文 | 柯志勇
圖 | 來源于網(wǎng)絡(luò)
肺炎支原體（簡稱支原體）是兒童呼吸道感染的主要病原體之一；根據(jù)本人的臨床經(jīng)驗(yàn)，大約占1/3左右。
支原體是一類特殊的病原體，很多特性介于細(xì)菌和病毒之間。臨床上常見的病原體包括細(xì)菌、病毒和支原體、衣原體、螺旋體等非細(xì)菌、非病毒的病原體。支原體個(gè)頭比細(xì)菌小，為0.2μm~0.3μm，并且沒有細(xì)菌所擁有的細(xì)胞壁，所以針對細(xì)胞壁的常用抗生素，如青霉素類、頭孢類對它是無效的。
支原體跟病毒又不一樣：所有病毒都需要寄生在宿主的活細(xì)胞上才能生長，利用宿主細(xì)胞器來完成自身的復(fù)制；支原體則可以在細(xì)胞外生長繁殖，不依賴宿主的細(xì)胞。由于支原體本身擁有合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)成分的細(xì)胞器，針對蛋白合成的一些抗生素，如紅霉素類的抗生素可以抑制支原體的增殖。
支原體感染會引起呼吸道癥狀和全身其它地方的癥狀，可以用特效藥治療。那么，兒童呼吸道支原體感染有哪些特征？有沒有辦法識別支原體感染呢？
支原體感染
跟其它病原體引起的呼吸道感染一樣，支原體感染也可引起發(fā)燒、咳嗽。經(jīng)典的支原體呼吸道感染，表現(xiàn)為發(fā)燒兩三天之后體溫逐步恢復(fù)，但會出現(xiàn)咳嗽并逐漸加重；一般體征相對較輕，肺部多數(shù)沒有啰音，但胸片檢查可以見到大片的肺炎陰影。
當(dāng)然，支原體感染也可以表現(xiàn)為輕微的感冒、喉嚨發(fā)炎，特別是成人，所以單從癥狀的嚴(yán)重程度不能判斷是否是支原體感染。但臨床上還是有些蛛絲馬跡提示可能是支原體感染，這里根據(jù)我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)跟大家分享一下關(guān)于兒童支原體呼吸道感染的心得。
流行病學(xué)資料：支原體感染有在家庭內(nèi)傳染的傾向，多數(shù)支原體感染患兒的病因可以追溯到家里成人或者同胞也有呼吸道感染病史。除了少數(shù)傳染病外，一般細(xì)菌是不會傳染的；當(dāng)然，家庭內(nèi)傳染的也不一定就是支原體感染，很多病毒也可以在家庭內(nèi)傳染。
特殊癥狀：我個(gè)人的體會（也是前輩的經(jīng)驗(yàn)），大約一小半支原體感染的患兒會有眼屎多、口氣臭的表現(xiàn)，尤其是起病的早期；反過來，有這些癥狀的多數(shù)是支原體感染。大家都知道，七竅相通，眼睛通過鼻淚管跟鼻腔連接，呼吸道感染是可以和眼睛結(jié)膜炎同時(shí)發(fā)生的。
血常規(guī)特征：我們之前也介紹過，支原體感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常也可以升高，但多數(shù)白細(xì)胞分類是中性粒細(xì)胞比例和單核細(xì)胞比例升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類需要注意結(jié)合小孩的年齡，正常嬰幼兒血常規(guī)白細(xì)胞是以淋巴細(xì)胞為主的。血常規(guī)里面會有一項(xiàng)平均血小板體積（MPV），這個(gè)指標(biāo)在經(jīng)典的支原體感染時(shí)是明顯降低的；但MPV降低也見于流感的時(shí)候。
血清學(xué)檢查：這是確診支原體感染最常用的手段，多數(shù)醫(yī)院是檢測支原體IgM抗體。針對病菌的入侵，人體免疫系統(tǒng)會作出反應(yīng)、產(chǎn)生相應(yīng)的抗體；抗體有IgM、IgG、 IgA、 IgD、IgE等類型，而最先產(chǎn)生的是IgM抗體。這種類型抗體的產(chǎn)生意味著近期存在著相應(yīng)病菌的感染，因此最常用的檢測方法是血清學(xué)檢測方法，但判斷結(jié)果的時(shí)候需要注意檢測的時(shí)間。IgM抗體雖然是最早產(chǎn)生的，但也需要幾天（多數(shù)5~7天）才能達(dá)到可檢測的水平；所以，太早抽血可能會因?yàn)榭贵w還沒有來得及產(chǎn)生而得出假陰性的結(jié)果。
另外，抗體的消減需要一定的時(shí)間。如果小孩呼吸道感染比較頻繁，有可能這一次檢測到上一次感染還未消失的抗體，從而得出假陽性的判斷。有時(shí)候醫(yī)生為了明確診斷，有可能要求相隔幾天后再抽血復(fù)查，這種前后對比更有意義。
支原體培養(yǎng)：取痰或者咽部分泌物做支原體鑒定，不但可以判斷是不是支原體感染，還可以鑒定支原體對常用抗生素的敏感性，對抗生素選擇有指導(dǎo)意義。以前因?yàn)橹гw生長較慢，等到長成一個(gè)菌落需要的時(shí)間很長，所以這種辦法一直沒有應(yīng)用于臨床；現(xiàn)在用顯色培養(yǎng)基做培養(yǎng)，可以快速得到結(jié)果，值得推廣。
支原體感染的治療
任何檢測手段都不是百分之百可靠的，上面介紹的臨床特征也不是判斷支原體感染的絕對證據(jù)，但這些資料無疑還是能夠?yàn)樵缙诮?jīng)驗(yàn)性治療提供一些有用的線索。對確診支原體呼吸道感染的小孩，治療方面也存在一些困惑和爭論，這里不妨繼續(xù)探討。
治療支原體感染的療程
現(xiàn)在對于兒童呼吸道支原體感染的治療，公認(rèn)首選阿奇霉素（商品名：希舒美），但療程要多長？眾說紛紜。有兩個(gè)星期的，有一個(gè)月的，也有三個(gè)月的。支原體感染同細(xì)菌性感染不同，確實(shí)容易反復(fù)；療程之所以會比細(xì)菌感染的長，就是希望避免感染反復(fù)。療程長短各有各的經(jīng)驗(yàn)，但我感覺很少有人考慮過這個(gè)問題：支原體感染為什么容易反復(fù)？
我們知道，病原體感染之后，人體會針對病原體產(chǎn)生抗體，這個(gè)抗體會使人體獲得保護(hù)，阻止再次感染同樣的病原體。但支原體例外，支原體抗體似乎不能阻止再次感染的發(fā)生；也就是說，即使剛剛從一次支原體感染中恢復(fù)過來，如果再接觸支原體，還是會出現(xiàn)再次感染。
上面也介紹了，支原體感染有家庭內(nèi)傳染的傾向，如果家里的成人同時(shí)存在的支原體呼吸道感染沒有及時(shí)治好，小孩停藥后很可能又會被傳染從而發(fā)生再次感染。所以，關(guān)鍵問題是，需要同時(shí)治療家里的支原體感染患者以免再傳染。當(dāng)然，如果小孩療程足夠長，等家里成人“熬”好了（支原體感染本質(zhì)上是可以自愈的），也是可以避免再次感染的。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，如果大家同時(shí)治療，其實(shí)兩個(gè)星期的療程就足夠了。
阿奇霉素的療效
前面說了，支原體感染首選阿奇霉素，效果確切、口服吸收好；但臨床上也會遇到明確是支原體感染的小孩，口服阿奇霉素效果卻不好。雖然沒有確切的數(shù)據(jù)，但根據(jù)我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，大概15%的支原體感染口服阿奇霉素?zé)o效。原因可能有兩個(gè)，一是口服不吸收或者吸收效率不高，改靜脈注射阿奇霉素可以獲得很好的效果；另一個(gè)原因可能是產(chǎn)生耐藥性了，即使改成靜脈注射阿奇霉素效果也不好，需要更換抗生素，比如乙酰螺旋霉素等等。
支原體是兒童呼吸道感染的常見病原體，細(xì)心的病史資料采集、合理的輔助檢查有助于明確診斷。當(dāng)然，上面所說純屬個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、沒有經(jīng)過嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，只希望對寶媽寶爸們以及年輕醫(yī)生提供一點(diǎn)參考；真正就診時(shí)，仍需要尊重主管醫(yī)生的意見。
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