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原標(biāo)題：集思廣益  熱點(diǎn)爭(zhēng)鳴

縣（市）級(jí)醫(yī)院ICU建設(shè)三人談 

▲ 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 陸益民

據(jù)《2015中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》關(guān)于我國(guó)2014年城市和農(nóng)村居民前十位主要疾病死亡率及死因構(gòu)成的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，呼吸系統(tǒng)疾病死因排第三位。其次，呼吸系統(tǒng)作為突發(fā)性傳染病的首個(gè)靶系統(tǒng)，使呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展具有很大的挑戰(zhàn)性。呼吸醫(yī)師由于其自身專業(yè)的特點(diǎn)在處理各種急慢性呼吸衰竭，有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用及支氣管鏡操作，感染的分析與診治等方面，體現(xiàn)了其專業(yè)性及熟練性，因此呼吸內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)成為危重癥醫(yī)學(xué)中的主導(dǎo)力量。

目前，大部分縣級(jí)醫(yī)院成立的是綜合性ICU，多以外科疾病為主，其醫(yī)師多數(shù)沒有呼吸重癥醫(yī)學(xué)背景及相關(guān)規(guī)范化的培訓(xùn)；條件發(fā)達(dá)地區(qū)成立的呼吸?？艻CU（RICU），但因人才或管理方面等原因，多數(shù)還缺乏相當(dāng)程度的規(guī)范化運(yùn)作。如醫(yī)師和護(hù)士未經(jīng)?？婆嘤?xùn)，醫(yī)院感染控制及管理不規(guī)范，場(chǎng)地、人員和設(shè)備配置不達(dá)標(biāo)，未實(shí)行獨(dú)立運(yùn)行模式等。

縣（市）級(jí)醫(yī)院發(fā)展RICU的設(shè)想：

★ 按照原衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，建立一個(gè)規(guī)范的RICU是醫(yī)院管理者及科主任思考的重點(diǎn)。隨著呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的快速發(fā)展，RICU應(yīng)實(shí)施“專人專管、專場(chǎng)地、專配置、無縫隙”的管理模式。

★ 注重內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，造就高素質(zhì)的專業(yè)人才，培養(yǎng)具備資質(zhì)的呼吸危重癥專業(yè)醫(yī)師和護(hù)士。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)PCCM培訓(xùn)體系，在國(guó)內(nèi)有資質(zhì)的PCCM醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)。如在培訓(xùn)期間完成規(guī)定數(shù)量的臨床操作（氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用、支氣管鏡檢查等）。此外，應(yīng)配置相應(yīng)的呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)治療師、呼吸康復(fù)治療師、臨床藥師等，以保證呼吸重癥醫(yī)學(xué)逐漸走向規(guī)范化和專業(yè)化發(fā)展道路。

★ 質(zhì)量控制是RICU學(xué)科持續(xù)發(fā)展的前提。質(zhì)量控制是通過監(jiān)測(cè)醫(yī)療過程、規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，以消除醫(yī)療環(huán)節(jié)上所有可能引起不合格或不滿意的因素。RICU涉及的監(jiān)測(cè)、操作和治療措施多，都需建立規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，定期培訓(xùn)、考核。質(zhì)量控制是學(xué)科規(guī)范化建設(shè)永恒的主題。

★ 學(xué)術(shù)化建設(shè)是RICU學(xué)科發(fā)展的動(dòng)力源泉。呼吸重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的不僅是各個(gè)器官水平的功能及支持，同時(shí)也要關(guān)注每個(gè)器官?gòu)恼w水平到組織、細(xì)胞、基因和分子水平的病理生理紊亂。RICU應(yīng)注重與臨床、醫(yī)技科（放射、檢驗(yàn)、病理）的協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建多學(xué)科立體交融的現(xiàn)代呼吸與危重病學(xué)科體系。

面臨的的困難及建議：

★ 盡快出臺(tái)相關(guān)制度，如《RICU建設(shè)與管理規(guī)范》。

★ RICU的醫(yī)師工作強(qiáng)度、難度及壓力比普通醫(yī)師要大的多。個(gè)人發(fā)展、培訓(xùn)、待遇及績(jī)效考核等方面的管理也是一難題。

★ 國(guó)內(nèi)有資質(zhì)的PCCM培訓(xùn)體系有待于建立，由于國(guó)內(nèi)醫(yī)師的診治患者的習(xí)慣及思維不盡相同，要改變這一思維學(xué)習(xí)模式，使其在進(jìn)行PCCM培訓(xùn)中做到規(guī)范化、同質(zhì)化還有很大的難度。   

▲ 江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院  葉宏偉

重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)日臻完善，但當(dāng)下國(guó)內(nèi)乃至世界范圍內(nèi)就綜合性ICU和?？菩訧CU的設(shè)置仍未有共識(shí)。就目前情況而言，應(yīng)因地制宜，綜合分析當(dāng)前所在地區(qū)和醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療條件，充分利用現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)，從而更好的發(fā)揮重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的作用。

李國(guó)民等曾對(duì)江蘇地區(qū)ICU現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，部分醫(yī)院建立?？艻CU雖對(duì)專科發(fā)展有一定作用，但無專業(yè)危重病學(xué)醫(yī)生，并未達(dá)到加強(qiáng)治療的目的。

縣級(jí)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)人員情況，重點(diǎn)建設(shè)綜合性ICU，不僅符合國(guó)情，還能將有限設(shè)備和人力資源集中使用，充分發(fā)揮其最大效益，亦是發(fā)展醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)較好模式。

相關(guān)研究表明，合理完善綜合性ICU的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍設(shè)置專職ICU醫(yī)生，能夠迅速、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并處理重癥患者的病情變化，及時(shí)作出恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策，可使ICU病死率降低30%，縮短ICU住院日，減少ICU醫(yī)療花費(fèi)。

此外，重癥患者的救治往往需要多學(xué)科共同聯(lián)合救治。MontazeriM.Horn E等研究顯示，臨床藥師可以協(xié)助制定更加合理的藥物治療方案，規(guī)范藥品使用，減少費(fèi)用，最大限度地減少藥品不良反應(yīng)。Ely E.Marelich等認(rèn)為呼吸治療師可協(xié)助制定撤機(jī)方案，減少機(jī)械通氣時(shí)間。Morrisf等發(fā)現(xiàn)物理治療可早期給予患者康復(fù)鍛煉，恢復(fù)機(jī)體功能，有助于脫機(jī)及改善患者預(yù)后。

因此，在疾病早期進(jìn)行?？苹委熡欣诩膊∞D(zhuǎn)歸。一旦疾病未得到有效控制，病情惡化，累及多臟器，?？苹委熗y以發(fā)揮有效作用，?？茊我慌K器功能支持使得機(jī)體可能受到不可逆打擊，貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

ICU的創(chuàng)新思路如何落地?

▲  東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院  劉玲

在醫(yī)學(xué)模式不斷轉(zhuǎn)變的大環(huán)境下，再也不能憑借經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)尋求解決臨床問題的方法，ICU已進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，并在向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新紀(jì)元邁進(jìn)。

創(chuàng)新思路是通過循證醫(yī)學(xué)甚至精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)解決ICU臨床問題的前提和基石。雖然我國(guó)ICU基礎(chǔ)與臨床研究水平在不斷提升，承擔(dān)的國(guó)家自然科學(xué)基金及注冊(cè)的臨床研究數(shù)量也在不斷增加，但與我國(guó)每年有400萬重癥患者的數(shù)量相比，我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家在ICU創(chuàng)新及科研產(chǎn)出方面仍有巨大差異，特別是如何將創(chuàng)新的思路落實(shí)到實(shí)踐中來，切實(shí)轉(zhuǎn)化成生產(chǎn)力。