脈中，脈為血之府，而陽為陰之先。故欲續(xù)其脈，必益其血，欲益其血，必溫其經(jīng)。方用當(dāng)歸、芍藥之潤以滋之；甘草、大棗之甘以養(yǎng)之；桂枝、細辛之溫以行之。通草入經(jīng)通脈，以續(xù)其絕而止其厥。陽氣回，寒氣散，經(jīng)脈得通故病愈。
（１６）瓜萎薤白半夏湯案
病例：齊某，男，56歲。胸痛反復(fù)3年，加重2周，BP: 180/100mmHg，心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mv-0.2mV。冠脈造影，前降支近端狹窄70%。空腹血糖7.4 mmol /L。癥見胸痛、胸悶如窒，痛引肩背，脘腹脹滿，舌淡紅苔濁膩，脈滑。
西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病3級，Ⅱ型糖尿病。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，痰濁閉阻。治法：豁痰通陽泄池。
方藥：瓜萎薤白半夏湯加味：全瓜蔞30克、薤白30克、制半夏20克、白酒10毫升。服上方1周胸痛減輕。再以此方加厚樸10克、陳皮10克，服15劑后癥狀已平。
體會：《傷寒論》曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝萎薤白半夏湯主之。”胸痹不得臥，是肺氣上逆而不下，心痛徹背，是心氣塞而不和。這些是因為有痰飲內(nèi)壅所致?；硖低栃?jié)?，通胸中之陽，以薤白、白酒、瓜蔞、半夏。以陽藥通陽，故通陽可宣痹，宣痹可通陽，宣痹通陽相互為用。宣痹通陽法以及張仲景之瓜蔞薤白白酒湯加減的方劑仍是中醫(yī)治療冠心病、心絞痛痰濁內(nèi)阻常用而有效的方藥。
（１７）苓桂術(shù)甘湯案
病例：曾某，男，58歲。近1年胸痛陣作，心悸，胸悶氣短，目眩，少氣懶言，神疲，膝軟乏力，汗出，面色蒼白，顏面虛浮，神疲乏力，下肢浮腫，夜尿頻，舌淡胖，脈沉微。心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mv -0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%。
西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛。
中醫(yī)診斷：胸痹，心痛，脾胃虛弱，水飲內(nèi)留。治法：健脾溫中和胃。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓30克、桂枝20 克、白術(shù)20克、補骨脂15克、生姜15克、甘草10克。服上方2周后氣短胸痛減輕。 服藥調(diào)后癥狀基本緩解。上藥加減繼服8周后心電圖ST段下移明顯改善。
體會：《金匱要略》謂：“心下有痰飲，胸脅支滿，苓桂術(shù)甘湯主之。”痰飲、心下及胸支滿，為支飲之癥?！鹅`樞》謂心包絡(luò)之脈動，則病胸脅支滿者，謂痰飲積于心包，其病目眩為痰飲阻其胸中之陽，不能布水精于上也?！胺蚨虤?，有微飲，當(dāng)從小便去之?！避蜍咧翁碉?，滲水道，以淡滲去飲之茯苓為君。 桂枝通陽氣，和營衛(wèi)，開經(jīng)絡(luò)，痰水得溫則行，故以為臣。白術(shù)甘溫，治風(fēng)眩， 燥痰水，除脹滿，培土以佐茯苓。桂枝之辛，得甘則佐其發(fā)散，復(fù)益土以制水；且得茯苓則不滋滿，而反瀉滿。《本草》曰：甘草能下氣，除煩滿。用甘草甘緩之為使。短氣有微飲，此水飲停蓄，呼吸不利而然也。呼氣之短，用苓桂術(shù)甘湯之輕清以通其陽，陽氣化則小便能出，痰飲盡去，胸痹得通，則痛盡去。
（１８）薯蕷丸案
病例：曹某 ，男，72歲。近7年胸痛陣作，加重4周，胸悶氣短，少氣懶言，神疲，膝軟乏力，汗出，面色蒼白，顏面虛浮，神疲乏力，腹脹便溏，畏寒肢冷，下肢浮腫，夜尿頻，舌淡胖，紫暗，脈沉微。心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移O.lmv-
0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%。
西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛。
中醫(yī)診斷:胸痹，心痛，脾腎虛弱，瘀血阻絡(luò)。仲景曰虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸方主之。治法：補腎溫脾，活血通絡(luò)。
薯蕷丸方:薯蕷30克、桂枝15克、干地黃15克、神曲15克、豆黃卷15克、甘草10克、川芎20克、當(dāng)歸15克、麥門冬15克、芍藥 10克、白術(shù)15克、杏仁10克、人參10克、柴胡10克、桔梗10克、茯苓15克、阿膠 10克、干姜10克、白蘞10克、防風(fēng)10克、大棗15枚。服上方5劑后胸悶痛減輕，繼以上方加減化裁，服藥1月后氣短、胸悶、神疲乏力、自汗好轉(zhuǎn)。本方再加黃芪 30克、田七15克，兩月后癥狀基本緩解。
體會：冠心病屬本虛標(biāo)實之證，虛勞不足之證，最易生風(fēng)，故治療當(dāng)以中土為主，使令三焦并益，榮衛(wèi)和諧，而諸風(fēng)自息，方中如桂枝、柴胡、防風(fēng)，藉以固表升陽，散諸風(fēng)邪。薯蕷、地黃、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、麥門冬、大棗，補諸不足，滋諸枯槁，調(diào)諸榮衛(wèi)。故其藥溫潤共劑，補散同方。仲景以四君、四物，養(yǎng)其氣血；麥冬、阿膠、干姜、大棗，補其肺胃；而以桔梗、杏仁開提肺氣；桂枝行陽；防風(fēng)運脾；神曲開郁；黃卷宣腎；柴胡升少陽之氣；白蘞入營，斂陰，溫潤共劑，補散同方，營衛(wèi)和氣血調(diào)，元氣充足則病愈。
仲景之《傷寒雜病論》內(nèi)容之豐富可令人嘆止，其宏大精深之中醫(yī)治法，至今仍為準(zhǔn)繩。我們學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》在于之真實受用，應(yīng)用于臨床取之不盡，用之不竭。以上是我在臨床學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》，運用其方治療冠心病的一點體會，謹(jǐn)書于此。
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