C>P<C
(教學(xué)病例）
30歲男性因新發(fā)血尿和蛋白尿就診。無已知的既往病史，接種了 Moderna 生產(chǎn)的2劑COVID-19疫苗，期間無任何癥狀。在接種第二針疫苗后一天，出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛和褐色尿液。尿檢顯示：蛋白 4 ，隱血3 ，紅細(xì)胞 >30 /HPF，白細(xì)胞 11-30 /HPF；Scr 為1.02 mg/dL, eGFR 98cc/min/1.73m2。肉眼血尿在 48 小時后消失，但 10 天后重復(fù)尿液檢查，顯示持續(xù)的鏡下血尿和蛋白尿
體檢：血壓125/73 mmHg，未發(fā)現(xiàn)下肢水腫、皮疹、淋巴結(jié)腫大和紅斑
實驗室檢查：
· 隨機(jī)尿 UPCR 為 0.8 g/g；尿液分析顯示有大量棘紅細(xì)胞，但沒有紅細(xì)胞管型
· HBV、HCV、HIV、抗核抗體和ANCA均為陰性
· 紅細(xì)胞沉降率和c反應(yīng)蛋白正常
· 補體 C3 105 mg/dL，C4 19mg/dL
· 血IgA 444 mg/dL（正常范圍：90 - 386 mg/dL）
· 腎臟超聲顯示正常大小和皮質(zhì)厚度的回聲輕度增加
鑒于診斷不明確，進(jìn)行腎活檢
1
免疫熒光
IgA 3 ，系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積，C3 1 ，其余為陰性
2
光鏡
9 個腎小球，有輕度系膜擴(kuò)張和細(xì)胞增生，但沒有毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增多，一個小球顯示部分毛細(xì)血管袢與鮑曼氏囊的粘連
3
電鏡
EM：系膜區(qū)散在的電子致密物沉積，足突部分融合
Q
診斷與鑒別診斷？
診斷與隨訪
診斷考慮為
IgA腎?。∕1-E0-S1-T0-C0）
隨訪：
患者接受氯沙坦治療（25 mg/d）。治療六周后，UPCR 改善至 0.43g/g，肌酐穩(wěn)定在 1.03mg/dL
拓展
· 患者既往無任何腎臟病史及相關(guān)癥狀，從發(fā)病時間及病史資料看，IgAN與接種的COVID-19疫苗有很強的相關(guān)性
· 已經(jīng)有多個病例報道患者接受COVID-19疫苗（主要是mRNA疫苗）后，出現(xiàn)經(jīng)腎活檢證實的MCD、ANCA相關(guān)性血管炎、 獲得性TTP以及IgAN等腎臟病變，其中IgAN報導(dǎo)的案例最多
· COVID-19疫苗相關(guān)的IgAN案例，大都有肉眼血尿，但一般在2-3天消失
· 我們在前一篇公眾號文章“聊一聊IgA腎病的幾個熱點和展望”中提到過IgAN的一個機(jī)制是由循環(huán)中的免疫復(fù)合物（Gd-IgA1/ 抗聚糖的自身抗體）與系膜區(qū)的受體結(jié)合，激活補體，最終導(dǎo)致腎病。本病例的循環(huán)IgA有增高，既往有研究證明流感疫苗在一組 IgAN 患者中引起高的免疫反應(yīng)性，血中IgA1 單體（但不是聚合物）產(chǎn)生增多（見下圖）?；颊呤欠翊嬖趤喤R床的IgAN，在接受疫苗后，加劇了IgAN的進(jìn)展？
· COVID-19疫苗導(dǎo)致IgAN的可能機(jī)制：
（i）現(xiàn)有的mRNA疫苗是針對病毒的刺突糖蛋白產(chǎn)生中和抗體，有可能會和Gd-IgA1抗體產(chǎn)生交叉反應(yīng)
（ii）疫苗誘導(dǎo)生發(fā)中心的濾泡輔助T細(xì)胞產(chǎn)生更強的功能，導(dǎo)致B細(xì)胞產(chǎn)生更多的抗體
（iii）疫苗激活 CD4 和 CD8 的T細(xì)胞，產(chǎn)生多種促炎細(xì)胞因子，包括干擾素-γ和腫瘤壞死因子-α
（iv）目前的mRNA疫苗沒有證據(jù)顯示會擾亂粘膜免疫反應(yīng)，但是一款通過鼻內(nèi)給藥的候選疫苗可能會直接擾亂遺傳易感人群失調(diào)的粘膜免疫系統(tǒng)
· 由于mRNA疫苗的試驗數(shù)據(jù)中，只有 4.6% 的參與者為亞洲人。而IgAN在亞洲人群中更為常見，因此需要更多的臨床試驗數(shù)據(jù)來全面評估 IgAN 與 COVID-19疫苗之間可能存在的相關(guān)性
· 既往的數(shù)據(jù)顯示各種疫苗與腎臟疾病（下圖）
· 另外，在SLE患者中接種流感疫苗30天后，未發(fā)現(xiàn)SLEDAI評分增加；ANCA相關(guān)血管炎患者被隨機(jī)分配接受流感疫苗或不接種疫苗，ANCA滴度或炎性參數(shù)沒有差別
· 對腎病患者 COVID-19 疫苗安全性和有效性的系統(tǒng)評價目前還在進(jìn)行當(dāng)中
· 總體來說，接種COVID-19疫苗后發(fā)生新發(fā)或復(fù)發(fā)疾病的風(fēng)險還很低。而且由于COVID-19 感染造成的風(fēng)險遠(yuǎn)高于 IgAN，參考風(fēng)險/收益比也不會減少疫苗接種
· 我們在另一篇公眾號文章“免疫介導(dǎo)的腎臟疾病患者和Covid疫苗”中提到了腎臟病患者接種COVID-19疫苗的一些具體問題
上期發(fā)散性思維的問題
除了肝硬化，還有哪些疾病容易引起繼發(fā)性IgAN？
回答
本期發(fā)散性思維：
如何看待免疫力低下，例如腎移植病人接受COVID-19 疫苗的效果？
參考文獻(xiàn)
1. Kidney Med. 2021 Jul 14
2. J Clin Invest. 1989 Oct; 84(4): 1070–1075
3. Saudi J Kidney Dis Transpl. Sep-Oct 2019;30(5):1002-1009
4. Kidney Int Rep. 2021 May;6(5):1407-1410
By 腎世風(fēng)云·Haiyang
相關(guān)文章
【腎世圖卷】免疫介導(dǎo)的腎臟疾病患者和Covid疫苗
喜歡
就點我吧
聯(lián)系客服
