心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一種類型，其在心電圖上通常有特征性的改變，即廣泛T波倒置，且其心室造影為特征性黑桃A??樣改變。我們在臨床上經(jīng)常根據(jù)廣泛T波倒置的表現(xiàn)，懷疑患者是否為心尖部肥厚型心肌病，而進(jìn)行進(jìn)一步的診斷，當(dāng)患者左室造影出現(xiàn)黑桃A??樣改變時(shí)而最終確診為心尖部肥厚型心肌病。但是今天福爾摩斯醫(yī)生向大家介紹一下，乳頭肌厚型心肌病也可以有同樣的心電圖和左室造影表現(xiàn)。
病例資料
病例1：48歲女性因胸痛入院伴心悸，既往有高血壓、高脂血癥史。圖1A 心電圖為I、aVL，II、aVF，和V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立，左室高電壓。心臟超聲提示中重度的左室肥厚但心尖部顯影不清。圖1B為心臟造影示心室舒張末期黑桃A??樣改變；1C為心臟核磁示心尖部明顯增厚（白色箭頭所指）?；颊咦罱K診斷為心尖肥厚型心肌病。
圖1A 心電圖為I、aVL，II、aVF，和V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立，左室高電壓。圖1B為心臟造影示心室舒張末期黑桃A??樣改變；1C為心臟核磁示心尖部明顯增厚（白色箭頭所指）。
病例2：63歲女性，3年前冠脈搭橋術(shù)，因術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)乏力及中度胸部緊縮感入院。靜息狀態(tài)心電圖（圖2A），I、aVL導(dǎo)聯(lián)和V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立。冠脈造影示搭橋血管向?qū)侵Ш突匦а魍〞场Ｐ氖以煊笆荆▓D2B），心室舒張末期黑桃A??樣改變和收縮期心室中部的閉塞（提示心尖部肥厚）。心臟超聲（圖2C和2D）和心臟核磁（圖2E）表明心室厚度正常，且收縮期心尖中部閉塞是由于乳頭肌肥厚所致（綠色箭頭），而非心尖肥厚所致。因此患者的最后診斷為乳頭肌肥厚型心肌病。
圖 2A心電圖示I、aVL導(dǎo)聯(lián)和V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立；圖2B心室造影示，心室舒張末期黑桃A??樣改變和收縮期心室中部的閉塞（提示心尖部肥厚）。圖2C與2D心臟超聲和圖2E心臟核磁 表明心室厚度正常，且收縮期心尖中部閉塞是由于乳頭肌肥厚所致（綠色箭頭）。
病例1為我們熟知的心尖肥厚型心肌病的心電圖(廣泛T波倒置)和心室造影（舒張末期特征性黑桃A??樣改變）表現(xiàn)。病例2為乳頭肌肥厚性心肌病。我們可以發(fā)現(xiàn)這兩者的心電圖特征，心室造影特征相同。
討論
一、心尖肥厚型心肌病患者的心電圖和左室造影表現(xiàn)。
1、廣泛T波倒置，多表現(xiàn)為aVR及V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，而其余導(dǎo)聯(lián)T波倒置。其中T波倒置是由于心尖部肥厚導(dǎo)致復(fù)極異常而出現(xiàn)。并且由于心尖部受累因此T波倒置范圍多圍繞心尖部，即多表現(xiàn)為aVR與V1導(dǎo)聯(lián)的T波直立，而其余導(dǎo)聯(lián)全部T波倒置，且胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置范圍多分布在V2-V6。看到這里，可能會(huì)有人發(fā)現(xiàn)這個(gè)T波倒置范圍與應(yīng)激性心肌病很相似（大家可以再看一下我們之前的文章《一招搞定全導(dǎo)聯(lián)T波倒置》，關(guān)于應(yīng)激性心肌病的介紹）。但是應(yīng)激性心肌病患者的T波倒置是對稱的，而心尖肥厚型心肌病的T波倒置是非對稱的；并且心尖肥厚型心肌病患者的有QRS波高電壓，而應(yīng)激性心肌病患者由于心肌水腫的存在QRS波為低電壓特征。
2、QRS波高電壓，由于患者存在心室肥厚，因此QRS波有高電壓表現(xiàn)。
3、患者左室造影呈舒張末期特征性黑桃A??樣改變。
二、乳頭肌肥厚型心肌病。
文獻(xiàn)報(bào)道約15%的心尖肥厚型心肌病患者的心電圖可表現(xiàn)為廣泛T波倒置（aVR及V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，而其余導(dǎo)聯(lián)T波倒置），并且與心尖肥厚型心肌病患者的心電圖和心室造影特征相同。但其心電圖表現(xiàn)為T波倒置的機(jī)制未明。上述第二個(gè)病例也向我們證實(shí)了乳頭肌肥厚型心肌病患者的心電圖和心室造影可呈現(xiàn)與心尖肥厚型心肌病患者相同的表現(xiàn)。
在臨床上，當(dāng)患者的心電圖表現(xiàn)為廣泛T波倒置（aVR及V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，而其余導(dǎo)聯(lián)T波倒置）時(shí)，我們往往會(huì)對患者進(jìn)行心臟彩超檢查，但由于心臟彩超對心尖部成像較差，而無法觀察到心尖部是否肥厚時(shí)，我們又轉(zhuǎn)戰(zhàn)到心室造影，心室造影為黑桃A??樣改變時(shí)，我們會(huì)竊喜自己診斷正確。但是此時(shí)我們在心中記著也要應(yīng)用心臟核磁對心尖部進(jìn)行成像檢查，進(jìn)而區(qū)分開心尖部肥厚型心肌病和乳頭肌肥厚型心肌病而明確最后診斷。
小結(jié)
在臨床中我們看到特征性廣泛T波倒置（aVR及V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，而其余導(dǎo)聯(lián)T波倒置）時(shí)，和心室造影呈黑桃A??樣特征性改變時(shí)，我們不要簡單地認(rèn)為是心尖肥厚型心肌病。我們也要記得乳頭肌肥厚型心肌病也可以有相同的心電圖和心室造影特征，并且要對患者進(jìn)行心臟核磁檢查而進(jìn)一步明確診斷。
參考文獻(xiàn)
Lee, S.P., et al., Apically displaced papillary muscles mimicking apical hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2013. 14(2): p. 128-34.
To, A.C., H.M. Lever, and M.Y. Desai, Hypertrophied papillary muscles as a masquerade of apical hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2012. 59(13): p. 1197.
Kapoor K, Chaudhry A, Evans MC, Sura A. Apical Hypertrophic Cardiomyopathy Among Non-Asians: A Case Series and Review of the Literature. Cardiology research 2016; 7(1): 46-50.
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