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提問:

   女，44歲，月經不規(guī)律半年，此因陰道不規(guī)則出血20天,量多，有血塊就診,BMI：24.2kg/m²，檢查：甲功正常，凝血功能正常，血色素：112g/l，性激素化驗為：FSH 21.14mIU/ml，LH9.48mIU/ml，E₂：42.16pg/ml，PRL15.58ng/ml ，P：0. 05ng/ml，T1.09nmol/ml。婦科檢查：未見明顯異常;超聲示：子宮大小正常，內膜厚1.6cm，給予黃體酮40mg肌注，連續(xù)5天，現(xiàn)肌注黃體酮第5天，出血并未減少，甚至有所增多,請問下一步該怎么辦，是刮宮送病理還是繼續(xù)用藥呢？

明玥太原市婦幼保健院李艷老師解答:

（一）絕經過渡期無排卵性異常子宮出血的治療：

診斷無排卵性異常子宮出血時，首先要排除妊娠和滋養(yǎng)細胞疾病，區(qū)分外陰、陰道、宮頸、泌尿道及肛門的出血，限定于子宮腔內，識別出血模式，按照PALM-COEIN系統(tǒng)進行鑒別診斷，排除其他病因后，可考慮為排卵障礙性AUB,其中無排卵性AUB缺乏月經周期、經期的規(guī)律，往往發(fā)生急性出血，需要立即治療。治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經周期，兩步缺一不可。

絕經過渡期無排卵性異常子宮出血第一步止血有三種方法：性激素治療、刮宮、輔助治療。其中絕經過渡期無排卵性異常子宮出血性激素治療有三種方法：子宮內膜脫落法。子宮內膜萎縮法。復方短效口服避孕藥。

1性激素治療

性激素治療是根據(jù)血紅蛋白來制定方案的。對于血紅蛋白大于80g/L的患者，使用子宮內膜脫落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持續(xù)增長的子宮內膜轉化為分泌期，并有對抗雌激素的作用。孕激素還可以促進子宮內膜間質細胞釋放松弛素及其他機制，使子宮內膜疏松水腫，當停用孕激素后，發(fā)生孕激素撤退性出血，子宮內膜能完整剝脫，內膜脫落快且全面，則內膜修復的也快。據(jù)有關報道，一個非常有經驗的醫(yī)生刮宮后，仍然會遺留一部分內膜組織，而使用子宮內膜脫落法后，子宮內膜脫落非常完全，正因為非常完全，所以可能會導致Hb下降20~30g/L，故使用此方法時，血紅蛋白不能太低，否則會造成嚴重的貧血，所以說用藥前查血常規(guī)是很有必要的。使用孕激素，最好使用黃體酮注射液，因為肌注的黃體酮入血比較穩(wěn)定，而口服的黃體酮有肝首過效應，血藥濃度不如肌注黃體酮穩(wěn)定。

給予肌注黃體酮注射液后，并不是不管了，此時需要在此期間觀察：在肌注黃體酮時出血是否減少或者停止，停藥后撤退性出血是否7天內就干凈了，如果使用黃體酮期間，血量仍較多或用藥后撤退性出血超過10天，則需考慮子宮內膜病變，建議宮腔鏡下診刮。如果患者肌注黃體酮后血少了或者停止了，停藥后撤退性出血7天之內干凈，待血干凈后，做超聲觀察子宮內膜厚薄及是否均勻，形態(tài)是否規(guī)則。如果此時子宮內膜比較薄，則進入第二步調整月經周期。

對于血紅蛋白小于80g/L，一般情況比較差的：可以使用子宮內膜萎縮法，高效合成的孕激素可使子宮內膜萎縮，從而達到止血目的。也可以使用復方短效口服避孕藥。我國2018年圍絕經期異常子宮出血診斷和治療的最新專家共識指出：止血和調整月經周期時，對于絕經過渡期無排卵性異常子宮出血患者也可以使用復方短效口服避孕藥，但需要注意口服避孕藥的潛在風險（需要排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸煙的患者）。

2刮宮術

2009年功血指南刮宮的指征是：年齡大于40歲，內膜厚度>12mm，異常子宮出血病程超過半年以上可考慮采用診斷性刮宮或宮腔鏡下刮宮。2014年我國異常子宮出血指南診刮標準：年齡大于45歲，長期不規(guī)則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。對比兩個診刮術指征，新的指南建議：沒有明顯器質性病變，先用性激素治療。如果高度懷疑子宮內膜病變，才建議去做診刮術。

3輔助治療：使用氨甲環(huán)酸、丙酸睪酮、糾正貧血等。

很多醫(yī)生擔心在使用性激素治療時，會遺漏子宮內膜病變，其實無排卵性異常子宮出血在治療時，有兩大過濾網(wǎng)可以用來排除引起異常子宮出血的器質性病變。

第一個過濾網(wǎng)是首先通過各項檢查后，暫時排除器質性病變，考慮可能為無排卵性異常子宮出血，則可先使用性激素來止血。使用性激素治療時，如果患者存在子宮內膜病變，則在使用性激素治療時，仍然會有不規(guī)則出血，我們需要進行宮腔鏡下診刮術。此時性激素治療為第二個過濾網(wǎng)，如果患者無子宮內膜病變，則性激素治療效果好，所以我們通過這2大過濾網(wǎng)，就可以基本過濾出引起異常子宮出血的器質性病變的疾病。

第一步止血治療后，即進入第二步調整月經周期。

（二）分析病例：

1.患者44歲，月經不規(guī)律半年，因陰道不規(guī)則出血20天,量多就診；檢查：甲功正常，凝血功能正常，血色素：112g/l，性激素化驗為：FSH 21.14mIU/ml，LH9.48mIU/ml，E₂：42.16pg/ml，PRL15.58ng/ml ，P：0. 05ng/ml，T1.09nmol/ml。婦科檢查：未見明顯異常;超聲示：子宮大小正常，內膜厚1.6cm，給予黃體酮40mg肌注，連續(xù)5天，現(xiàn)肌注黃體酮第5天，出血并未減少，甚至有所增多。

2、患者44歲，根據(jù)各項化驗，診治醫(yī)生初步考慮由于卵巢儲備功能降低所致排卵障礙，從而導致絕經過渡期無排卵性異常子宮出血。查血色素＞80g/l，盡管超聲提示子宮內膜偏厚，但由于子宮內膜回聲尚均勻，所以首先選擇了性激素治療。

3、性激素治療時，不是肌注了黃體酮注射液后，就不管了，需要動態(tài)觀察，要通過2大過濾網(wǎng)來排除器質性病變。

4、患者肌注黃體酮注射液40mg，共5天，如果子宮內膜沒有病變，在肌注5天期間，出血會明顯減少甚至停止；而患者肌注5天后反而出血有所增多，故通過第二個過濾網(wǎng)，我們考慮子宮內膜病變可能性大，此時就不能再給予藥物治療了，需要做診刮排除子宮內膜病變了。

5.通過這個病例，我們看到，對于異常子宮出血的患者，如果通過初步檢查，暫不考慮器質性病變，考慮無排卵所致，在使用性激素治療時，如果存在器質性病變，通過2大過濾網(wǎng)，仍然會被我們及時發(fā)現(xiàn)，一般是不會遺漏器質性病變的。