北京第六屆國際經(jīng)方會(huì)議上發(fā)言稿——解構(gòu)四逆湯
婁紹昆
文字整理：婁莘杉
四逆湯以及四逆湯類方是太陰病的主方，太陰病的方證群是三陰病的常態(tài)方證群。
太陰病是三陰病的常態(tài)存在。相對而言，少陰病、厥陰病都是三陰病的非常態(tài)存在。前者是表陰病，后者是寒熱錯(cuò)雜的陰病，因此作為里陰病的太陰病，應(yīng)該是三陰病的常態(tài)存在。
由于四逆湯在三陰病中的重要地位，由此奠定了它在整個(gè)《傷寒論》中的重要地位，筆者擬從藥證—藥對證—方證—類方證的形成過程來解構(gòu)四逆湯，進(jìn)而認(rèn)識(shí)《傷寒論》中的藥證、方證以及方證與方證之間的內(nèi)在聯(lián)系。
一、 解構(gòu)是一種從流朔源、返璞歸真的方法
長期以來，我們對于《傷寒論》的研究不謂不深入，不謂不全面。然而其結(jié)果并不如愿以償，現(xiàn)代中醫(yī)對《傷寒論》的理解反而越來越困難，越來越模糊。筆者想通過追本溯源、返璞歸真的方法，還原藥證方證的原生態(tài)，使《傷寒論》的研究回到常識(shí)上來。為什么需要運(yùn)用這種“從流溯源之法”呢？正如尤瓦爾·赫拉利在《人類簡史·從動(dòng)物到上帝》中所說的那樣：“明白從哪里來，才能清楚去哪里?！保?976年出生的尤瓦爾· 赫拉利，是希伯來大學(xué)歷史系教授，全球矚目的新銳歷史學(xué)家。）我非常地認(rèn)同他的觀點(diǎn)。
清代醫(yī)家徐靈胎著《傷寒類方》，其中明確提出對《傷寒論》的研究應(yīng)該“以方類證，方不分經(jīng)”。這一“不類經(jīng)而類方”的觀點(diǎn)，在孫思邈、朱肱、柯琴等醫(yī)家“方證同條”、“以方類經(jīng)”的基礎(chǔ)上，突破了拘于六經(jīng)的藩籬，把柯琴提倡的 “證從經(jīng)分，以方名證”的認(rèn)識(shí)向前大大地推進(jìn)了一步。
徐靈胎的“從流溯源之法”，就是尋找《傷寒論》藥證、方證形成的原始形態(tài)。他認(rèn)為 “病變?nèi)f端，傳經(jīng)無定”，尤其是變證、壞病更為復(fù)雜。然而醫(yī)者可以抓住變動(dòng)之中相對靜止的片刻“以方類證”，“隨證治之”，就能達(dá)到“病無遁形矣”。他認(rèn)為，醫(yī)者的“治病有定”和“一定之治”，就是因?yàn)橛小胺街尾∮卸ā弊鳛樵\治的桿標(biāo)和規(guī)矩。這是達(dá)到“萬病皆通”的絕妙方法。
由此可見，從流朔源而得到的“方證相對應(yīng)”才是《傷寒論》作為疾病總論的真諦。
講到這里，我想給大家猜一個(gè)小謎語。其內(nèi)容是：“在《傷寒論》中哪三味藥可以組成五個(gè)經(jīng)典方劑？”
……
答案是：甘草、干姜、附子這三味藥，它們可以組成甘草湯、甘草干姜湯、干姜附子湯、四逆湯、通脈四逆湯這五個(gè)經(jīng)典方劑。這個(gè)小謎語揭示了一個(gè)大問題，大家在這短短的幾分鐘里，體味到了先人在前經(jīng)方醫(yī)學(xué)時(shí)期從單味藥的“甘草”到兩味藥的“甘草干姜湯”、“干姜附子湯”，一直到多味藥的“四逆湯”、“四逆湯類方”的形成路徑。它可以幫助臨床經(jīng)方醫(yī)生理解藥證方證的自然形成的事實(shí)，而不是教科書上所說的以有意識(shí)理性為主導(dǎo)的“辨證明理，方以法立”。
不知道大家注意到了沒有，以上五個(gè)方劑的藥方的命名是不一樣的。其中甘草湯、甘草干姜湯、干姜附子湯三個(gè)方的藥方名與中藥排列完全相同，而四逆湯、通脈四逆湯二個(gè)方的藥方名則是以藥效來命名的。這種不同的命名法，引起了遠(yuǎn)田裕正的極大興趣，認(rèn)為從中可以窺見它們成方年代的先后。藥方以藥方名與中藥排列完全相同的這些藥方成方的年代比較古遠(yuǎn)，以藥效來命名的藥方成方的年代稍為近一些了。
解構(gòu)四逆湯類方，我就從甘草、干姜、附子這三味藥開始講起。接著講甘草干姜湯與干姜附子湯兩個(gè)小方，最后講四逆湯以及四逆湯的類方。講敘的內(nèi)容，來源于我學(xué)習(xí)了《傷寒論》以及日本漢方家吉益東洞、尾臺(tái)榕堂、遠(yuǎn)田裕正等人著作后的筆記。
二、四逆湯的藥證基礎(chǔ)
眾所周知，我們現(xiàn)在無法從《傷寒論》中，直接尋找到每一種中藥的治療目標(biāo)——藥證。歷代中醫(yī)都是以《神農(nóng)本草經(jīng)》等本草著作中的藥物性味與效用來解讀《傷寒論》中的方藥。這樣的解讀有一些是符合《傷寒論》中的方藥的治療目標(biāo)的，但更多部分是不符合的。因此就造成了《傷寒論》理論研究中諸多似是而非、張冠李戴的現(xiàn)象。這就像用《內(nèi)經(jīng)》的理論解讀《傷寒論》的條文一樣，難免出現(xiàn)郢書燕說或方枘圓鑿的失誤，因此我們有必要還原《傷寒論》藥物效用的原生態(tài)。
那么，《傷寒論》中藥物效用的原生態(tài)是什么呢？一個(gè)最科學(xué)的方法就是從《傷寒論》中去尋找它的答案。中外研究者在《傷寒論》方劑的藥物的配伍中，方劑的加減規(guī)律中，通過反復(fù)比較、歸納、分析、概括才還原了現(xiàn)在我們看到的藥證。其中吉益東洞與清代的鄒澍、周巖，以及現(xiàn)代的黃煌先生所作出的貢獻(xiàn)最多，可以說是厥功甚偉。至今，《藥征》、《本經(jīng)疏證》、《本草思辨錄》、《張仲景50味藥證》這幾本書已經(jīng)成為學(xué)習(xí)《傷寒論》藥證的必讀教材。
（一）干姜
四逆湯類方的核心藥物是“干姜”。
尾臺(tái)榕堂 《重校藥徵·干姜》：“干嘔，吐下，厥冷，煩躁，腹痛，胸痛，腰痛，小便不利，小便自利，咳唾涎沫”。尾臺(tái)榕堂在吉益東洞《藥徵》的基礎(chǔ)上所厘定的藥物治療目標(biāo)，是藥物針對人體各個(gè)局部的癥狀所發(fā)生的作用。
遠(yuǎn)田裕正在《傷寒論再發(fā)掘》中認(rèn)為每一種藥物（方劑）還具有對于全身水液調(diào)節(jié)的基本作用，這才是方向性的作用，是使用藥物（方劑）首先必須考慮的事情。譬如，干姜具有“反發(fā)汗、反吐瀉、抗血管內(nèi)水分的急性減少”的藥能。
藥物（方劑）的基本作用代表診治的方向，局部作用代表具體的目標(biāo)。兩者如影隨形、融合相連，才能達(dá)到治療的最佳效果。經(jīng)方醫(yī)生如果把握了這一用藥用方的樞要，臨床上就成為一個(gè)有方向性的經(jīng)驗(yàn)主義者了。
“細(xì)胞病理學(xué)”是西醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。遠(yuǎn)田裕正把水液的調(diào)節(jié)作為方證診治疾病的核心，并在其基礎(chǔ)上提出“個(gè)體病理學(xué)”概念。這個(gè)“個(gè)體病理學(xué)”與西醫(yī)學(xué)的“細(xì)胞病理學(xué)”相對應(yīng)，成為中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。正如郭子光老師在《傷寒真詮在于存津液》一文所說的：“傷寒治法之所以重視存津液，主要因?yàn)榻蛞旱拇嫱鍪亲C候傳變、轉(zhuǎn)化的決定性因素。換言之，一經(jīng)病傳變?yōu)榱硪唤?jīng)病，一證候轉(zhuǎn)化為另一證候，是亡津液所致；而證候的好轉(zhuǎn)、痊愈也首先是津液回復(fù)或‘津液自和’的結(jié)果?！边h(yuǎn)田裕正在《日東醫(yī)會(huì)誌》23卷2號51頁（1972）發(fā)表《汗下利之間協(xié)同的背反關(guān)系》一文，與郭子光老師的“汗液、尿液與大便的水液互相交流和影響”的觀點(diǎn)同出一轍。以上這種理論認(rèn)識(shí)，大家一點(diǎn)也不陌生，它來源于清代名醫(yī)陳修園的 “存津液，是真詮” 的醫(yī)學(xué)思想。
遠(yuǎn)田裕正指出，四逆湯證的病人在人體水液不足的病況下，通過干姜、甘草、附子等藥以及它們組合的方劑，促進(jìn)人體強(qiáng)力儲(chǔ)水，使血管內(nèi)水分得以恢復(fù)，腎臟的血流量改善后，恢復(fù)了經(jīng)腎臟的排水反應(yīng)。這一說法其實(shí)就是四逆湯類方能夠扶陽救逆的現(xiàn)代說法而已。
太陰病是三陰病的常態(tài)，太陰病的方劑群方劑分列為兩類。一類是四逆湯類方的扶陽方劑，另一類是真武湯類方的養(yǎng)津或養(yǎng)津扶陽方劑。由于它們分別以甘草干姜湯與芍藥甘草湯為核心藥對，因此為了敘說的方便也可以看作是甘草干姜湯類方與芍藥甘草湯類方。
甘草干姜湯類方（康治本）：
甘草干姜湯，四逆湯，茯苓四逆湯，通脈四逆湯；干姜附子湯，白通湯。
芍藥甘草湯類方（康治本）：
芍藥甘草湯，芍藥甘草附子湯；真武湯，附子湯。
這兩類方劑除芍藥甘草湯外都是附子劑，然而四逆湯類方有干姜沒有芍藥，真武湯類方正好相反，沒有干姜而有芍藥。由此可見，這兩類方的區(qū)別就決定于“干姜”與 “芍藥”的有無。
用遠(yuǎn)田裕正“個(gè)體病理學(xué)”的觀點(diǎn)來劃分方證群的話，可以劃分為兩大類。一類是儲(chǔ)水作用的方證；另一類是排水作用的方證。排水作用的方劑又可以分為強(qiáng)排水與弱排水。麻黃湯、桂枝湯是強(qiáng)排水的發(fā)汗劑，十棗湯、承氣湯類是強(qiáng)排水的瀉下劑，白虎湯、柴胡湯類是弱排水的利尿劑。總之，可以分為發(fā)汗、瀉下、利尿、儲(chǔ)水四類。如果把三陰三陽的六經(jīng)與四類治法聯(lián)系起來的話，就是太陽病—發(fā)汗；陽明病—瀉下；少陽病—利尿；三陰病—儲(chǔ)水。
三陰病的治法是儲(chǔ)水，儲(chǔ)水后才能恢復(fù)腎臟的排水反應(yīng)。這一觀點(diǎn)，也可以在馮世綸老師的《經(jīng)方傳真—傷寒雜病論·臨床方證對應(yīng)法》的太陰病（里陰證）篇中找到共識(shí)。他把歸屬于太陰病篇的方劑分成二類。第一類是溫中祛飲類方劑；第二類是養(yǎng)血利水類方劑。溫中、養(yǎng)血是前提和條件，祛飲、利水是后果和目的。遠(yuǎn)田裕正與馮世綸的兩種說法，看似天南地北，其實(shí)是異途同歸。它們都認(rèn)為三陰病的治法是儲(chǔ)水，其結(jié)果都要努力達(dá)到“津液自和”之后 的“小便利者，其人可治”（宋本 第114條）的療效。
中國中醫(yī)藥出版社劉觀濤老師有一次在電話里和我聊天，討論《傷寒論》的六經(jīng)，他提出了一個(gè)意味深長的問題。他說，如果把六經(jīng)壓縮為四經(jīng)，能夠去掉的是哪兩條？
三陰病具有共同的性質(zhì)，就是整體的功能與津血不足。陽氣虛，陰血虛。因此我的回答是，在不得已的前提下，只能把三陰病作為一個(gè)陰病看待。因?yàn)樘幉∈侨幉〉某B(tài)存在，抓住了太陰病就抓住了三陰病的基本要素，也就能夠顧及到作為非常態(tài)存在的少陰病、厥陰病了。這樣一來，六經(jīng)就衍化成太陽病、陽明病、少陽病、三陰病，成為四經(jīng)。
（二）甘草
人類的本能是“喜甘厭苦”的，但治病的藥卻大都苦口，所以服藥是一種無奈的需求，是人類求生本能戰(zhàn)勝了“喜甘厭苦”的本能。然而甘草是一味甘甜的良藥，所以它在所有的藥物中獲得了特殊的地位。遙想上萬年之前，先人在盲目尋找藥物的過程中偶然發(fā)現(xiàn)了甘草，嘗到了它可口的味道，并且發(fā)現(xiàn)它能治療很多疾病，于是就一傳百，百傳千地傳播了開來。我估計(jì)甘草應(yīng)該是原始社會(huì)中最早得以廣泛使用的中藥之一，這也許是 “國老”、“國老草”作為它的別名的由來吧。記得我在小學(xué)讀書的時(shí)候，還和同學(xué)們經(jīng)常到中藥鋪里買甘草吃，由此也可見服用甘草在社會(huì)生活中的普及程度。
苦辣澀等味的中藥如果和甘甜的甘草相伍，就可以大大減少其苦辣澀等味而容易入口。于是幾乎所有的藥物都曾經(jīng)與其組合過，在臨床中發(fā)現(xiàn)有的與甘草相伍是合適的，有的是不合適的。幾經(jīng)大浪淘沙，直到現(xiàn)在仍然保留在《傷寒論》與《金匱要略》中的甘草類方還有不少，如桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、甘草干姜湯、甘草麻黃湯，大黃甘草湯，桔梗湯（桔梗甘草）等等。
總之，甘草在《傷寒論》從藥到方的過程中的作用是不可低估的。用甘草配合成湯方，它在不改變治療目標(biāo)的基礎(chǔ)上使人更容易下咽，同時(shí)又能緩和主藥的烈性，使服藥更為安全。
古人發(fā)現(xiàn)服用大量的甘草會(huì)出現(xiàn)浮腫，于是就直觀地知道甘草有儲(chǔ)水的作用。
遠(yuǎn)田裕正在《傷寒論再發(fā)掘》中認(rèn)為，甘草具有“貯留血管內(nèi)水分的作用，反發(fā)汗、反吐瀉、具有消極的利尿作用?！蹦苤委煟骸柏世?，煩躁，吐逆，驚狂，心煩，沖逆，等諸種急迫的癥狀?！保ā吨匦Ｋ庒纭罚┤毡緷h方家的見解給人很大的啟發(fā)，激起了我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)《傷寒論》的興趣。
在知道了桂枝、麻黃、大黃分別具有從皮膚、消化道強(qiáng)烈排水作用的年代，在為了矯味使用和甘甜的甘草相伍的過程中發(fā)現(xiàn)。配伍后的桂枝甘草湯、甘草麻黃湯的發(fā)汗效果，大黃甘草湯的瀉下效果明顯地得到了控制，減少了排水過度的弊病。由此得到經(jīng)驗(yàn)：上述方劑中的甘草和桂枝、麻黃、大黃產(chǎn)生拮抗作用。拮抗作用的發(fā)現(xiàn)在方劑組合方面的意義極為重大，正如汽車中的發(fā)動(dòng)機(jī)與制動(dòng)器的存在，兩者缺一不可。古人懂得了甘草和強(qiáng)烈排水藥物組合能夠產(chǎn)生拮抗作用的經(jīng)驗(yàn)以后，在藥物組合方面就掌握了主動(dòng)權(quán)。譬如利用調(diào)整兩種具有拮抗作用藥物的比例，就能夠逐漸達(dá)到醫(yī)者的預(yù)期效果。
甘草與桂枝、麻黃、大黃的配伍比例，也是一個(gè)長期試錯(cuò)、磨合的過程?！犊抵伪尽仿辄S湯的麻黃與甘草的比例是3：2（麻黃3兩，甘草2兩），而《宋本》中兩者的比例衍變?yōu)?：1（麻黃3兩，甘草1兩），這就是先人們?yōu)榱俗非笈R床療效的最佳值而調(diào)整藥物比例的真實(shí)記錄。這反映了先人們?yōu)榱俗非笈R床療效的最佳值，而不懈地調(diào)整藥物比例的真實(shí)記錄，它為我們研究先人在試錯(cuò)過程中的摸滾打爬提供了珍貴的資料。
甘草干姜湯、芍藥甘草湯中的甘草分別與干姜、芍藥起協(xié)同作用。甘草干姜湯的甘草干姜與芍藥甘草湯中芍藥甘草都分別是其方劑中的同構(gòu)性存在。它們都能夠反發(fā)汗反瀉下，都能保持血管內(nèi)的水分，其形成過程也是純屬偶然，并非刻意設(shè)計(jì)的。即使為了矯味使用干姜或芍藥和甘草相伍是人為的行為，那這種人為的行為和最終發(fā)現(xiàn)它們藥物之間的協(xié)同關(guān)系也沒有正相關(guān)。為了矯味而發(fā)現(xiàn)藥物的協(xié)同關(guān)系，確實(shí)是歪打正著的偶然巧合。
《傷寒論》中唯一一個(gè)以一味藥成方的方劑是“甘草湯”。由此可見，在整理者的心目中是多么重視甘草的作用。
康治本第57條：少陰病，咽痛者，甘草湯主之。
宋本第311條：少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。
通過以上兩條條文的對照，我們可以得到以下的幾點(diǎn)體會(huì)：
1、康治本的整理者對甘草湯治療咽痛的療效是肯定的，由此使用了“主之”兩字；然而宋本的整理者通過大量臨床對甘草湯治療咽痛的療效有所保留，因此條文中使用了高度謹(jǐn)慎的“可與”兩字。并且在宋本第311條“甘草湯”之后，緊接著的第312條苦酒湯、第313條半夏散及方，都是診治咽痛的條文。這是經(jīng)方醫(yī)學(xué)在實(shí)踐中成長的歷史記錄，我們從中可以看到，從早期的單一的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，一步一步走向豐富與完善的歷程。
2、條文中記載甘草湯治療咽痛的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)，為什么要冠以“少陰病”三個(gè)字？
湯本求真目光尖銳，一眼看到了這個(gè)問題的重要性。他在《皇漢醫(yī)學(xué)·甘草湯之注釋》中云：“仲景稱‘少陰病’云云，有深意存在焉?！敝劣谏钜夂卧冢Z焉不詳。
筆者認(rèn)為，這里“少陰病”可以泛指三陰病?！吧訇幉 辈∪硕紩?huì)出現(xiàn)正常水液不足，咽痛者是咽喉水液不足所引起的非滲出性咽喉炎，甘草能夠保持體內(nèi)水液，具有糾正水液不足的作用。另外，甘草對于咽喉部有特殊的親和力，如與干姜配伍的甘草干姜湯，能夠治療“咽中干”。因此咽喉水液不足所引起的非滲出性咽喉炎非它（甘草）莫屬了。指出這種不紅不腫的咽喉炎是少陰病的重要的標(biāo)志性癥狀，是《傷寒論》整理者的苦心所在。只要聯(lián)系閱讀宋本第283條的“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利?！蔽覀兙蜁?huì)豁然開朗。
三陰三陽是方證藥證的理論轎夫，具有導(dǎo)引方向的作用。正如陳雁黎老師在今年無錫經(jīng)方會(huì)議上所說的那樣，臨床診治可以方證辨證一步到位，但是教學(xué)、科研一步也離不開六經(jīng)?！?br>吉益東洞認(rèn)為“甘草主治急迫也?！边@與古語所謂的“病者苦急，急食甘以緩之”具有同一含義。臨床事實(shí)也證實(shí)了“甘草”參與到芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、甘麥大棗湯、甘草干姜湯、四逆湯之中，通過方證相對應(yīng)，可以分別有效地治療各種急性疼痛、肌肉的過度痙攣（芍藥甘草湯），心臟的劇烈跳動(dòng)（桂枝甘草湯），神智的極度興奮、緊張，癔病、癲癇的發(fā)作（甘麥大棗湯），以及由以上諸多原因造成的昏厥與肢冷（四逆湯類方）等病癥。
日本漢方家大塚敬節(jié)在《漢方的特質(zhì)·中藥藥方的特質(zhì)與構(gòu)成》中把“甘草”作為核心藥物進(jìn)行展開討論。他把《傷寒雜病論》中的桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、甘草干姜湯、桔梗湯（桔梗甘草）、甘草麻黃湯、大黃甘草湯都解讀為甘草所衍生的方劑，就是在這些重要核心方劑的基礎(chǔ)上，才漸漸地結(jié)構(gòu)成《傷寒雜病論》中的其他方劑。
遠(yuǎn)田裕正從藥證到藥對證，再到方證的形成過程入手，做了更加細(xì)化地研究。研究的成果就是《傷寒論再發(fā)掘》一書。他的研究使我們透過歷史的煙云，看到了《傷寒論》原始狀態(tài)的真實(shí)圖景。他和大塚敬節(jié)一樣重視甘草在《傷寒論》方劑形成中的地位。他認(rèn)為幾乎所有核心藥物都首先與甘草結(jié)合，形成重要的藥對，如：桂枝甘草基、芍藥甘草基、麻黃甘草基、大黃甘草基、黃芩甘草基、甘草干姜基、梔子甘草基、石膏甘草基、知母甘草基、甘草大棗基等等?！秱摗分械钠渌絼⒎阶C就在其基礎(chǔ)上生發(fā)開來的。因此他認(rèn)為： “甘草是湯方形成過程中的第一原則”。
綜上所述，我們可以說：如果沒有甘草這味藥，可能就沒有后來的《傷寒論》這本著作。
（三）附子
附子這十年來的命運(yùn)變化令人匪夷所思。從不敢用到敢用，從敢用到大劑量地用，從大劑量地用到亂用。從不敢用到敢用是思想解放，從敢用到大劑量地使用是經(jīng)驗(yàn)的成果，然而從大劑量地用到亂用是草菅人命。正如哲學(xué)家培根所說的那樣：“真理向前多走一小步，就變成謬誤?！?br>我遇見一個(gè)面色暗紅的失眠病人，一開口就問我附子每次用多少克。我說一般用量五到十克。他說你太保守了，醫(yī)生給我開的附子一開始就是一百克，我自己開給自己吃都每天四十克。我根據(jù)他口苦、口臭、尿黃、便溏粘臭等癥狀認(rèn)為是葛根芩連湯證，他死活不能接受。他還虔誠地認(rèn)為，生病就是陽氣不足，只有堅(jiān)持服用附子類方藥才是不二法門。
現(xiàn)在我們回過頭來看看日本漢方家是如何看待附子的，也許它山之石可以攻玉。
遠(yuǎn)田裕正《傷寒論再發(fā)掘》：附子在個(gè)體病理學(xué)上具有反發(fā)汗，反吐瀉的藥能。能夠強(qiáng)力保持人體血管內(nèi)水分，促進(jìn)腎臟排水，改善陰性病態(tài)。能治療：惡寒與惡風(fēng)，胸痹、腹痛、小便不利、下利，肢體關(guān)節(jié)沉重疼痛、手足厥冷等癥狀。（《重校藥徵》）
尾臺(tái)榕堂《重校藥徵》中的附子證的諸多癥狀，我們都可以在有關(guān)相對應(yīng)的方劑中找到它的身影。如惡寒與惡風(fēng)、下利、手足厥冷等癥狀，就會(huì)想起四逆湯；如“胸痹”一癥，可以想起《金匱·胸痹》的薏苡附子散；如小便不利一癥就會(huì)想起真武湯；腹痛一癥，可以想起《金匱·腹?jié)M寒疝》中的附子粳米湯；如肢體關(guān)節(jié)沉重疼痛就會(huì)想起桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯等等?？傊?，《重校藥徵》中的每一個(gè)藥證的治療目標(biāo)都是言之有據(jù)、證之有方。同時(shí)他們使用附子的分量每次只有一到五克，從小量開始，非常謹(jǐn)慎，時(shí)時(shí)處處以病人的生命安全為重，其中的甘苦也值得我們借鑒。
三、兩個(gè)小方證：甘草干姜湯與干姜附子湯
“先人們開始時(shí)，對簡單的癥狀選擇了適宜于改善該癥狀的生藥或復(fù)合物，攙在一起煎服，如果有良效，這一經(jīng)驗(yàn)就固定化起來。以后又有意識(shí)地應(yīng)用到與開始的目標(biāo)不相同的癥狀上，如果又有良效，便進(jìn)一步把這一經(jīng)驗(yàn)固定化起來。就這樣，一步一步把應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)大開來。”（遠(yuǎn)田裕正語）。
甘草干姜湯與干姜附子湯既是小方，又是藥對。它們是構(gòu)成四逆湯類方的重要部件。
（一）甘草干姜湯
甘草干姜湯是組構(gòu)四逆湯類方的核心方藥，也是通往四逆湯類方的第一塊基石。
尾臺(tái)榕堂《類聚方發(fā)揮》認(rèn)定，甘草干姜湯證是“厥而煩躁，多涎沫者。”
遠(yuǎn)田裕正（《漢方之臨床》1982年第29卷12期）認(rèn)為，我們還要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到甘草干姜湯證中的每一味藥物與方證內(nèi)每一個(gè)癥狀的關(guān)系，這樣才能夠更加深入了解藥證的具體表現(xiàn)。如甘草干姜湯證進(jìn)一步解構(gòu)如下：
厥（干姜）而煩躁（甘草），多涎沫（甘草干姜）者。
《康治本》第11條：傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反服桂枝得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，與甘草干姜湯以復(fù)其陽；若厥愈者，與芍藥甘草湯以其腳即伸；若胃氣不和譫語者，與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗者，四逆湯主之。
《宋本傷寒論》第29條：傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯，若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。
甘草干姜湯方：甘草四兩 干姜三兩
同一條條文，在兩種文本中的敘說有好幾處細(xì)微的差異，《宋本傷寒論》比《康治本》增添了許多說明的文字。這意味著《康治本》的年代更為古遠(yuǎn)。
論中的小方，藥味雖簡單卻能救治突發(fā)的危癥。如《宋本傷寒論》第29條中的甘草干姜湯與芍藥甘草湯就是活生生的例子。
初學(xué)者也許覺得這二個(gè)子方合在一起也只有三味藥，為什么不合方呢？大塚敬節(jié)認(rèn)為，大論是講究診療先后的規(guī)律，“厥逆，咽中干，煩躁，吐逆?！笔亲呦蛐菘说奈０Y，“腳攣急”并不會(huì)威脅到生命，因此首先要以重篤的甘草干姜湯證為目標(biāo)。如果甘草干姜湯與芍藥甘草湯合方，作用會(huì)減弱，臨床之際就難以舉重。這種認(rèn)識(shí)也符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，中醫(yī)理論針對這一類現(xiàn)象用“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”來加以論敘。
也許有人對“重篤的甘草干姜湯證”的提法不以為然，這兩味普普通通、簡簡單單的常用中藥怎么能夠治療“重篤”的病癥呢？只要你注意到構(gòu)成甘草干姜湯的甘草與干姜的分量，你就會(huì)消除了你的疑惑。甘草干姜湯由甘草4兩、干姜3兩所組成，每一個(gè)熟悉《傷寒論》方藥分量的人都知道，甘草的一般用量是2兩，回陽救逆的大劑四逆湯中的甘草也只有2兩。因此在康治本中甘草4兩是最大用量了。干姜一般用量是1.5兩，四逆湯中的干姜也只有1.5兩，干姜3兩是最大用量了，等同于通脈四逆湯中的干姜用量了。由此可見，由甘草4兩、干姜3兩所組成甘草干姜湯具有強(qiáng)大的儲(chǔ)水作用，其保持血管內(nèi)水分的能力不弱于四逆湯。只有這樣的態(tài)勢下解讀甘草干姜湯，才能對其在臨床上治療危重病癥的能力有確切的體悟。
總之，這一條條文內(nèi)涵豐富，值得細(xì)細(xì)體味。大塚敬節(jié)還注意到與其相對應(yīng)的《宋本傷寒論》中的第67條苓桂術(shù)甘湯證，第68條芍藥甘草附子湯證，第69條茯苓四逆湯證，第70條調(diào)胃承氣湯證。它們?nèi)绻M合為一條就可以看作是宋本第29條的升級版。令人驚訝的是在《康平本》中真的是四條合為一條，云：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。發(fā)汗病不解，反惡寒者，芍藥甘草附子湯主之。發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯?！?br>這兩條條文都發(fā)生在各自不同的一病人身上，由于醫(yī)者不能正確把握“汗吐下‘可與不可’”的治法以及“太過”與“不及”的底線，引起了疾病的逆變。
如宋本第29條由于病人是桂枝加附子湯證，“不可”用桂枝湯發(fā)汗，強(qiáng)行使用桂枝湯以后，出現(xiàn)甘草干姜湯證與芍藥甘草湯證。接下去敘說由于發(fā)汗“太過”，容易出現(xiàn)傷陰亡陽的四逆湯證，以及發(fā)汗“不及”出現(xiàn)化熱成燥的調(diào)胃承氣湯證。
每一條條文都有四種方證，轉(zhuǎn)眼之間病情瞬息萬變、急轉(zhuǎn)直下，真實(shí)地再現(xiàn)了塵土飛揚(yáng)的臨床現(xiàn)場，頗有深入研究的價(jià)值。
學(xué)習(xí)《傷寒論》還要聯(lián)系《金匱要略》，如《金匱要略》就甘草干姜湯證提到了“多涎唾”，“必遺尿，小便數(shù)”等癥狀，這一些癥狀的背后告訴我們甘草干姜湯的功效，就是此方具有較強(qiáng)的阻止體液（血液）流失而恢復(fù)正常水液代謝的功能。這就是《重校藥徵》所謂“甘草干姜湯能夠阻止體液流失”的經(jīng)典文本的根據(jù)。
大量的臨床應(yīng)用也證實(shí)了這一點(diǎn)，如《岳美中醫(yī)案》中一個(gè)鼻血仍滴瀝不止成功使用甘草干姜湯而治愈的記錄。
閻某某，男，2l歲。素患鼻衄，初末介意。某日，因長途出車，三日始?xì)w家。當(dāng)晚6時(shí)許開始衄血……歷時(shí)5個(gè)多小時(shí)不止。家屬惶急無策，深夜叩診。往視之，見患者頭傾枕側(cè)，鼻血仍滴瀝不止，炕下承以銅盆，血盈其半。患者面如白紙，近之則冷氣襲人。撫之不溫，問之不語，脈若有若無，神智已失。
急疏甘草干姜湯。甘草9克，炮干姜9克。即煎令服，2小時(shí)后手足轉(zhuǎn)溫，神智漸清，脈漸遲，能出語，衄亦遂止。翌晨更與阿膠12克，水煎服日2次。后追訪，未復(fù)發(fā)。
（二）干姜附子湯
尾臺(tái)榕堂《類聚方發(fā)揮》認(rèn)定，干姜附子湯證是：下利、煩躁而厥者。
干姜附子湯證中的每一味藥物與方證內(nèi)每一個(gè)癥狀的關(guān)系：
下利（附子、干姜）煩躁（干姜）而厥（干姜、附子）者
干姜附子湯證與四逆湯證在厥逆的程度上有什么不同？為什么四逆湯要去掉甘草？
干姜附子湯證比四逆湯證在厥逆的程度上要減輕一些。甘草反發(fā)汗的能力大于反瀉下的能力。在病人厥逆程度稍輕，又沒有汗出不止的情況下，可以把四逆湯中的甘草減去，變成干姜附子湯。
康治本18條所描敘的干姜附子湯證：
發(fā)汗若下之后，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。
干姜一兩半，附子一枚生用，溫服再服。
宋本61條：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。
宋本是“下之后，復(fù)發(fā)汗”，治療程序顛倒，應(yīng)該以康治本“發(fā)汗若下之后”為是。
對這條條文的理解，我是讀了李同憲、李月彩的《傷寒論現(xiàn)代解讀》后才逐漸清晰起來的?！耙苟察o”的煩躁是陰病的煩躁。陽證的煩躁，是日夜不分的。“不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱，”使用排除三陽病的主癥，進(jìn)一步確定是陰證的干姜附子湯證?！盁o大熱”是無表熱，這在宋本63條麻杏石甘湯中也是如是說的。
李同憲認(rèn)為此條 “發(fā)汗若下之后”、“脈沉微”是外感發(fā)熱過程中病人大量脫水，處于低血容量狀態(tài)。也就是病人處于休克代償期，機(jī)體代償能力發(fā)生作用，引起交感神經(jīng)的興奮。西醫(yī)認(rèn)為，人體白天交感神經(jīng)興奮，夜間副交感神經(jīng)興奮。在白天交感神經(jīng)興奮時(shí)，機(jī)體的交感神經(jīng)重疊的興奮，造成了“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?。夜間人體生理性副交感神經(jīng)興奮，抵消了疾病引起的交感神經(jīng)的興奮，因此“夜而安靜”。這種生物鐘的生理病理觀象，在宋本30條中出現(xiàn)過“夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸”也是這個(gè)道理。
遠(yuǎn)田裕正認(rèn)為外感發(fā)熱過程中病人大量脫水，處于低血容量狀態(tài)，夜間人體消耗減少因此稍為安靜，白天體液人體消耗稍大，因此晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?br>內(nèi)科雜病中也存在一種值得我們深思的“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”的干姜附子湯證。這是我從漁民夏成錫告訴我的一個(gè)病例中發(fā)現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。夏成錫是我《中醫(yī)人生》里一個(gè)喜歡鉆牛角尖的久病成醫(yī)的真實(shí)人物。他雖然沒有受過正規(guī)的教育，恰是一個(gè)極有悟性的人。他對《傷寒論》與《金匱》的理解不一定都合理，但是也不乏精到之處。40多年來我們一直密切交往，我時(shí)常在他的口中聽得一些聞所未聞的不按常理出牌的故事。這里敘說的是他7年前的一個(gè)病例。
一個(gè)40歲安徽來溫打工的農(nóng)民，住在夏成錫的附近。因患右偏頭痛10多年，經(jīng)夏成錫介紹來我診所診治?；颊咝绽?，消瘦顢頇 ，面色暗黃，神經(jīng)質(zhì)樣，典型的小柴胡體質(zhì)。偏頭痛經(jīng)西醫(yī)TCD檢查確診為血管神經(jīng)性頭痛，多種療法均不見好轉(zhuǎn)。每周多次發(fā)作，發(fā)作時(shí)有頭暈、煩躁。發(fā)作過后也一切如常，病人也已經(jīng)習(xí)以為常了。低血壓，手涼不溫。脈弦緊，舌淡紅苔薄白。腹診，發(fā)現(xiàn)腹肌薄而緊張。大小便正常，食欲尚可。投四逆散加川芎、白芷7帖。
病人回去以后就沒有了消息。三個(gè)月以后的一個(gè)夜晚，接到了夏成錫的一個(gè)電話，他不無自得地告訴我李姓病人的一些情況。他說，病人服用四逆散加味后沒有什么變化，發(fā)作次數(shù)、延續(xù)時(shí)間、程度都沒有改善，因此就原方繼續(xù)再服用7帖。服后還是沒有動(dòng)靜，病人就自行停止了治療。夏成錫知道后就毛遂自薦為其診治。當(dāng)他詢問病情時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)沒有引起所有醫(yī)生注意的特征性癥狀，就是近年來偏頭痛發(fā)作的時(shí)間都在白天，夜間相對地講比較平靜。他想到了干姜附子湯條文中的“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”這句話，于是就投干姜附子湯7帖。方藥為，干姜5克，附片10克。服藥后，病人偏頭痛發(fā)作時(shí)比任何一次都要?jiǎng)×?，由于事先夏成錫已經(jīng)有過吩咐，交代過病人如果癥狀加劇不要恐慌，反而有利于疾病的治愈。因此病人繼續(xù)服藥不停。一周后狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)。于是原方連續(xù)服用一個(gè)月，偏頭痛漸漸得以控制，只有偶爾發(fā)作幾次，持續(xù)時(shí)間也不長。于是停藥觀察，停藥期間，偏頭痛沒有發(fā)作?，F(xiàn)在停藥近2個(gè)月了，病人尚未復(fù)發(fā)，于是忍不住地興奮打電話給我。
聽了夏成錫的這個(gè)電話后，我受到極大的震動(dòng)與沖擊。我一下子轉(zhuǎn)不過彎來，語無倫次地發(fā)問：“阿錫，你為什么會(huì)把《傷寒論》條文的內(nèi)容直接用于病人身上呢？”
對于我的無理責(zé)問夏成錫感到迷惑，他不高興地反問：“把《傷寒論》條文的內(nèi)容直接用于病人身上不行嗎？”
我無言以對，感到尷尬不已。轉(zhuǎn)口說：“你是對的，但是一般中醫(yī)師治療偏頭痛是禁忌使用附子干姜等藥物的。你不合常理啊，當(dāng)時(shí)有沒有考慮到這一點(diǎn)？”
夏成錫的回答更使我哭笑不得：“你不是一再強(qiáng)調(diào)，方證辨證時(shí)不要考慮病機(jī)、病因、藥性、藥理嗎？”
那個(gè)夜晚我輾轉(zhuǎn)難眠，看來自己的內(nèi)心對于隨證治之的方證辨證的概念掌握得并不是那樣地牢不可破啊。
《傷寒論》中明明白白的條文，但是我為什么不會(huì)直截了當(dāng)?shù)厝ダ斫饽?？說一句老實(shí)話，幾十年來我反反復(fù)復(fù)地讀過、背過、教過這條條文，但是沒有像他那樣去運(yùn)用過，一次也沒有。再說我開始的辨證也有問題，病人低血壓，消瘦顢頇，面色暗黃，手涼不溫，發(fā)現(xiàn)腹肌薄而緊張，應(yīng)該具有太陰病四逆輩證的傾向，然而我錯(cuò)誤地判斷為少陽病的四逆散證。
夏成錫在電話快結(jié)束的時(shí)候的詢問，更使我羞愧難言。他有理不饒人地說：“婁老師，請你告訴我，我對于‘晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o’這句話的理解與運(yùn)用有沒有道理？有沒有不夠的地方？”
我非常震驚，也非常羞愧。等我緩過氣來以后，我對電話那一頭的夏成錫說：“聽了你的治療病案我非常高興，你的理解非常準(zhǔn)確，你的判斷非常直觀。對于這一條條文的理解，你比我到位。但是要注意條文中的“不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者”這一段，也是不可省略的，它是表示病證處于三陰病階段，或病人體能衰弱，這個(gè)判斷是使用干姜附子湯的前提條件?！?br>電話那一頭的夏成錫沒有動(dòng)靜，他可能不大理解我這一套理論的說辭，也許他從根本上就不同意我的意見。
夏成錫的這個(gè)電話，促使我進(jìn)行了一場嚴(yán)肅的思考。過去自己往往囿于教科書的思維，有時(shí)會(huì)忽視了一般最普通的常識(shí)。分析、歸納、綜合的抽象思維往往以醫(yī)師自身直覺思維的日益遲鈍、麻木為代價(jià)，正如電影《肖申克救贖》中的一句臺(tái)詞所責(zé)問的那樣：“你的大腦是不是已經(jīng)被體制化了？你的上帝在哪里？”因此努力保持自身知覺的敏感性就顯得格外重要。
后來，我運(yùn)用夏成錫的方法，治療過“晝?nèi)瞻l(fā)作，夜而安靜”的干姜附子湯證多例，比較有效的有兩例。一例是12歲女孩，哮喘經(jīng)常發(fā)作，瘦長虛弱，臉色蒼白，發(fā)作都在晝?nèi)眨归g很少咳喘，投藥一周有效，繼續(xù)治療二周而治愈。一例是30歲男青年，患慢性蕁麻疹10年，發(fā)作頻繁，差不多每日發(fā)作1-2次，每次發(fā)作都伴有惡風(fēng)與煩躁。體質(zhì)一般，大便稍結(jié)。發(fā)作都在晝?nèi)?，夜間沒有發(fā)作的記錄，投藥半月未見效果，繼續(xù)治療一個(gè)月有明顯減輕。發(fā)作時(shí)的頭痛程度減輕，伴隨的癥狀也減輕，后來失去聯(lián)系，所以不能得知遠(yuǎn)期效果。
想不到，6年以后這個(gè)病案還有了一個(gè)后續(xù)的故事。去年（2015年）4月《中醫(yī)人生》繁體版在臺(tái)灣漫游者出版社出版，出版以后我去了一趟臺(tái)北。利用這個(gè)機(jī)會(huì)，我到了好多書店與圖書館去尋找漢方醫(yī)學(xué)方面的資料。有一天下大雨，我在臺(tái)北圖書館里翻閱日本漢方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。在千葉古方派醫(yī)生的資料中，看到了和田正系的《漢方治療提要》、《草堂茶話》；藤平健的《中醫(yī)臨床新效全集》、《漢方處方類方鑒別便覽》、《漢方選用醫(yī)典》；小倉重成的《自然治愈力的力量》、《漢方概論》（與藤平健合作）；伊藤清夫的《食養(yǎng)與漢方》；西澤有幸的《臨床東洋醫(yī)學(xué)概論》、《東洋醫(yī)學(xué)的導(dǎo)引》；山田光胤的《漢方處方應(yīng)用的實(shí)際》；寺澤捷年的《漢方開眼》、《和漢診療學(xué)》。平時(shí)渴望已久的書籍，一下子出現(xiàn)在眼前，真是大開眼界一飽眼福啊。后來在翻閱秋葉哲生的《奧田謙藏研究·增補(bǔ)版》時(shí)，知道了奧田謙藏是千葉古方派的創(chuàng)始人，以上這些醫(yī)生除西澤有幸以外，基本上都是他的學(xué)生。西澤有幸是柳谷素靈與矢數(shù)格的學(xué)生。讀著讀著，偶然之間看到了一本有關(guān)《傷寒論梗概》研究的文章，其中提到奧田謙藏使用干姜附子湯的臨床心得的一段文字：體力が減退しているその他の様々な狀態(tài)で、晝間に異和狀態(tài)が強(qiáng)く夜間に楽になるような病態(tài)であるならば、この湯の適応する可能性があります。大いに研究していきましょう?！?br>大致的意思如下：
“各種各樣的疾病在體力減退的狀態(tài)下，白天出現(xiàn)異常的狀態(tài)，夜間變得輕松的話，就有適應(yīng)這個(gè)（干姜附子）湯可能性，這事值得我們再深入地研究下去?！?nbsp;
想不到奧田謙藏對于干姜附子湯的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和夏成錫的不謀而合，真是不勝驚喜啊。這這也許正是黑格爾所說的“歷史的狡黠”吧。這種穿越時(shí)空的“方證相對應(yīng)”的實(shí)例既是事出意外，又是情理之中。這就是徐靈胎所謂的“方之治病有定” 啊。正象王寧元老師在其譯作《金匱要略研究》譯后小記中所說的：“在某種場合、某種情況下只有借憑《傷寒論》式思維才能夠最大程度地逼近疾病的本質(zhì)。”
日本漢方家對于時(shí)間性的方證現(xiàn)象一貫來比較注意，譬如大塚敬節(jié)《金匱要略研究》中的水氣病篇就記載了這方面的珍貴資料：“越婢加術(shù)湯與防己黃芪湯有虛實(shí)之別，使用越婢加術(shù)湯的患者肌肉緊湊、亦有口渴，是一種緊張感的浮腫。而適宜防己黃芪湯的患者，為柔軟性的浮腫，皮膚沒有緊張性的力度；如果病情為早晨無明顯異常，至傍晚出現(xiàn)浮腫者一類，則不宜選擇越婢加術(shù)湯，而應(yīng)當(dāng)使用防己黃芪湯、八味腎氣丸類。”
四、四逆湯類方的形成過程
（一）四逆湯
我第一次對四逆湯引起高度興趣是讀了惲鐵樵用一劑四逆湯治愈同事的小孩傷寒發(fā)熱的垂危陰證。
一九一九年，惲鐵樵還在上海商務(wù)印書館編輯《小說月報(bào)》，雖然心里已經(jīng)準(zhǔn)備棄文從醫(yī)，但是仍然在猶豫。一日某同事的小孩傷寒發(fā)熱垂危，滬上名醫(yī)治療無效，惲鐵樵用四逆湯一劑轉(zhuǎn)危為安。病家感激萬分，登報(bào)鳴謝曰：“小兒有病莫心焦，有病快請惲鐵樵?！鼻笾握呷斩嘁蝗?，光是業(yè)余時(shí)間就應(yīng)接不暇了，遂于一九二零年辭職掛牌，開業(yè)行醫(yī)。不久門庭若市，醫(yī)名大振。
四逆湯方 甘草二兩 干姜一兩半 附子一枚生用
《康治本》只有兩條有關(guān)四逆湯證的條文，一條就是上敘的第11條，另一條就是第62條。這兩條都沒有具體的癥狀，只有第62條有脈象，“少陰病，脈沉者，宜四逆湯?！比欢谒伪局杏嘘P(guān)四逆湯的條文一共有12條，脈癥全備不待說，原先康治本中的兩條也增添了一些說明的文字。如康治本第62條，在宋本中是第323條：它比康治本第62條增添了“急溫之”三個(gè)字，變成：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”由此可見四逆湯證的形成與走向全備是一個(gè)漫長的歷史過程。
遠(yuǎn)田裕正（《漢方之臨床》1982年第29卷12期）認(rèn)為，四逆湯的前身可能就是命名為“甘草干姜附子湯”，康治本的整理者以“四逆湯”命名，意味著是一個(gè)“改善四肢厥逆的湯”。從原始的藥物名的有序排列的“甘草干姜附子湯”到以治療后的療效命名的“四逆湯”，我們可以看出時(shí)代變遷的身影。
『甘草干姜基』＋附子→甘草干姜附子湯→ 四逆湯
（甘草干姜湯證）厥而煩躁，多涎沫＋（附子證）惡寒，下利，肢體關(guān)節(jié)沉重疼痛、手足厥冷→（四逆湯證）四肢厥逆，身體疼痛，下利清谷，或小便清利者。
尾臺(tái)榕堂《類聚方發(fā)揮》認(rèn)定，四逆湯證是：四肢厥逆，身體疼痛，下利清谷，或小便清利者。
四逆湯證中的每一味藥物與方證內(nèi)每一個(gè)癥狀的關(guān)系：
四肢厥逆（干姜、附子），身體疼痛（附子、甘草），下利清谷（附子、干姜），或小便清利（甘草、干姜）者。
遠(yuǎn)田裕正認(rèn)為“四逆湯類方能強(qiáng)力儲(chǔ)水”。
四逆湯臨床應(yīng)用機(jī)會(huì)很多，一般以腹肌軟弱、精神疲憊、形寒肢冷、脈象沉弱為目標(biāo)，治療各種各樣（發(fā)汗后、瀉下后、失血后、手術(shù)后）的體能虛弱者。
大塚敬節(jié)應(yīng)用四逆湯臨床經(jīng)驗(yàn)：“有人認(rèn)為四逆湯只用于非常嚴(yán)重的病情，其實(shí)并非如此，它也可以用于表熱證而手足厥冷，脈為沉弱者。”
筆者臨床遇見外感發(fā)熱的葛根湯證（頭痛、惡寒、發(fā)熱、少汗），桂枝湯證（頭痛、惡寒、發(fā)熱、汗出），如果患者手足厥冷，脈象沉弱者，經(jīng)常投四逆湯而能二三帖取效。常用方：甘草3-6 干姜5-10 制附片5-10 。
在討論四逆湯臨床應(yīng)用的時(shí)候，還要注意對諸多條文的學(xué)習(xí)，譬如宋本353條云：“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之?！?br>無論發(fā)汗、或自汗，如果因?yàn)楹钩鲞^多而熱不退，這是因?yàn)椴∪艘呀?jīng)從太陽病或陽明病變成為陰病的緣故。一般會(huì)出現(xiàn)腹部拘急而四肢疼痛，手足不厥冷，也有下利而惡寒者。這種惡寒已非太陽表證的惡寒，乃是陰證的惡寒，此證就是四逆湯證。
大塚敬節(jié)曾參考這條條文而治愈久治不愈的闌尾炎患者，其詳細(xì)經(jīng)過記載在《漢方診療30年》中。
一位25歲身體強(qiáng)健的漁民患“纏綿不愈的盲腸炎”。前醫(yī)投10天大黃牡丹皮湯，但高熱不退，腹痛不減。大塚敬節(jié)認(rèn)為可能化膿，建議使用苡薏附子敗醬散，使用三天，反而惡化，故親自往診?；颊卟×耸嗵欤晕匆娤?，發(fā)熱，無汗，稍有黃疸的傾向，飲水入口即吐，口干燥連舌都不能活動(dòng)，舌頭紅赤干燥，如剝皮狀，脈洪大而數(shù)。腹診，皮膚全面干燥，右下腹稍膨隆，麥?zhǔn)宵c(diǎn)對按壓過敏，右足完全不能活動(dòng)，動(dòng)則腹痛。小便赤濁，尿量很少，且不通利，大便不暢。手足到了午后就灼熱，欲伸出被外，口舌干燥，只想漱口，而不欲飲入。決定用地黃劑，投八味丸加味，認(rèn)定二、三日就會(huì)好轉(zhuǎn)，揚(yáng)揚(yáng)得意回家?？墒牵幎旌?，病情惡化。出現(xiàn).大汗淋漓不止；發(fā)生點(diǎn)在性異常感；右腳內(nèi)側(cè)輕度痙攣；脈已轉(zhuǎn)弱，轉(zhuǎn)細(xì)；.原來就有的惡寒，發(fā)熱，腹痛，手中灼熱，口干等癥狀依然存在。大塚敬節(jié)據(jù)傷寒論宋353條的條文精神，投四逆湯，并加人參、茯苓，作為茯苓四逆湯給與。結(jié)果僅服一帖，心情就爽快起來，腹痛減輕，腹?jié)M消除，發(fā)熱下降，并出現(xiàn)食欲。隨后順利好轉(zhuǎn)，服用10天，就出院了。
大塚敬節(jié)的心得有三：首先，苡薏附子敗醬湯、八味丸、茯苓四逆湯三方中都有附子。但使用茯苓四逆湯后病人顯效，其他二方服用后病情惡化。大塚敬節(jié)感嘆：“《傷寒論》配伍如此嚴(yán)肅，令人低頭。”其次，四逆湯的主癥是四肢厥冷，但此例是手足灼熱，雖然與常規(guī)的四逆湯類方證癥狀相仵，卻是非常規(guī)的四逆湯、茯苓四逆湯證中或然之癥。其三，四逆湯的目標(biāo)有時(shí)是：面紅，體溫上升，脈浮遲而弱，手足不厥冷，不下利者。這時(shí)的證型，容易被醫(yī)者會(huì)誤為桂枝湯證。
（二）通脈四逆湯方
宋本317條通脈四逆湯證
少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤。或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。通脈四逆湯主之。（康治本第60條）
通脈四逆湯方：甘草二兩 附子一枚 干姜三兩
德國中醫(yī)狄特馬有一次問我：《康治本》的通脈四逆湯方的藥物排列次序是“甘草二兩 附子一枚 干姜三兩”，而 四逆湯方的藥物排列次序是“甘草二兩 干姜一兩半 附子一枚”，附子與干姜的順序是倒過來的，這是為什么？
我告訴他，如果通脈四逆湯生藥排列順序與四逆湯相同的話，根據(jù)桂枝加芍藥湯的慣例，應(yīng)該稱為四逆加干姜湯才是，現(xiàn)在命名為通脈四逆湯，則在藥效名之前再加一個(gè)藥效名，這是《傷寒論》中獨(dú)一無二的命名法。這種特異的命名法，隱藏著這個(gè)藥方的特殊作用，因此就通過生藥的排列順序反映了出來。由此可見，康治本中藥方后面的生藥的排列順序不能等閑視之，它是一組破解《傷寒論》核心結(jié)構(gòu)的密碼。
『四逆湯』＋干姜 →甘草附子干姜（三兩）→通脈四逆湯
遠(yuǎn)田裕正通過通脈四逆湯中干姜與附子的排列位置的改變以及方劑命名的研究，證明《康治本》文本形成的內(nèi)在規(guī)律。這些大大小小的潛在法則，接觸到了康治本從藥證到方證的內(nèi)在結(jié)構(gòu)的秘密。國內(nèi)《傷寒論》研究很少看到這種通過從細(xì)節(jié)入手進(jìn)行分析的方法與材料，漢方家獨(dú)到的視覺值得我們學(xué)習(xí)。
尾臺(tái)榕堂《類聚方發(fā)揮》認(rèn)定，通脈四逆湯證是：四逆湯證而吐利厥冷甚者。
通脈四逆湯證中的每一味藥物與方證內(nèi)每一個(gè)癥狀的關(guān)系：
四逆湯證（甘草干姜附子） 而吐利厥冷甚（干姜）者。
如流感患者惡寒甚，咽喉疼痛而手足厥冷者，或急性吐瀉，惡寒甚而手足厥冷者。都可以使用通脈四逆湯；
歷代醫(yī)家都認(rèn)為通脈四逆湯中存在有陰盛格陽的假熱現(xiàn)象，漢方家以戰(zhàn)爭為例說明“格陽”現(xiàn)象。
他們的說明如下：
四逆湯證如司令部陷入敵軍包圍之中，但殘留的衛(wèi)兵還能死守之，此為陽虛寒盛；通脈四逆湯證如司令部已被敵軍攻占，衛(wèi)兵潰不成軍而離散四方或各自逃竄，此為陽虛寒盛格陽。
（三）茯苓四逆湯方
在討論茯苓四逆湯方之前，先介紹一段我自己當(dāng)年初學(xué)《傷寒論》中茯苓四逆湯方時(shí)的情景。這些情景都記敘在在我撰寫的《中醫(yī)人生·經(jīng)方年輪第一圈 》中，書中是通過介紹陸淵雷《陸氏論醫(yī)集·上海國醫(yī)學(xué)院教務(wù)雜記》的一個(gè)入學(xué)考試題而展開的?？碱}是：“病人頭上熱，手足冷，似昏睡，而輕呼即醒，大汗如雨，舌色淡白，脈微細(xì)，自訴心跳，按之覺心下痞硬，應(yīng)服何方？”
當(dāng)年經(jīng)過張豐先生深入透徹、細(xì)針密縷的分析，這個(gè)虛擬病人是茯苓四逆湯證得到了比較通徹的理解。有興趣的朋友可以去翻翻《中醫(yī)人生·經(jīng)方年輪第一圈 》這一章。
幾十年過去了，我們?nèi)硕嗬先ィ欢@個(gè)命題依然新鮮，依然吸引我們進(jìn)一步深入研究。
宋本69條茯苓四逆湯證：發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
康治本22條茯苓四逆湯證：發(fā)汗若下之后煩躁者，茯苓四逆湯主之。
康治本茯苓四逆湯方：茯苓甘草干姜附子人參
宋本、成本“茯苓四逆湯”方后藥物排序是：茯苓人參甘草干姜 附子。
遠(yuǎn)田裕正對于茯苓四逆湯方形成，作以下的解讀：（《漢方之臨床》1982年第29卷12期）
『四逆加人參湯』＋茯苓﹦茯苓＋『四逆湯』＋人參→茯苓四逆湯
尾臺(tái)榕堂：《類聚方發(fā)揮》認(rèn)定，茯苓四逆湯證是： 四逆加人參湯證而悸者。
茯苓四逆湯中的每一味藥物與方證內(nèi)每一個(gè)癥狀的關(guān)系：
四逆加人參湯證 （四逆湯證而心下痞硬） 煩躁（茯苓）而悸（茯苓）者。
茯苓四逆湯是在四逆加人參湯的“利止亡血”基礎(chǔ)上再出現(xiàn)煩躁一癥，就更為危重了。西醫(yī)認(rèn)為此方證屬于以煩躁為突出癥狀的嚴(yán)重的休克。
四逆加人參湯的“利止亡血”，四字非常精到。當(dāng)休克時(shí)血容量下降嚴(yán)重時(shí)，由于消化道微循環(huán)障礙，血流灌注量極度下降，導(dǎo)之消化液分泌停止，由此四逆加人參湯是急性感染性休克代償期的首選方。
這一階段，心臟不會(huì)增大，沒有郁血，靜脈空虛，雖有呼吸困難，但以臥位為舒。靜脈壓下降，有效血容量不足，低血壓，皮膚蒼白，四肢冷，冷汗淋漓，脈微細(xì)。在臨床要與木防己湯證相鑒別。木防己湯證右心臟增大，心下痞堅(jiān)，端坐呼吸，靜脈壓升高，面部皮膚暗黑，肝臟、胃底靜脈郁血，下肢浮腫。
大冢敬節(jié)茯苓四逆湯治驗(yàn)
患者6歲，因大量腹瀉昏倒在家中，脈散弱而遲，滿身都沾滿雜有粘液的大便，腹部全面軟弱無力，而且陷沒。叫之不應(yīng)，搖之不醒，似在昏睡中大便失禁，體溫39.8℃，足暖，用少許水灌進(jìn)口中，似口渴似的猛吞下去。一會(huì)兒，便好象極懶倦似的活動(dòng)手足翻身。大塚認(rèn)為此為煩燥的狀態(tài)，想起宋本288條，認(rèn)為雖危險(xiǎn)，但還可治，因有煩燥，投茯苓四逆湯。服藥，時(shí)在上午。茯苓1.5人參0.5附子0.3甘草1.0干姜0.5為一日量，服后雖仍有數(shù)次大便，便能睜開眼睛，能回答問話，傍晚，便能啜飲米湯。經(jīng)服用5天的茯苓四逆湯之后，大便已成形。
筆者治驗(yàn)：
王某某，男，50歲，寧波人，中醫(yī)愛好者，失眠多年，長期服用多種安眠藥，近年來停用西藥，自行試行服用各種各樣中成藥與驗(yàn)方、單方。自己認(rèn)為雖仍然是難以入睡、淺睡易醒，但心理感覺比以前長期依賴安眠藥為安。特別是服用紅棗生姜湯為舒。因?yàn)樽x了《中醫(yī)人生》慕名而來求方。初診，2013年9月20日。患者瘦長體型，面色黧黑，眼結(jié)膜血絲密布，頭痛煩躁，心慌心悸，咽干厭食，便溏尿清，夜尿頻頻，脈象沉細(xì)，舌淡苔黃。腹診所見：腹肌菲薄，彈力中度，心下痞硬，臍周悸動(dòng)應(yīng)手?；颊唠m然似乎具有失眠煩躁眼紅等熱像，然而在這中秋季節(jié)就衣厚于常人，手足握之冰冷，動(dòng)則有汗。其病狀符合四逆湯證，心慌心悸，心下痞硬，臍周悸動(dòng)應(yīng)手和人參、茯苓相對應(yīng)，失眠煩躁頭痛眼紅也可視為茯苓四逆湯證的范疇。
令人意想不到的是，患者自言2年前已經(jīng)服用過此方，但是事與愿違，不但無效反而病情加重。反復(fù)思考后，覺得病情與茯苓四逆湯證完全符合，但是也有注意到病人真實(shí)的服藥經(jīng)歷。于是學(xué)習(xí)祝味菊先生的溫潛法，在方證相對應(yīng)的基礎(chǔ)上做了變通性的處理，投茯苓四逆湯加龍骨牡蠣。
處方如下：茯苓30，黨參10，附子5，甘草12，干姜10，生龍骨20，生牡蠣20 ，5帖。吩咐患者服用后如果沒有什么特別不適，可以繼續(xù)連服10帖。
一周后，病人來電話，服藥后白天的精神稍有好轉(zhuǎn)，正在繼續(xù)服用。
二診：10月8日，患者喜形于色，近周以來睡眠狀態(tài)大有好轉(zhuǎn)，頭痛、煩躁、心慌、心悸也有減輕，眼結(jié)膜血絲已經(jīng)全部消退，形寒肢冷、脈象、腹診依然。效不更方，守方緩進(jìn)。原方15帖。
就這樣，由于路途遙遠(yuǎn)，原方加減化裁，斷斷續(xù)續(xù)地服用三個(gè)來月，睡眠的情況基本穩(wěn)定。2015年因腰椎間盤突出來診，問及睡眠一病，已經(jīng)痊愈。復(fù)查腹證：腹肌依然菲薄，彈力中度。未見心下痞硬，臍周悸動(dòng)應(yīng)手不明顯。
體會(huì)：《傷寒論》是疾病總論，不以病名入手。醫(yī)者從整體出發(fā)，執(zhí)著于“方證”，才能走出以“失眠”病為圓心的辨證施治的套路。
（四）白通湯方
康治本58條白通湯證：少陰病，下利，與白通湯。
宋本315條白通湯證：少陰病，下利，脈微者，與白通湯。
宋本315條白通湯證比康治本58條白通湯證的條文中增多了“脈微者”三個(gè)字。
正如黃煌老師所說的那樣，《傷寒論》的某些條文對于方證的敘說還存在“不充分性”，這一條條文也是這樣。
尾臺(tái)榕堂《類聚方發(fā)揮》中認(rèn)為，宋本白通湯證條文中，在“下利，脈微者”之間，似為脫漏，“腹痛”二字。并認(rèn)為此方證比之四逆湯證，其下利稍緩，并無完谷不化、汗大出、四肢痙攣等急迫之癥狀，所以不用甘草。
白通湯方：蔥白四莖 干姜一兩半 附子一枚生用（康治本）
遠(yuǎn)田裕正《傷寒論再發(fā)掘》中認(rèn)為，蔥白具有“保持體內(nèi)水分的作用，能夠抑制經(jīng)皮膚、胃腸排水反應(yīng)”的藥能，能改善“下痢、頭痛、腹痛”。
《本草綱目》：“蔥，所治之癥，多屬太陰、陽明，皆取其發(fā)散通氣之功。通氣故能解毒及理血病。氣者，血之帥也，氣通則血活矣。金瘡磕損，折傷血出，疼痛不止者，王嵺《百一方》用蔥白、砂糖等分研封之，云痛立止，更無痕瘢也。蔥葉亦可用。又蔥管吹鹽入玉莖內(nèi)，治小便不通及轉(zhuǎn)脬危急者。余常用，治數(shù)人得驗(yàn)?！?br>遠(yuǎn)田裕正（《漢方之臨床》1982年第29卷12期）對于白通湯的形成，作以下解讀：
蔥白＋【干姜附子湯】→白通湯
也可以看作：蔥白＋【四逆湯】－甘草。
尾臺(tái)榕堂《類聚方發(fā)揮》認(rèn)定，白通湯證是：“下痢腹痛，厥而頭痛?！边@是遵從了吉益東洞《方極》的意見。
白通湯證中的每一味藥物與方證內(nèi)每一個(gè)癥狀的關(guān)系：
下痢腹痛(附子蔥白) 厥（附子干姜）而頭痛（蔥白）者。
姜佐景《傷寒論精簡讀本》中引用《蘆氏講義》對于白通湯證的解釋是：用蔥白者法取通陽。故白通湯證者，其人粘汗出，惡寒倦臥而時(shí)顯假熱?；蛩闹世涠娉囝^痛，或下早清谷，而間腹痛干嘔，此則陽虛之中，而兼局部壅結(jié)之象。故不用甘草之緩急，而易蔥白之辛通。
《蘆氏講義》的意見可能受吉益東洞的影響，因?yàn)椤额惥鄯健吩疲喊淄爱?dāng)有氣逆證?！?br>
小結(jié)：
四逆湯類方都有反發(fā)汗，反吐瀉，抗血管內(nèi)水分的急性減少的作用。四逆湯各種變方都是根據(jù)癥狀的變化進(jìn)行藥物加減，正如龍野一雄所說：“雖為四逆湯證，但更為虛寒，脈已極微，僅有動(dòng)搖性似的熱癥狀時(shí)，可用通脈四逆湯。下利甚劇，用白通湯。貧血水分缺乏者，用四逆加人參湯。煩躁者，用茯苓四逆湯?！庇梢粋€(gè)四逆湯證衍化為一群的四逆湯類方證，這充分體現(xiàn)了隨證治之的方證辨證所具有的嚴(yán)密性以及方證辨證個(gè)體化治療的特征。
外感發(fā)熱時(shí)，要注意四逆湯類方證與桂枝湯證、葛根湯證、真武湯證、苓桂類方證的臨床鑒別。下面舉一個(gè)日本漢方家大塜敬節(jié)治療矢數(shù)有道腸傷寒病的病案，來說明這個(gè)問題。
病案中的患者是矢數(shù)道明的弟弟矢數(shù)有道，矢數(shù)道明幾個(gè)弟兄都是創(chuàng)立一貫堂醫(yī)學(xué)的森道伯的學(xué)生。他們追隨在森道伯的身旁學(xué)習(xí)《傷寒論》。1933年，矢數(shù)有道患腸傷寒病住在他恩師的醫(yī)院里治療。某天，其學(xué)友大塜敬節(jié)接到矢數(shù)有道病態(tài)嚴(yán)重的通知，就前往市谷某町的醫(yī)院隔離病室探望矢數(shù)有道。大塜敬節(jié)在醫(yī)院隔離病室中看到矢數(shù)有道，矢數(shù)有道因?yàn)楦邿?0℃不退，滿頭汗出如雨，四肢冰冷，所以心情郁悶，認(rèn)定自己是難治的四逆湯證?？淘\所見，脈數(shù)每分鐘120次，但是口不渴。矢數(shù)有道說自己今天早晨開始出現(xiàn)強(qiáng)烈的心悸亢進(jìn)，一小時(shí)前接受葡萄糖與林格氏液的皮下注射時(shí)，發(fā)現(xiàn)在注射了藥液的大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)有若覆著飯碗這樣大的隆腫物。矢數(shù)有道悲觀地認(rèn)為自己的心衰到了極點(diǎn)了，因此對這些注射液完全不能吸收。他一想到身體如此狀態(tài)，就緊張得全身汗出如水，動(dòng)悸激烈，手足冰冷。小便量減少，今晨開始一次小便也沒有。大塜敬節(jié)果斷地告訴矢數(shù)有道，不是四逆湯證，而是苓桂類方證。他引用宋本《傷寒論》第73條“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！痹\斷為茯苓甘草湯證。隨后，茯苓甘草湯被火速煎煮成湯藥。大塜敬節(jié)所引用的條文除了缺少“肢冷”一癥，其他方證倒是環(huán)環(huán)緊扣?！爸洹币话Y在宋本356條已經(jīng)指明也是茯苓甘草湯證之一，“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯?！笔笖?shù)有道服用一劑以后，大約經(jīng)過半個(gè)小時(shí)，流汗不止的癥狀就消失了。高高隆起的大腿內(nèi)側(cè)注射部位竟頓然被完全吸收了。從旁晚到夜晚之間，排出了大量的小便，矢數(shù)有道感到全身非常舒適輕松。就這樣盡管診斷為重癥，由于中醫(yī)藥的介入?yún)s能迅速地恢復(fù)而出了院。
這個(gè)病例告訴我們不能把四逆湯證的辨別簡單化，不要以發(fā)現(xiàn)手足厥冷就診斷為四逆湯證。由于手足厥冷是一個(gè)臨床常見的癥狀，因此宋本《傷寒論》在厥陰病篇特地留有篇幅專題討論“厥”病，有白虎湯的熱厥，有烏梅丸的蟲厥，有當(dāng)歸四逆湯的血寒厥，有瓜蒂散的痰厥進(jìn)行癥狀鑒別。四逆湯的寒厥也只是“厥”的其中一種，而不是唯一。
五、體會(huì)
四逆湯類方是太陰病的主方，然而不能因此而把四逆湯類方歸屬于太陰病。眾所周知，四逆湯類方證可以出現(xiàn)在《傷寒論》三陰三陽病的各篇之中。以方證相對應(yīng)而隨證治之的原則來使用四逆湯類方是“辨證的尖端”（胡希恕語），然而指出“四逆湯類方是太陰病的主方”這一說法，僅僅是四逆湯證的一種具體的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)與應(yīng)用范圍而已。
可以設(shè)想一下，在還沒有用三陰三陽理論整理之前的前經(jīng)方醫(yī)學(xué)時(shí)代應(yīng)該是怎么樣的狀況？那時(shí)候早已形成的方證群應(yīng)該以什么結(jié)構(gòu)形式聚合在一起的呢？筆者在翻閱錢超塵《傷寒論文獻(xiàn)通考》時(shí)，了解到宋本傷寒論卷7、8、9、10，玉函卷五、六均有的“可與不可”成于王叔和的事實(shí)。并在其“可與不可”的前面讀到了一段王叔和撰寫的小序。小序云：“夫以為疾病至急，倉卒尋按，要者難得，故重集諸可與不可方治，比之三陰三陽篇中，此易見也。又時(shí)有不止是三陰三陽，出在諸可與不可中也?！睆倪@56個(gè)字中，王叔和透露出一個(gè)歷史事實(shí)：在《傷寒論》還沒有用三陰三陽理論整理之前，醫(yī)生們臨床“倉卒尋按”的書，（姑且稱之為前傷寒論吧）是以“可與不可”分類編排的?，F(xiàn)在有了三陰三陽整理編排的《傷寒論》，醫(yī)生們一時(shí)之間不熟悉，反而覺得不適用。因此出現(xiàn)“疾病至急，倉卒尋按，要者難得”的尷尬局面。為了方便醫(yī)生們的臨床檢索的需要，王叔和“重集諸可與不可方治”并編排在《傷寒論》中。這樣就醫(yī)生檢索使用的時(shí)候就“易見也”。值得注意的是“重集”二字，顧名思義，王叔和所作的只是把原來就有的，后來被《傷寒論》整理者去掉的“可與不可”分類方法重新收編輯入《傷寒論》之中而已。
北京中醫(yī)藥大學(xué)王立子在2004年發(fā)表的《宋本傷寒論刊行前傷寒論文獻(xiàn)演變簡史》一文中也指出，《傷寒論》的原始面貌，可能是按照前論后方排列的，而且條文的次序也并不嚴(yán)格，是按照“可與不可”排列的，并不是按照“六經(jīng)病”排列的。
如果真的是這樣的話，我們就尋找到了前經(jīng)方醫(yī)學(xué)時(shí)代《傷寒論》的原始面貌了。當(dāng)然這個(gè)問題的展開敘說，需要很多的篇幅與時(shí)間，現(xiàn)在只能點(diǎn)到為止了?？傊谇敖?jīng)方時(shí)代，條文中的方證群決不會(huì)象一袋互不關(guān)聯(lián)的馬鈴薯，而是一個(gè)圍繞著以“可與不可”為中心的有整體結(jié)構(gòu)的邏輯樹。
“可與不可”主要是指汗、吐、下使用方法與禁忌。汗吐下，效果明顯，但是常常誤治 ，因此論中大量記載汗下不當(dāng)后的病況。所以“可與不可”自然成為臨床的第一要義。徐靈胎《傷寒類方·自序》云：“不知此書非仲景依經(jīng)立方之書也，乃救誤之書也?！毙祆`胎三言兩語就道出了《傷寒論》的秘密。
以汗吐下的“可與不可”作為方證群的歸類框架和以三陰三陽作為方證群的歸類框架有什么本質(zhì)上的不同呢？
作為治法的汗、吐、下，不是一個(gè)抽象的概念，而是具體可見的治法。它是被內(nèi)化了的診治系統(tǒng)，是一種有方向性的經(jīng)驗(yàn)體系，它和以三陰三陽作為方證群的歸類框架有本質(zhì)上的差異。在被三陰三陽整理而成的《傷寒論》中，其理論框架是從外部借用來的，而不是從內(nèi)部生長起來的。
金元以降，研究注釋《傷寒論》的醫(yī)家很多，從不同角度來揭示《傷寒論》的秘密，大大豐富了傷寒學(xué)的內(nèi)容。然而也造成了“一人一傷寒，一家一仲景”的局面。同時(shí)每一家理論都能言之有理，無懈可擊。譬如對于上述的四逆湯的功效，一般認(rèn)為是扶陽驅(qū)寒，有的認(rèn)為是存津液，有的認(rèn)為是扶陽氣就是存津液。更不要說對于六經(jīng)實(shí)質(zhì)的討論了，其內(nèi)容五花八門層出不窮。盡管如此，大家言說起來都能解釋地頭頭是道，這是怎么一回事？
讀了秦功秦先生的《知識(shí)分子與觀念人》一書后，對這個(gè)問題才有了清醒的認(rèn)識(shí)。由于人們只會(huì)認(rèn)識(shí)到有意識(shí)理性的正面價(jià)值，對于它的負(fù)面作用一般缺乏警惕。秦先生指出，“有意識(shí)理性本身有著一些先天性的缺陷，它有一種邏輯上‘自圓其說’的能力，它會(huì)編織出一種觀念的羅網(wǎng)，讓人脫離現(xiàn)實(shí)，變成作繭自縛的‘觀念人’?！?br>夏成錫從一個(gè)病患者漸漸地成為一個(gè)醫(yī)學(xué)的愛好者，正因?yàn)闆]有正式行醫(yī)，也就不存在職業(yè)醫(yī)師的許多矜持與拘謹(jǐn)，所以說話直來直去，不加掩飾。醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)雖然還停留在初級階段，顯得過于粗疏，過于簡單了一些。他對疾病的理解不乏精到之處。有一次他告訴我一件事情，使我深深地感到有意識(shí)理性存在的先天性缺陷?！?夏成錫說：“2010年年春天的一個(gè)中午，我從外面回家吃飯，進(jìn)門以后家中無人，就問鄰居家里人到哪里去了？鄰居說，我大哥的孫子夏望方中暑很嚴(yán)重，我侄子開車送他到溫州大醫(yī)院去了。我一聽顧不及吃飯，就乘車一路趕去了，到了醫(yī)院急救中心，我女兒已經(jīng)在那里，她就在這個(gè)醫(yī)院這個(gè)科室任職。她告訴我，患兒一度心臟停搏，現(xiàn)在正在搶救中，常規(guī)檢查，包括腦CT都已經(jīng)檢查了，還沒有確定病因，會(huì)診結(jié)果以腦炎，腦疝為主要目標(biāo)來進(jìn)行進(jìn)一步的排查。我一聽就覺得整個(gè)診斷方向錯(cuò)誤，患兒沒有腦炎臨床癥狀，即使是腦炎也不會(huì)幾個(gè)小時(shí)就發(fā)生心臟停搏，我斷定只有中毒才會(huì)發(fā)生上述的病情。于是就問我大嫂，夏望方上午吃過什么東西沒有？大嫂說，大家一起吃了飯以后，就抱他去看病了，這幾天他肚子有一點(diǎn)兒不舒服，醫(yī)師給他打了兩支針以后就回來了，回家后他就愈來愈不安，后來就把他送到這里來了。我認(rèn)為狀元橋那個(gè)醫(yī)師的用藥可能有問題，馬上把大嫂講的情況告訴女兒與諸位醫(yī)師，同時(shí)馬上掛電話與狀元橋那個(gè)醫(yī)師聯(lián)系，在電話中我了解到醫(yī)師給夏望方注射的兩種藥物的名稱，一針是ATP，另一針具體是什么藥，現(xiàn)在我忘了。當(dāng)我把這兩種藥物同時(shí)注射的信息報(bào)告主治大夫時(shí)，主治大夫馬上知道夏望方的心臟停搏就是因?yàn)樯鲜鰞煞N藥物同時(shí)注射所引起的中毒，整個(gè)搶救方案就以藥物中毒為目的而確定了下來。經(jīng)過了幾個(gè)小時(shí)的搶救，夏望方終于脫離了生命危險(xiǎn)。主持搶救工作的是一個(gè)主任醫(yī)師，對我的判斷力贊譽(yù)有加，也為我不是一個(gè)職業(yè)醫(yī)師而嘆惜。那個(gè)主任醫(yī)師對我說：‘老先生，你的感覺很靈敏，如果有機(jī)會(huì)接受大學(xué)醫(yī)學(xué)教育，就好了?！欢也⒉贿@樣想，我就事論事，實(shí)話實(shí)說：‘我如果接受了正規(guī)大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育，對這個(gè)病例的診斷就會(huì)和你們一個(gè)樣了！’那個(gè)主任醫(yī)師聽了以后大為愕然?！?br>話要說回來，夏成錫回答出于我們意料之外，也的確有他的道理，然而在他的洋洋得意的回答背后卻潛藏著他自身致命的陷阱。他雖然善于直觀地捕捉到事物的能力，但是它忽視了自身的分析、歸納、綜合能力的培養(yǎng)，又缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)。這些知識(shí)缺陷阻礙了他的思想的成長。我們經(jīng)方醫(yī)生需要的是，要把有意識(shí)理性、無意識(shí)理性兩種思維結(jié)合起來。而不僅僅是只有其中的一種。
有比較才有醒悟，我是在夏成錫的身上意識(shí)到自己的差距。使我認(rèn)識(shí)到，沒有經(jīng)過系統(tǒng)教育的人與經(jīng)過系統(tǒng)教育的人在思維方式上可能有很大的不同。前者中的高智商的人，由于他們較少地受到有意識(shí)理性的訓(xùn)練，原生態(tài)的無意識(shí)理性（野性思維）依然活躍。認(rèn)知方式比較直觀比較具體，有時(shí)候反而能夠抓住事物本質(zhì)。經(jīng)方醫(yī)生只有從流朔源、返璞歸真，撥開有意識(shí)理性造出的“自圓其說”的形而上學(xué)迷霧，才能見到在“可與不可”指導(dǎo)下的“方證相對應(yīng)”的廬山真面目。
每當(dāng)我們重新閱讀宋本《傷寒論》卷7、8、9、10 的“可與不可”時(shí)，如同進(jìn)入生態(tài)保持完好的自然之地，一切都顯示出蘊(yùn)含著強(qiáng)大生命力的蓬勃朝氣。使我們感到還沒有用六經(jīng)整理之前的前經(jīng)方醫(yī)學(xué)，已經(jīng)是一個(gè)初具規(guī)模的體系。我們以此為起點(diǎn)來學(xué)習(xí)《傷寒論》，就可以和原始《傷寒論》的整理者站在同一歷史位點(diǎn)來思考問題了。
(以上文字稿是在北京第六屆國際經(jīng)方會(huì)議上發(fā)言稿的基礎(chǔ)上加以增減修改而成的。)
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