摘自 :中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014年10月 記者:吳若琪
一位來(lái)自河南的老年女性患者，被家屬用輪椅推到了北。北風(fēng)濕免疫內(nèi)科副主任醫(yī)師程永靜仔細(xì)詢問病史得知，這位姓余的大媽患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（簡(jiǎn)稱“類風(fēng)關(guān)”）已經(jīng)有十幾年了，一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服藥治療，但病情總是時(shí)好時(shí)壞。3年前，大媽在街上遇到一個(gè)“游醫(yī)”，號(hào)稱只要吃了他給開的中藥膠囊，包管能治好病。余大媽心想反正中藥也沒有副作用，就買了幾盒回家試試。誰(shuí)知這一試，效果還挺好，關(guān)節(jié)不痛了。于是，她一下又買了好多盒，堅(jiān)持吃了3年時(shí)間。近日，余大媽突然感到右大腿根部持續(xù)疼痛，走路也受到了影響。家人帶她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)竟然患上了股骨頭壞死。北風(fēng)濕免疫科程永靜
好端端的股骨頭怎么就壞死了呢？程永靜叫家屬拿出余大媽吃過的那種膠囊，只見膠囊的包裝簡(jiǎn)陋，生產(chǎn)廠家、藥物成分等信息全都沒有。再把膠囊打開，只見里面紅紅綠綠，竟是多種藥片的粉末混合而成。程永靜分析，這些膠囊顯然不是正規(guī)藥廠生產(chǎn)的，里面很有可能摻有不知?jiǎng)┝康奶瞧べ|(zhì)激素、非甾體抗炎藥等多種西藥。如果患者服用了過量的激素，雖然癥狀暫時(shí)好轉(zhuǎn)，但也容易引發(fā)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)股骨頭壞死。程永靜說(shuō)，患上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一定要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療，并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，以免貽誤病情，或?qū)】翟斐筛髠Α?/p>
規(guī)范的藥物治療是關(guān)鍵
程永靜指出，在門診經(jīng)常會(huì)遇到因缺乏基本醫(yī)學(xué)常識(shí)而導(dǎo)致錯(cuò)誤治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者，很多所謂的“祖?zhèn)髅胤健敝院θ朔藴\，就是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期服用了不知?jiǎng)┝康奶瞧べ|(zhì)激素，產(chǎn)生了諸多本不該發(fā)生的不良反應(yīng)，并貽誤治療。
其實(shí)絕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過規(guī)范治療，完全可以達(dá)到控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后的目的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術(shù)和其他治療。藥物治療對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)應(yīng)是長(zhǎng)期的，強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。目前常用治療藥物主要有5類：非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥、生物制劑、糖皮質(zhì)激素（俗稱激素）以及植物藥制劑。
非甾體抗炎藥即平時(shí)常說(shuō)的“止痛藥”，是對(duì)癥抗炎的一線用藥，對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛、改善全身癥狀有重要作用。非甾體抗炎藥主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害，以及可能增加的心血管不良事件。
非甾體抗炎藥使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：注重其種類、劑量和劑型的個(gè)體化；盡可能用最低有效量、短療程；一般先選用一種非甾體抗炎藥，應(yīng)用數(shù)日至1周無(wú)明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量，如仍然無(wú)效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上非甾體抗炎藥；對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他非甾體抗炎藥加質(zhì)子泵抑制劑；老年人可選用半衰期短或較小劑量的非甾體抗炎藥；心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用非甾體抗炎藥，如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；腎功能不全者應(yīng)慎用非甾體抗炎藥；注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測(cè)。
改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）程永靜介紹說(shuō)，該類藥物較非甾體抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1~6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、以改善病情為目的的抗風(fēng)濕藥有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、抗瘧藥（括羥氯喹和氯喹）、艾拉莫德、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺。
對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用改善病情的抗風(fēng)濕藥。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者，還應(yīng)考慮2種或2種以上改善病情抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合應(yīng)用?！岸家谩⒓霸缬?、長(zhǎng)期用”是程永靜對(duì)此類藥在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的重要作用的概括?！耙?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)人們最大的危害就是關(guān)節(jié)破壞和致殘，而這一類藥可以有效防止關(guān)節(jié)骨破壞，抑制病情進(jìn)展，治療有效性可以達(dá)到95%?！?/p>
生物制劑當(dāng)使用改善病情抗風(fēng)濕藥治療3個(gè)月到半年仍不見緩解時(shí)，或有預(yù)后不良危險(xiǎn)因素時(shí)，可加用生物制劑。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。
這一類藥物可以明確抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的骨破壞，抑制病情進(jìn)展，并且起效較快，是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的很有前景的藥物。但由于價(jià)格昂貴且自費(fèi)，在臨床上的應(yīng)用受到限制。另外，對(duì)于應(yīng)用此類藥物的患者，要警惕患結(jié)核病及腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。
糖皮質(zhì)激素 “像街邊賣的很多號(hào)稱能治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的所謂‘祖?zhèn)髅胤健?，其?shí)都是添加了或多或少的激素?！背逃漓o說(shuō)，糖皮質(zhì)激素雖然能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀，但由于長(zhǎng)期使用副作用明顯，激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是小劑量、短療程，并不作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的常規(guī)用藥。只有重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎且伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等關(guān)節(jié)外受累的患者，才考慮使用，使用時(shí)必須同時(shí)應(yīng)用改善病情的抗風(fēng)濕藥，并注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D。
此外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及減藥、停藥都有嚴(yán)格的指征及規(guī)律。一般遵循早期足量、逐漸減量、越減越慢、小劑量維持的原則。切忌長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用及突然停藥。
植物藥制劑程永靜指出，臨床常用的雷公藤對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，但是否能減緩關(guān)節(jié)破壞尚缺乏研究。其主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)，因此一般不用于生育期患者。其他植物藥還有白芍總苷、青藤堿等。
避免治療誤區(qū)保安全
除了類似余大媽這種迷信偏方游醫(yī)，上當(dāng)受騙的情況，我國(guó)患者在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的認(rèn)識(shí)上還存在很多誤區(qū)。北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師賈園向記者介紹了臨床上常見的幾種情況。
誤區(qū)一：吃不吃藥、治不治都一樣。
有患者認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是“不死的癌癥”，吃不吃藥、治不治都一樣，所以干脆就不治療了。賈園指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所帶來(lái)的關(guān)節(jié)破壞往往是不可修復(fù)的，盡管每個(gè)人的病情進(jìn)展快慢不一樣，但如果不治療，關(guān)節(jié)最終多會(huì)變型、致殘。曾有調(diào)查顯示，如果不接受治療，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致殘率兩年可達(dá)50%，3年達(dá)70%。但是，規(guī)范化的藥物治療可以明顯延緩病情進(jìn)展，阻止關(guān)節(jié)破壞，避免殘疾發(fā)生。
誤區(qū)二：不痛就即時(shí)停藥。
一些人服藥一段時(shí)間后，癥狀得到緩解，關(guān)節(jié)沒有那么痛了，就以為關(guān)節(jié)炎治好了，不再繼續(xù)服藥，這是不對(duì)的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，關(guān)節(jié)的腫痛經(jīng)過藥物治療雖然可以很快消退，但并非表示疾病已經(jīng)根治，關(guān)節(jié)內(nèi)的骨質(zhì)破壞仍然可能長(zhǎng)期存在，因此藥物治療不能一蹴而就。賈園強(qiáng)調(diào)，經(jīng)過長(zhǎng)期藥物治療后，有一部分患者的病情得到控制，才可以酌情減量，甚至停藥觀察。
誤區(qū)三：只治“標(biāo)”不治“本”。
所謂治“標(biāo)”，是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療只用消炎止痛藥，不用改善病情的抗風(fēng)濕藥，即沒有治“本”。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)避免長(zhǎng)期依賴非甾體抗炎藥進(jìn)行止痛治療，此類藥長(zhǎng)期服用有很多不良反應(yīng)。一是對(duì)胃腸道的刺激，嚴(yán)重的可以引起消化道出血；二是在心血管方面有副作用，如引發(fā)冠心病、心肌梗死等；三是對(duì)腎臟有損害。
誤區(qū)四：只能且必須用激素。
一些患者認(rèn)為只要得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，就要用激素治療，而激素的副作用又很多，所以不愿意到醫(yī)院接受正規(guī)治療。賈園對(duì)此解釋說(shuō)，其實(shí)并不是每一個(gè)患者都要用激素治療，臨床強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體化治療方案。一般對(duì)于重癥以及全身癥狀突出的患者，初始治療時(shí)，在應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥的基礎(chǔ)上加用激素，可以迅速改善患者癥狀。激素也可以用于關(guān)節(jié)內(nèi)的局部注射，其對(duì)全身的副作用就少多了。
誤區(qū)五：藥物有副作用，能少吃就少吃。
還有些人總是擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，用藥的依從性差。比如醫(yī)生讓吃兩片，自己只吃一片。這種不規(guī)范治療的效果并不好。賈園認(rèn)為，總的來(lái)看，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物中比較突出的副作用是肝功能損害、胃腸道刺激以及對(duì)血象的影響，因此患者在接受長(zhǎng)期治療時(shí)，可以定期監(jiān)測(cè)肝腎功能和血象，并關(guān)注胃腸道不適等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)并處理。
“總之，一定要按時(shí)、按量、足療程的治療，延誤治療和錯(cuò)誤治療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者致殘的主要原因?！辟Z園強(qiáng)調(diào)。
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