心臟性猝死是急性心肌梗死（AMI）死亡的主要原因，而猝死多由惡性室性心律失常導(dǎo)致。AMI患者在心臟性猝死前常有特殊的預(yù)警心電圖表現(xiàn)，如能掌握AMI的預(yù)警心電圖特征，及時采取有效措施，可預(yù)防AMI患者發(fā)生猝死。6月21日下午，在第十九屆中國心律學大會上，汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院王斌教授以'冠心病與心肌梗死預(yù)警心電圖'為題，對臨床常見高危心電現(xiàn)象進行了詳細分析。
王斌教授在大會上作報告
一. 預(yù)警STEMI的心電圖
1. 超急性期T波
超急性期T波僅出現(xiàn)在心梗起病的最初幾分鐘，是最早的心電圖表現(xiàn)，表現(xiàn)為T波高大且基底部較窄。心電圖特點為：①J點抬高/T波振幅＞25%；②T波振幅/QRS振幅＞75%；③J點抬高＞0.30 mV；④呈節(jié)段性分布，前壁多見。
圖1. 正常T波與超急性期T波
2. de Winter綜合征
心電圖特點為：①胸前V1~V6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1~3 mm，ST段下移，隨后T波對稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。
圖2. de Winter綜合征心電圖
3. Wellens綜合征
Wellens綜合征的心電圖常表現(xiàn)出以下兩種形態(tài)。I型：ST段位于等電位線，或呈直線型或拱形輕度抬高（＜1 mm），緊接對稱性倒置T波，通常見于V2~V3導(dǎo)聯(lián)，也可見于V1~V4導(dǎo)聯(lián)。II型：主要為V2~V3導(dǎo)聯(lián)T波呈正負雙向，以倒置為主。其臨床意義：提示嚴重缺血發(fā)作后心電圖變化。
圖3. Wellen綜合征心電圖
4. aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低
aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低常常預(yù)示左主干病變，可能提示嚴重缺血。
圖4. 62歲男性，長期大量吸煙史，胸痛、視物模糊30分鐘入院，冠脈造影提示左主干急性閉塞。
5. 巨大R波綜合征
巨R波形ST段抬高是ST段抬高的一種特殊類型，稱之為巨R波形心電圖綜合征，可出現(xiàn)在較大的冠脈急性閉塞或痙攣時，見于大面積心肌缺血的超急性期，臨床較少記錄到。
圖5. 巨大R波綜合征
二. 預(yù)警缺血、梗死面積大的心電圖
1. 大面積心肌梗死及缺血
多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時出現(xiàn)廣泛前壁、下壁、下側(cè)壁或右室的心肌梗死。
圖6. 9/12、14/18導(dǎo)聯(lián)ST段抬高
2. 急性心梗合并束支阻滯
急性心梗合并右束支阻滯發(fā)生率為3%~29%，常為左前降支病變導(dǎo)致。值得注意的是，左冠狀動脈主干閉塞，26%的入院心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯。相比未合并右束支阻滯患者，急性心梗合并右束支阻滯患者長期死亡、心源性休克及室性心律失常風險更高。
左束支阻滯合并急性前壁心肌梗死時，心電圖表現(xiàn)為：V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段異向性抬高≥5 mm，V4~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm。
圖7. 左束支阻滯合并急性前壁心肌梗死
3. 墓碑型ST段抬高
墓碑型ST段抬高見于透壁性心肌梗死早期或超急性期，多見于老年人，入院1周泵衰竭、嚴重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯/束支阻滯及心肌梗死擴展明顯增多。
圖8. 墓碑型ST段抬高
三. 預(yù)警缺血性惡性心律失常的心電圖
預(yù)警缺血性惡性心律失常的心電圖包括下列幾種情況：合并惡性室性心律失常、缺血性J波、T波電交替、醫(yī)源性室性心律失常等。
1. 合并反復(fù)惡性室性心律失常
包括合并持續(xù)性室速、心室顫動、嚴重緩慢型心律失常等情況。急性心梗發(fā)生48小時內(nèi)發(fā)生室速/室顫者，住院期間死亡率增加，但對之后發(fā)生心臟性猝死的風險無預(yù)測價值；急性心梗48小時后發(fā)生室速/室顫的患者，心臟性猝死發(fā)生率較高，應(yīng)重視該人群心臟性猝死的防治。
2. 缺血性J波
缺血性J波是心肌嚴重缺血時的一種超急性期心電圖改變，J點抬高形成波形，時限＞20 ms，振幅＞0.2 mV，缺血性J波與心肌缺血部位一致。缺血性J波提示心肌復(fù)極離散度增加，極易發(fā)生惡性心律失常。
圖9. 中年男性，胸痛3小時，入院5分鐘后即發(fā)生室顫。
3. R-on-T室性早搏
R-on-T室性早搏是指室性早搏出現(xiàn)在前一個T波上（頂峰前30 ms至頂峰后40 ms，心室易損期），易誘發(fā)室速、室顫。在急性心梗時室早易誘發(fā)室速、室顫，尤其是頻發(fā)、連續(xù)成對出現(xiàn)、多源性或伴QT間期延長的室早。
圖10. R-on-T室性早搏
4. 短-長-短周期現(xiàn)象
室性早搏的短-長-短周期現(xiàn)象指室早產(chǎn)生長代償間歇使心肌組織不應(yīng)期延長，心室復(fù)極離散度增加，觸發(fā)折返性心律失常，也易引發(fā)早期后除極觸發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，在急性心肌缺血、損傷情況下容易發(fā)生。
圖11. 短-長-短周期現(xiàn)象
5. 急性心肌梗死出現(xiàn)T波交替
T波電交替是目前公認的對惡性心律失常事件（室速、室顫）最具預(yù)測價值的無創(chuàng)電生理指標，出現(xiàn)T波電交替時應(yīng)加強監(jiān)測，必要時給予抗心律失常藥物。
圖12. 急性心梗出現(xiàn)T波電交替
6. 醫(yī)源性室性心律失常
部分接受醫(yī)學治療的患者可能出現(xiàn)室性心律失常，如裝有植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的患者、藥源性長QT綜合征患者。這些患者病情可能較嚴重，并且由于醫(yī)療干預(yù)的因素存在，而不能簡單處理，必須由醫(yī)生給予評估后進行診斷治療。
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