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原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2011年)(下)

中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會

2011年3月

中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志

2011年3月

第4卷第1期

目錄

一、概述

(一）定義和分類

(二）流行病學

二、臨床表現(xiàn)

(一）疼痛

(二）脊柱變形

(三）骨折

三、骨質疏松危險因素及風險評估

(一）骨質疏松的危險因素

(二）骨質疏松的風險評估

(三）骨質疏松性骨折的風險預測

(四）跌倒及其危險因素

四、診斷與鑒別診斷

(一）骨質疏松的診斷

(二）骨質疏松的鑒別診斷及實驗室檢查

(三）骨質疏松診斷流程

五、預防及治療

(一）基礎措施

(二）藥物干預

(三）抗骨質疏松藥物臨床關注問題

(四）康復治療

五、預防和治療

一旦發(fā)生骨質疏松性骨折，生活質量下降，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘致死。所以骨質疏松癥的預防比治療更現(xiàn)實和重要。

（一）基礎措施

基礎是重要的、不可缺少的，但基礎并不是“全部”和“唯一”。“基礎措施”的適用范圍包括：

--骨質疏松癥的初級預防和二級預防

--骨質疏松癥藥物治療和康復治療

【基礎措施】的內容包括

1、調整生活方式

（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡飲食

（2）適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療

（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。

（4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒的疾病和藥物。

（5）加強自身和環(huán)境的保護措施（各種關節(jié)保護器）等。

2 、骨健康基本補充劑

（1）鈣劑：我國營養(yǎng)協(xié)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時獲得理想骨峰值維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充；絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養(yǎng)調查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應補充鈣劑約500～600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合應用。目前尚無充分的證據(jù)表明單純補鈣可替代其他抗骨質疏松的藥物治療。鈣劑選擇要考慮其有效性和安全性。

（2）維生素D：

促進鈣的吸收、對骨骼健康、維持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風險有益。

維生素D缺乏會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起和加重骨質疏松。成年人推薦劑量200IU/d；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400～800IU/d。維生素D用于治療骨質疏松時，劑量應該為800～1200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院可檢測25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充維生素D。國際骨質疏松基金會建議老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風險。

（二）藥物干預

【藥物干預適應癥】

具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：

（1）確診骨質疏松者（骨密度：T≤-2.5者），無論是否有過骨折；

（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5<>

（3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：

--已發(fā)生過脆性骨折

--OSTA篩查為高風險

--FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%，或任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率≥20%（暫借國外的治療閾值，目前還沒有中國人的治療閾值。）

【抗骨質疏松藥物】

抗骨質疏松的藥物有多種，作用機制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹鳎换蛞源龠M骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質疏松藥物的療效判斷包括是否能提高骨量和骨質量，最終降低骨折風險。現(xiàn)對國內已經批準上市的抗骨質疏松藥物的規(guī)范應用作如下闡述（按藥物名稱英文字母順序排列）：

1、雙膦酸鹽類（Bisphosphonates）

雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征是含有P-C-P基團，雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結合，特異性地結合到骨轉化活躍的骨細胞表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。

【關于雙膦酸鹽類藥物安全性的關注】

雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，怛以下幾點應特別關注：

口服雙瞵酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴格按服藥說明服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食逬炎者憤用。

靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱止痛藥對癥治療。

用藥前檢查腎功能：進入血中的約60%以原形從腎臟排泄.對于腎功能異常的患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙瞵酸鹽類藥物，每次給藥前應檢測患者腎功能，肌酐清除書<35>靜脈輸注時間不應少于15 min,液體不應少于250 mL。

關于下頜骨壞死：雙瞵酸鹽相關的下頜骨壞死罕見。絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量雙膦酸鹽以后，以及存在嚴重口腔健康問題的患者.如嚴重牙周病或多次牙科手術等。對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手水的患者不建議使用該類藥物。（如正在服用者可停藥半年以后或骨吸收生化標志物達到正常水平才施行手術，而且手術后至少停用雙膦酸鹽3個月。）

關于心房纖顫: 目前沒有大樣本的臨床研究表明心房纖顫與雙瞵酸鹽治療有良接的相關關系。

關于非典型性骨折：雖有關于長期應用雙膦酸鹽類藥物發(fā)生非典型性骨折的少數(shù)報迫，但其確切原因尚不清楚，與雙膦酸鹽類藥物的關系并不確定。為提高應用雙瞵酸鹽類藥物的安全性，需要長期使用者應定期進行評估。

2、降鈣素（Calcitonin）

降鈣素是一種鈣調節(jié)激素，能抑制破骨細胞的活性并能減少破骨細胞的數(shù)量，從而減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物另一突出的特點是能明顯緩解骨痛。對骨質疏松骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。更適合有骨痛的骨質疏松癥患者。

3、雌激素類

雌激素類藥物能抑制骨轉換，阻止骨丟失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)補充療法。能降低骨質疏松性椎體、非椎體骨折風險。防治絕經后骨質疏松的有效手段。在各國指南中均被明確列入預防和治療絕經婦女骨質疏松藥物。

【關于激素治療安全性的關注】

絕經婦女正確使用激素治療，總體是安全的，以下幾點為人們特別關注的問題：

激素治療與子宮內膜癌：曾經對有子宮的婦女長期只補充雌激素，確實增加子宮內膜癌的風險。自20世紀70年代以來，對有子宮的婦女補充雌激素的同時也適當補充孕激素，子宮內膜癌的風險不再增加。這一結論已有大量髙級別的臨床證據(jù)支持，是無需爭論的事實。

激素治療與乳腺癌：國際絕經學會關于絕經后婦女激素治療的最新推薦中指出:關于激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論，而且應當放心的是其可能的風險不大，小于每年1/1000。激素治療中雌激素的不同劑量和制劑、孕激素、雄激素以及不同給藥途徑和乳腺癌的關系都需要更多的研究來探索。乳腺癌仍是激素治療的禁忌證。

激素治療與心血管病風險：激素治療不用于心血管病的預防。沒有心血管病危險因素的婦女，60歲以前開始激素治療，可能對其心血管有一定的保護作用；已經有血管的損害，或60歲以后再開始激素治療，則沒有這種保護作用了。

激素治療與血栓：激素治療輕度增加血栓風險。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟的首過效應，可能這種擔心更小，需要更多的臨床研究證實。

激素治療與體重增加：雌激素非同化激素，雖然大劑量時會有水鈉潴留而體重增加。絕經后激素治療中使用的低劑量一般不會出現(xiàn)水鈉潴留。相反，多數(shù)有安慰劑對照的臨床試驗顯示，研究后激素治療和安慰劑二組婦女的體重均有增加，而安慰劑組婦女體重增加更明顯。

總之實施激素治療要進行利與弊的全面評估，治療前必須評估患者是否有明確的治療適應證，排除禁忌證。這是保證治療利大于弊的基礎。醫(yī)生要與患者討論可能的獲益和風險，取得患者的知情同意，

治療前要詢問病史和全面體檢，特別是子宮和乳腺的檢查。

建議激素補充治療遵循以下原則：

(1）明確的適應癥和禁忌癥（保證利大于弊）

(2) 絕經早期（<>

(3）應用最低有效劑量

(4）治療方案個體化

(5) 局部問題局部治療

(6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）

(7)是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估。

4、甲狀旁腺激素（PTH）

PTH是當前促進骨形成藥物的代表性藥物：小劑量的rhPTH(1-34)有促進骨形成作用。

5、選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）

SERMs不是雌激素，其特點是選擇性地作用于雌激素靶器官，與不同的雌激素受體結合后，發(fā)生不同的生物效應。如已在國內外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收。而在乳腺和子宮上，則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。

【關于雷洛昔芬藥物安全性的關注】

雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內尚未發(fā)現(xiàn)類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。

6、鍶鹽

鍶的化學結構與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）是新一代的抗骨質疏松藥物。

【關于雷奈酸鍶藥物安全性的關注】

雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發(fā)生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。有極少對該藥發(fā)生超敏反應的報告，多在用藥3? 6周出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮疹的情況應盡快停藥，密切觀察并及時處理，必要時給予糖皮質激素治療。具有高靜脈血栓（VTE)風險的患者, 包括既往有VTE病史的患者，應慎用雷奈酸鍶。

7、活性維生素D及其類似物

包括1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）和1α羥基維生素D3（α-骨化醇）。前者因不再需要肝臟腎臟羥化酶羥化就有活性效應，故得名為活性維生素D。而1α羥基維生素D3則需要經25羥化酶羥化為1,25雙羥維生素D3才具活性效應。所以活性維生素D及其類似物更適合老年人、腎功能不全、1α羥化酶缺乏的患者。

(1)1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）

8、維生素K2（四烯甲萘醌）

動物試驗和臨床試驗顯示可以促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。

9 植物雌激素

尚無有力的臨床證據(jù)表明目前植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。

10 中藥

中藥關于改善骨密度、降低骨折風險大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。

(三）抗骨質疏松藥物臨床關注問題

1.關于聯(lián)合用藥

抗骨質疏松藥物的的聯(lián)合應用較為復雜，要考慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長時間的臨床研究來明確。目前已有的骨質疏松聯(lián)合治療方案，大多以骨密度變化為終點，其對抗骨折療效的影響，尚有待于進一步研究。

總體來說，聯(lián)合使用骨質疏松癥治療藥物，應評價潛在的不良反應和治療獲益，此外，還應充分考慮藥物經濟學的影響。聯(lián)合應用方案有二種形式，即同時聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案。

根據(jù)藥物作用機制和各種藥物特點，對聯(lián)合用藥暫提出以下建議：

(1)同時聯(lián)合方案

鈣劑及維生素D作為骨質疏松癥的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。

通常情況下，對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質疏松癥。

有研究顯示，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。

(2)序貫聯(lián)合方案

尚無明確的證據(jù)指出各種抗骨質疏松藥物序貫應用的禁忌。可根據(jù)個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。

2.關于療效監(jiān)測

治療過程中，應注意觀察患者的依從性，良好的依從性有助于提高抗骨質疏松藥物降低骨折的療效。每6?12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值（least significant change，LSC )，如何評價和計總 LSC，可以參考國際臨床骨密度測量協(xié)會的網站（www. ISCD. org) 。

注意外周雙能X線骨密度測量（pDXA)和定量骨超聲（QUS)等評價外周骨骼骨密度或骨質量的方法，不能反映脊柱及髖部對于藥物治療的反應，因此不適于監(jiān)測藥物的療效。

骨轉換生化標志物可以在藥物治療后1?6個月發(fā)生明顯變化，通過測量其變化情況，可以了解骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果，因此， 骨轉換生化標志物常常被用作大樣本臨床研究的觀察終點之一。有利于預測療效、增加藥物治療的依從性。但由于骨轉換生化標志物可能存在變異、不同測量方法間的結果也有差別，因此對于評價患者個體的療效，需要充分考慮到骨密度最小有意義的變化值（LSC)，同時也要盡可能采用相同的采血時間和測量方法。

(四）康復治療

許多基礎研究和臨床研究證明，運動是保證骨骼健康的成功措施之一，不同時期運動對骨骼的作用不同，兒童期增加骨量，成人期獲得骨量并保存骨量，老年期保存骨量減少骨丟失。針對骨質疏松癥制定的以運動療法為主的康復治療方案已被大力推廣。運動可以從兩個方面預防脆性骨折：提高骨密度和預防跌倒。

康復治療建議：

1.運動原則

個體原則：由于個體的生理狀態(tài)和運動機能差異，選擇適合自己的運動方式。

評定原則：每個體在選擇運動方式時應進行生理狀態(tài)包括營養(yǎng)、臟器功能等方面的評估。實際生活能力評定包括獨立生活能力、生活質量等。環(huán) 境評定包括居住環(huán)境、居住區(qū)的地理狀況等。

產生骨效應的原則：負重、抗阻、超負荷和累積的運動可以產生骨效應，抗阻運動具有部位的特異性，即承受應力的骨骼局部骨量增加。

2.運動方式

負重運動，抗阻運動。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運動，蹬踏運動等。

3.運動頻率和強度

目前針對于骨質疏松的運動頻率和強度還未達成共識，眾多的基礎研究和臨床研究建議高強度低重復的運動可以提高效應骨的骨量，建議：負重運動每周4?5次，抗阻運動每周2?3次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次口這種感覺消失為宜。四肢癱、截癱和偏癱的患者，由于神經的損傷和肌肉的失用容易發(fā)生繼發(fā)性骨質疏松，這些患者應增加未癱瘓肢體的抗阻運動以及負重站立和功能性電刺激。

來源：《中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志》

頁面編輯：酸奶

審校：救贖之力

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