眾所周知，老年人的收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)而升高，而舒張壓多在55~60歲后開始緩慢下降。因此，大多數(shù)老年高血壓患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，即收縮壓增高、舒張壓不高甚至偏低。這種情況常常使降壓治療陷入“投鼠忌器”的困境。
一方面，大量的流行病學(xué)研究和隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，降低升高的收縮壓能顯著減少主要心血管事件，各年齡組高血壓患者（包括老年和80歲以上的高齡老年患者）均能獲益；另一方面，也有不少觀察性研究提示，降低已經(jīng)偏低的舒張壓會(huì)帶來不利后果，降壓治療的“J型曲線”現(xiàn)象值得關(guān)注。
那么，究竟老年高血壓患者舒張壓偏低是否值得關(guān)注？我們首先來聽聽兩位教授各自的觀點(diǎn)。
正方
“對(duì)老年高血壓患者在積極降壓以獲得更多臨床益處的同時(shí)，須謹(jǐn)慎避免舒張壓過低所帶來的潛在傷害，尤其對(duì)于高齡老人，降壓治療須平衡其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。”
——李勇教授
降壓過程中舒張壓過低成為極大挑戰(zhàn)
高血壓是老年常見疾病之一，隨著人均壽命的延長(zhǎng)，老年高血壓患者相繼增多。大多數(shù)國(guó)家把65歲及以上作為老年的標(biāo)準(zhǔn)。老年高血壓患者有其自身特點(diǎn)：①半數(shù)以上患者以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg，這與老年人群大動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性下降有關(guān)，患者脈壓增大，流行病學(xué)資料顯示，單純收縮壓升高也是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素；②部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來，屬收縮壓和舒張壓均增高的混合型；③老年高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥較常見；④老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能降低，易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓。
大量研究證實(shí)，抗高血壓藥物治療老年單純性收縮期高血壓安全有效，收縮壓降低10~12 mmHg可顯著改善老年高血壓患者的預(yù)后，使腦血管事件、心血管事件及所有原因死亡分別減少36%、32%和13%。因此，各國(guó)高血壓治療指南均推薦對(duì)老年單純性收縮期高血壓進(jìn)行積極治療，應(yīng)將收縮壓控制到低于150 mmHg，如患者能耐受，則應(yīng)低于140 mmHg。
然而，從病理生理學(xué)和藥理學(xué)角度來看，目前所有降壓藥物在有效降低收縮壓的同時(shí)，必定伴隨一定程度的舒張壓水平下降。心臟的血供更多是依賴舒張期的灌注，舒張壓降低對(duì)心肌血供的影響更直接，這種影響在伴有冠脈狹窄、左心室肥厚的患者中尤為突出。研究表明，在高血壓伴左心室肥厚和冠脈硬化的患者中，迅速降低舒張壓至70 mmHg左右可引起心內(nèi)膜下心肌缺血，及明顯降低心室射血分?jǐn)?shù)。如在降壓過程中患者舒張壓水平過低，則可能影響冠脈和大腦供血，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)心腦血管事件，這是目前老年高血壓治療中面臨的極大挑戰(zhàn)。
J型曲線值得關(guān)注
舒張壓和心血管事件存在“J型曲線”這一概念最早在1979年由斯圖爾特（Stewart）提出，當(dāng)時(shí)認(rèn)為舒張壓J型曲線的最低點(diǎn)在100 mmHg。其后隨著更多研究的開展，在樣本量不斷加大、患者合并癥不斷增多的情況下，此最低點(diǎn)逐漸降至85 mmHg、70 mmHg，直至目前的65 mmHg。與J型曲線相關(guān)的事件更多為冠脈事件，而非卒中，這可能與冠脈灌注更多依賴舒張期血壓水平相關(guān)。
上世紀(jì)90年代研究發(fā)現(xiàn)，老年人群舒張壓和心血管事件間存在J型曲線關(guān)系。觀察性Rotterdam研究和SHEP研究結(jié)果表明，隨著血壓水平的降低，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，而當(dāng)舒張壓＜65 mmHg時(shí)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不降反升。SHEP研究還發(fā)現(xiàn)，降壓治療后舒張壓過低會(huì)使心血管事件增加，舒張壓＜70 mmHg者復(fù)合心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性顯著增高，＜55 mmHg者危險(xiǎn)性增高近2倍。NHANESⅡ研究在7830例＞65歲的白種人和非洲裔美國(guó)人中發(fā)現(xiàn)，舒張壓低于80~90 mmHg者，全因死亡和心血管死亡顯著增加。
INVEST研究共入選22576例50歲以上同時(shí)合并冠心病的高血壓患者，平均隨訪2.7年，因患者血壓下降較以往研究更低，故該研究數(shù)據(jù)被認(rèn)為是分析J型曲線的最佳模型。該研究亞組分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓和舒張壓均與主要終點(diǎn)（全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中）間存在J型曲線關(guān)系，降壓治療后這一關(guān)聯(lián)與年齡相關(guān)。60歲以下、60~70歲、70歲以上患者收縮壓的J型曲線最低點(diǎn)分別為110 mmHg、135 mmHg和140 mmHg，80歲以下及80歲以上患者舒張壓的J型曲線最低點(diǎn)分別為75 mmHg和70 mmHg。
亦有研究（Syst-Eur和HYVET）提示，老年高血壓患者的降壓治療過程中并無J型曲線。Syst-Eur研究入選了60歲以上收縮壓160~219 mmHg、舒張壓≤95 mmHg的高血壓患者，發(fā)現(xiàn)舒張壓降至55 mmHg時(shí)并沒有增加因心臟事件導(dǎo)致的死亡。HYVET研究入選了3845例80歲以上高齡收縮期高血壓患者（≥160 mmHg），隨機(jī)分入吲達(dá)帕胺1.5 mg組和安慰劑組，治療目標(biāo)為150/80 mmHg，若不達(dá)標(biāo)，可加用培哚普利2 mg或4 mg。該研究在進(jìn)行到1.8年時(shí)提前中止，降壓治療組治療后血壓為143.5/77.9 mmHg，安慰劑組為158.5/83.2 mmHg。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，降壓治療減少主要終點(diǎn)事件（致死或非致死性卒中）30%、全因死亡21%、心血管死亡23%、心力衰竭住院64%。
不過Syst-Eur研究事后分析顯示，當(dāng)患者舒張壓降至60~65 mmHg時(shí)，非心臟原因的死亡顯著增多，同時(shí)對(duì)合并冠心病的患者，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加。而HYVET研究未發(fā)現(xiàn)降壓治療中收縮壓或舒張壓存在J型曲線，則可能與降壓目標(biāo)為收縮壓＜150 mmHg，降壓治療后舒張壓平均水平較高（77.9 mmHg）有關(guān)。HYVET研究入選的高齡患者相對(duì)健康（僅12%有心血管病史），與既往老年高血壓降壓治療研究的入選患者及臨床實(shí)踐中普通高齡高血壓老人伴隨疾病狀況均顯著不同。
須重視影響J型曲線的因素
在臨床實(shí)踐中，還要重視2個(gè)會(huì)加重舒張壓J型曲線程度和危害的因素，即夜間低血壓狀態(tài)和體位性低血壓，這些現(xiàn)象在老年人中普遍存在。
一般而言，夜間血壓下降10%~15%是能接受的正常波動(dòng)幅度。對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者，極端夜間低血壓可顯著增加心肌缺血發(fā)作。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，575例接受降壓治療的高齡老人，夜間舒張壓＜75 mmHg者卒中發(fā)生顯著增加。體位性低血壓可見于約12%的65歲以上相對(duì)“健康”的老年人群，體位性低血壓的存在可使冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加3.5倍。近年有研究顯示，體位性低血壓的危害甚至超過極端夜間低血壓。此外，體位性低血壓患者經(jīng)常伴有仰臥位高血壓，后者危害更大。當(dāng)體位性低血壓和仰臥位高血壓同時(shí)存在時(shí)，臨床治療更棘手，須權(quán)衡慢性高血壓狀態(tài)和瞬間血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)。
目前對(duì)血壓J型曲線的爭(zhēng)論還在持續(xù)，還須進(jìn)一步研究探索J型曲線與主要終點(diǎn)事件間的關(guān)系及真正的J型曲線最低點(diǎn)所在。預(yù)計(jì)2018年結(jié)束的SPRINT研究和目前正在入選患者的ESH-CHL-SHOT研究可能會(huì)提供更多證據(jù)。
降壓治療顯然不是血壓越低越好。2010年中國(guó)高血壓指南提出，當(dāng)治療單純收縮期高血壓時(shí)，如舒張壓未達(dá)60 mmHg，收縮壓140~150 mmHg時(shí)，可先不治療，如收縮壓在150~179 mmHg，且患者無任何癥狀，還允許再觀察，或小劑量單一用藥。根據(jù)患者血壓監(jiān)測(cè)情況，及時(shí)調(diào)整用藥和劑量。
(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 山纓 李勇)
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