《靈樞·口問》篇曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！碧崾娟庩柕氖⑺プ兓槕藗內胍箘t寐，入晝則寤的生活習慣?！鹅`樞·大惑論》記載：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣……衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也。”目不瞑，也稱“不寐”“不得眠”“不得臥”“失眠”，現(xiàn)代多指以經常不能獲得正常睡眠為特征的病患，主要表現(xiàn)為：睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常生活、工作、學習及身體健康[1]。
1 典型病案患者女性，53歲，因睡眠障礙2年就診。
初診：患者于2年前因情志不遂出現(xiàn)睡眠質量不佳，反復中、西醫(yī)治療后未見明顯效果，因長日不能得到正常的睡眠而致身體健康狀態(tài)每況愈下，神郁氣悴。每晚夜夢多而繁雜，常凌晨1、2點時醒來，自覺口干口渴。平素心煩易怒，口苦，易頭汗出，四肢多不溫，偶可見手熱腳涼，腰膝總覺寒涼無力，納少，小便調，大便溏。舌尖色紅有點刺，舌中白膩淡紅舌，邊有齒痕；觸之肝脈弦細而無力，余脈多弱象。苦思其證，此為厥陰寒熱錯雜，上熱下寒之證，治以清上溫下，因疏烏梅丸加減方：烏梅50 g，黃連10 g，黃柏10 g，桂枝10 g，當歸15 g，細辛3 g，干姜10 g，白芍20 g，附子6 g（先煎），蜀椒10 g，黨參15 g，川芎15 g，茯苓30 g，炒酸棗仁12 g，炙甘草15 g，知母10 g，郁金15 g，木香10 g，3劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后半小時后服，每次150 mL。
2診：服3劑后，睡眠癥狀大有改善，每晚一覺可睡至凌晨4點左右，夜夢及口干口渴癥狀較前緩解，而四肢不溫，便溏未見明顯改善，宗前方加減，去酸棗仁湯，易桂枝為肉桂6 g，再3劑，服法如前。
3診：患者言諸癥均有改善，寐酣，夜里未再醒，四肢漸溫，納可，大便較前成形，精神狀態(tài)飽滿，舌尖尚存點刺，苔中白膩已消，肝脈弦象略緩，余脈漸起。察患者癥狀緩解如此明顯，即辨證明確，故仍守烏梅丸原方以消息之：烏梅40 g，黃連6 g，黃柏10 g，肉桂6 g，當歸15 g，細辛3 g，干姜10 g，附子6 g（先煎），蜀椒10 g，黨參15 g，3劑，服法如前。
2 討論從臨床中發(fā)現(xiàn)，眾多失眠患者多集中在凌晨1~2點出現(xiàn)睡眠障礙。根據古代記時方法，此為丑時，又稱雞鳴，屬厥陰肝經所主之時，正值“厥陰病欲解時”（從丑至卯上，《傷寒論》第328條）。清代醫(yī)家錢天來道：“太少兩陰交盡之經，為陰極陽回之處，草木得陽氣而勾萌于至陰坤土之中?！比粼陉幈M陽生，極而復返之時病至厥陰，則“陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”（《傷寒論》第337條），故臨床中多見失眠患者常伴有手足四肢不溫，甚至厥逆之癥。
肝屬厥陰風木，體陰而用陽，主藏血，主疏泄，內寄相火，其性剛介，喜條達。木為水火之中氣，生于腎水而孕育心火，肝氣條達，和風以生，升降有序，納運如常，則水火既濟，陰陽燮理。若肝氣郁結在中焦，協(xié)子氣，腎水不能上濟心火則上熱，乘母氣，心火不能下溫腎水則下寒，子勝則熱，母乘則厥。正如黃元御在《四圣心源·六氣解》中論述：“木為水火之中氣，病則土木郁迫水火不交，外燥而內濕，下寒而上熱?！惫室娦臒┮着?，頭汗出，醒后口干口苦，腰膝酸軟無力，四肢不溫等一系列看似上盛下虛之狀，實則證屬厥陰病上火下寒之證。肝氣郁而化火，橫戕中焦脾土，則見柯琴《傷寒來蘇集》所述之癥：“太陰主寒，厥陰主熱，太陰為陰中之至陰，厥陰為陰中之陽也。太陰腹?jié)M而吐，食不下，厥陰饑不欲食，食即吐蛔，同是不能食，而太陰則滿，厥陰則饑?！眲⒍芍墼凇秱闹v》中曾提出：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應歸屬于厥陰病而求其治法……臨床見到陽證陰脈，或陰陽之證雜見，而又有氣上沖心證的，皆應抓住厥陰綱領以求辨治之理，則就起到提綱摯領之目的?！?sup>[2]二陰之辨，終歸肝郁脾寒胃熱，故見“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”（《傷寒論》第326條）。國醫(yī)大師李士懋教授平脈辨證經驗為：脈弦按之減，弦脈亦可兼濡、緩、滑、數(shù)、細等，只要弦而按之無力，統(tǒng)為肝之陽氣餒弱之脈[3]。臨證之要，重在謹守病機，辨證論治，須做到“先識證，再遣方”。
厥陰病本證中，“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復時煩者，此為藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利（《傷寒論》第338條）。”隨著社會經濟的發(fā)展，衛(wèi)生醫(yī)療水平的提高，烏梅丸已不再是治療蛔厥的主方[4]，正如柯韻伯所言：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣……仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥與諸證相符，豈止吐蛔一證耶?”
王叔和又云：“仲景制烏梅丸方，寒熱并用，攻補兼施，通理氣血，調和三焦，為平治厥陰之主方。”雖未明確提出治療不寐，但以證測機，患者多在凌晨1~2點醒來，伴口干口渴，平素心煩易怒，上半身汗出，四肢不溫，腰膝總覺寒涼無力之上熱下寒證，當屬厥陰肝經所主病證，同時可兼納少喜溫，常伴大便不爽，便溏久瀉之太陰脾虛癥狀。上述患者之舌脈亦與厥陰病病機環(huán)環(huán)相扣。辨證中要靈活化裁：烏梅丸中重用烏梅40~50 g為此方之妙，“下氣，除熱煩滿，安心，止肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蝕惡肉”（《神農本草經》）及“斂肺澀腸，止久嗽瀉痢，反胃噎膈，蛔厥吐利”（《本草綱目》）基本囊括了烏梅所主之癥，恰與厥陰病辨證綱領條文相對應；上熱下寒之極者，易桂枝為肉桂，取肉桂黃連之交泰丸之意；嚴重失眠患者，烏梅丸聯(lián)合酸棗仁湯治療“虛勞虛煩不得眠”之失眠更是相得益彰，效如桴鼓；如若此人情志不遂，肝氣郁結較甚，則加郁金、木香疏肝解郁，行氣散結。
烏梅丸不僅為治療蛔厥第一方，在治療難治性胃脘部疼痛、頑固性口腔潰瘍、消化道潰瘍、腫瘤及久瀉久痢、更年期綜合征等慢性病中悉獲奇效。筆者初窺堂奧，此乃中醫(yī)學之冰山一角，竟效如桴鼓，如此博大精深，為之震撼，今后漫漫長路，定會發(fā)皇古義，融會新知。
| [1] | 周仲瑛. 中醫(yī)內科學[M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2007: 2. |
| [2] | 劉渡舟. 傷寒論十四講[M]. 天津: 天津科學技術出版社, 1985: 64. |
| [3] | 李玉昌, 扈有芹, 李朋濤. 國醫(yī)大師李士懋教授論肝陽虛[J].環(huán)球中醫(yī)藥, 2016, 9(12): 1509–1512.DOI:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.023 |
| [4] | 宋力偉. 烏梅丸治驗[J].山東中醫(yī)雜志, 2012, 32(1): 69–70. |
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