久久精品日日躁精品,午夜影院一区

【學(xué)習(xí)筆記】眶上外側(cè)入路夾閉后交通動(dòng)脈瘤

2023.01.28 浙江

1

Rhoton學(xué)習(xí)筆記

1.PComA

PComA構(gòu)成Willis環(huán)外側(cè)界，經(jīng)灰結(jié)節(jié)下方、蝶鞍上方向后內(nèi)側(cè)走行，于動(dòng)眼神經(jīng)稍上方和內(nèi)側(cè)連接PCA。成人期的PCA仍主要起自PComA，則成為胚胎型PCA。

PComA細(xì)小或正常大小，則向后內(nèi)側(cè)走行，在動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)上連接PCA，如為胚胎型，PComA走行偏外，在動(dòng)眼神經(jīng)上或外側(cè)。PComA起自頸內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)或后方，在起點(diǎn)處的擴(kuò)張，一般認(rèn)為是功能性擴(kuò)張或漏斗樣增寬，發(fā)生率6%，和PComA瘤難區(qū)分。

PComA穿支4-14支，平均8支，發(fā)自上、外側(cè)壁，穿灰結(jié)節(jié)、乳頭體前部、后穿質(zhì)、腳間窩、視束、垂體柄、視交叉。到丘腦、下丘腦、底丘腦、內(nèi)囊。

乳頭體前動(dòng)脈（premamillary artery，丘腦穿動(dòng)脈、丘腦前穿支動(dòng)脈）是PComA最大分支。多起源PComA中1/3，供應(yīng)丘腦、內(nèi)囊后肢、底丘腦。

2.頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤和后交通動(dòng)脈瘤。

頸內(nèi)動(dòng)脈床突上指向后方，發(fā)出垂體上動(dòng)脈后拐向上方，朝向前穿質(zhì)，形成一個(gè)突向后方的彎曲，PComA和AchA起自這個(gè)后凸彎曲的后壁，是此段動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位。

動(dòng)眼神經(jīng)經(jīng)后床突側(cè)方和從小腦幕向前床突的硬膜帶（前床巖韌帶）內(nèi)側(cè)穿入硬膜（動(dòng)眼神經(jīng)三角）。PComA起始部的動(dòng)脈瘤突向下方和后方，直徑達(dá)4-5mm時(shí)，可能在動(dòng)眼神經(jīng)進(jìn)入海綿竇頂處壓迫動(dòng)眼神經(jīng)。

PComA通常位于瘤頸內(nèi)下方，AchA位于上方和外上方。暴露過程中，通常先發(fā)現(xiàn)AchA，原因在于三個(gè)解剖關(guān)系：

（1）C6-7行向后外，遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出的AchA起點(diǎn)相比近端發(fā)出的PComA更偏離中線（側(cè)方入路易見）；

（2）AchA在ICA后壁起點(diǎn)較PComA更外側(cè)；

（3）AchA行程較PComA更外側(cè)，即AchA在視束下方行向外繞大腦腳進(jìn)顳角，PComA行向后內(nèi)指向腳間窩。這種關(guān)系對(duì)于夾閉術(shù)中尋找和辨認(rèn)AchA和PComA很重要，任何一支閉塞均可能導(dǎo)致偏癱、偏盲、意識(shí)水平下降。

3.Rhoton關(guān)于囊狀動(dòng)脈瘤的四個(gè)解剖原則。

（1）多發(fā)生于載瘤動(dòng)脈分叉處。

（2）多發(fā)生于動(dòng)脈拐彎、彎曲處。

（3）不在彎曲處，則指向血流流動(dòng)方向。

（4）動(dòng)脈瘤發(fā)生部位常有一組（多組）穿支動(dòng)脈，需要得到很好的防護(hù)。

4.手術(shù)入路選擇。

稍作改良的額顳入路通常用于處理起自Willis環(huán)前部的動(dòng)脈瘤和基底動(dòng)脈上段的動(dòng)脈瘤。以翼點(diǎn)為中心的額顳骨瓣可用于頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，包括后交通動(dòng)脈瘤。

2

解剖標(biāo)本圖

顱底面觀：

翼點(diǎn)入路觀：

內(nèi)鏡探查第二間隙，可見后交通動(dòng)脈和穿支，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)，基底動(dòng)脈，對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)，對(duì)側(cè)P1，丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈。

3

眶上外側(cè)入路

眶上外側(cè)入路(lateral supraorbital approach，LSO)。

LSO入路的特點(diǎn)是開關(guān)顱簡(jiǎn)單、整潔、快速、創(chuàng)傷?。⊿imple，clean，fast and preserving normal anatomy），可替代Yasargil教授的經(jīng)典翼點(diǎn)入路來處理前循環(huán)的血管性病變，前顱窩底、鞍區(qū)及鞍上腫瘤等病變。

LSO入路比翼點(diǎn)入路更偏額側(cè)，實(shí)質(zhì)是利用了側(cè)裂前方、額下外側(cè)的顱底間隙。眶上外側(cè)入路適用于除大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤以外的幾乎所有前循環(huán)動(dòng)脈瘤，還可用于高位的基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤。還可用在位于鞍區(qū)、鞍上、前顱窩底及蝶骨嵴的絕大多數(shù)病變。

4

step by step

患者58歲女性，突發(fā)頭痛1小時(shí)入院，頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，GCS14分，HuntHess分級(jí)2級(jí)。

術(shù)前CTA檢查提示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。西門子SOMATOM雙源CT重建效果很好。

Slicer渲染更清晰顯示動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈的情況。

手術(shù)采用左側(cè)眶上外側(cè)入路?；颊哐雠P位，上半身抬高15度，頭后仰10度，向右側(cè)旋轉(zhuǎn)20度。

預(yù)留了右側(cè)側(cè)腦室額角穿刺切口。切口位于發(fā)際內(nèi)，耳前1cm，顴弓上2cm，10cm弧形額顳皮膚切口至中線旁。

肌皮瓣而非翼點(diǎn)入路的筋膜間或筋膜下分離，減少損傷面神經(jīng)顳支機(jī)會(huì)，顯露到位。開顱過程明顯快于常規(guī)翼點(diǎn)入路。

分離外側(cè)裂。

分離外側(cè)裂近端至能無損傷牽拉抬起額底即可，理念即是利用額下、外側(cè)間隙。

腦棉片保護(hù)逐漸抬起額底，注意動(dòng)作輕柔。

解剖視神經(jīng)池，逐漸釋放血性腦脊液。