1 痛證的病因病機(jī)
1·1 六淫致痛
風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆能侵襲體表肌肉、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié),進(jìn)而涉及內(nèi)臟,擾亂氣機(jī),阻塞不通而致疼痛。六淫致痛的因素主要是風(fēng)與寒,其余的是相兼或轉(zhuǎn)化。如《臨證指南醫(yī)案》說:“蓋六氣之中,惟風(fēng)能全兼五氣。如兼寒則曰風(fēng)寒,兼暑則曰暑風(fēng),兼濕曰風(fēng)濕,兼燥曰風(fēng)燥,兼火曰風(fēng)火。蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人,故曰百病之長。……由是觀之,病之因乎風(fēng)而起者自多也”。所以風(fēng)邪常為外邪致病的先導(dǎo)?！端貑枴づe痛論》說:“寒則氣收”,“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外應(yīng)小絡(luò),故卒然而痛?！比艉徒?jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),則筋脈,經(jīng)絡(luò)收縮拘
急,可見筋脈、關(guān)節(jié)屈伸不利,拘攣?zhàn)魍吹劝Y。
1·2 氣機(jī)郁滯而致痛
氣機(jī)郁滯在明代以前多稱之為“郁”,如《金匱鉤玄·六郁》說:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,變化者不得變化也?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·郁》說:“郁則氣滯,其滯或在形軀、或在臟腑,必有不舒之現(xiàn)癥。”現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為,氣滯是指運(yùn)行不暢而停滯之證;而氣郁,則主要是指氣郁結(jié)而不得發(fā)散的病理狀態(tài)。氣滯則血瘀,可使血流滯澀,不通則痛,從而使人體某一局部出現(xiàn)疼痛,以及脈現(xiàn)遲澀之象;氣機(jī)郁滯不暢,可致津液代謝發(fā)生障礙,臟腑功能氣機(jī)失調(diào),形成痰飲、水腫。肝氣郁滯,脾胃氣滯,表現(xiàn)為胸悶、咳喘疼痛,肋脅部、中腹部、小腹脹痛?？傊?悶、脹、痛是其共同的病理表現(xiàn)。
1·3 飲食勞逸等致痛
由于飲食不節(jié),影響脾胃氣機(jī)升降,產(chǎn)生內(nèi)濕,阻滯脈道,引起氣血運(yùn)行障礙而致痛。中醫(yī)理論認(rèn)為,勞力則傷氣,勞神則傷心脾,房勞則傷腎,過度安
逸則脾胃功能減弱,導(dǎo)致中氣不足。另外,跌仆損傷、動物咬傷、槍彈金刃傷、燒燙傷、凍傷等直接損害機(jī)體皮膚或經(jīng)絡(luò)、或血脈、或骨骼、或臟腑,使氣血運(yùn)行發(fā)生障礙,產(chǎn)生疼痛。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué),疼痛病種可分為炎癥性、神經(jīng)性、外傷性、占位性四類。
1·4 疼痛的性質(zhì)與部位
疼痛按性質(zhì)可分為八種,即脹痛、刺痛、重痛、絞痛、灼痛、冷痛、隱痛、掣痛。按其部位又分頭痛、脅肋痛、脘痛、腹痛、腰背痛、四肢痛八個部位。
2 常用止痛中藥的臨床應(yīng)用
2·1 解表止痛藥
如羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、藁本,這些中藥均有辛溫發(fā)散風(fēng)寒、解除表證之疼痛的功效,適用于表寒證之頭痛、身痛、風(fēng)濕痹痛。止痛的程度以羌活的作用最強(qiáng),防風(fēng)、細(xì)辛、白芷次之,藁本最弱;其止痛的范圍以羌活、防風(fēng)為廣,為治外感風(fēng)寒疼痛的要藥,頭、身、肩背、肢節(jié)風(fēng)濕痹痛均可選用。羌活適用于上半身疼痛;白芷、細(xì)辛適用于外感的頭痛、牙痛;藁本適用于頭昏痛、偏頭痛或顛頂痛、齒頰痛和腦后部疼痛,其作用較緩弱。
2·2 祛風(fēng)濕止痛藥
如獨(dú)活、防已、松節(jié)、威靈仙、尋骨風(fēng)、海桐皮、蠶砂、菝葜、秦艽為代表,多具有祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)止痛的作用,以解除痹痛為其主要功效,適用于風(fēng)濕所致的肢體或關(guān)節(jié)疼痛。其中以獨(dú)活,防已的止痛作用最優(yōu),威靈仙、尋骨風(fēng)、松節(jié)次之。均可用于風(fēng)寒濕痹所致的腰、背、膝、足、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛。獨(dú)活、威靈仙最常用,可用于表證的頭、身痛和跌打損傷的疼痛,獨(dú)活尤宜于痹證之痛首選;防已性寒,多用于濕熱的肢體疼痛,若用于風(fēng)寒濕痹則需配溫經(jīng)散寒之藥;尋骨風(fēng)對風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有較好的止痛、消腫和改善關(guān)節(jié)功能的作用。
2·3 活血祛瘀止痛藥
如延胡索、夏天無、兩面針、乳香、沒藥、五靈脂、川芎、丹參、自然銅、郁金、三七為代表,多具有活血祛瘀止痛之功效,適用于氣血阻滯的心絞痛、胸痛、頭痛、脅肋痛、脘腹痛、癰疽腫痛、痛經(jīng)、胃痛、心腹刺痛及跌仆損傷的瘀滯疼痛,風(fēng)濕痹痛有氣血瘀阻者亦可選用。延胡索、夏天無、兩面針的效力顯著,作用部位廣泛,多用于氣血阻滯的心腹痛、脅肋痛、及痛經(jīng)等多種疼痛。近代研究證明延胡索內(nèi)服可產(chǎn)生
類似嗎啡及可待因的效果,能顯著提高痛閾,可用于神經(jīng)痛、頭痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛、腫瘍疼痛等;夏天無有類似延胡索的止痛作用,可用于坐骨神經(jīng)痛乳香、沒藥、川芎、五靈脂對一般的血瘀痛證立投見效,并可用于血瘀痛經(jīng)和瘀阻脹痛。丹參、郁金、三七為血瘀之心絞痛、胸痛所常用,丹參、郁金還長于止脅肋痛,常為首選藥。三七、自然銅為治傷科疼痛之要藥,前者是傷科止血止痛的首選藥,后者是治療骨折瘀滯的良藥。
2·4 行氣止痛藥
如木香、香附、烏藥、檀香、沉香、薤白等,多具有疏通氣滯之功效,常用于氣滯之痛證,如:胃膽腸劇痛、疝痛、脅肋脹痛、月經(jīng)痛及胸痹痛等。其中以木香的作用最強(qiáng),應(yīng)用范圍最廣,《藥性論》稱:“木香治女人血?dú)獯绦?心痛不可忍?！睘樾袣庵雇粗妓?凡是氣滯之腹痛首選木香。香附長于治情志抑郁的心腹、脅肋、乳房脹痛、疝痛等證,對氣滯的痛經(jīng)最為適宜。而烏藥、檀香、沉香性較溫和,適宜于寒郁氣滯的腹痛、胃痛、胸痛、疝痛。薤白是治胸痹痛的要藥。
2·5 溫里止痛藥
如吳茱萸、高良姜、小茴香、川椒、畢澄茄等,多具有溫里祛寒之功效,適用于里寒的脘腹冷痛、胃痛、寒疝痛,其中以吳茱萸為首選。小茴香以治寒疝之痛見長,川椒尚有殺蟲、安蛔止痛之功,兼治蛔蟲引起的腹痛。
2·6 麻醉止痛藥
有川烏、草烏、雪上一支蒿、祖師麻、天仙子、曼陀羅、八角楓、徐長卿等,這類藥物以止痛為主要功效,作用強(qiáng)烈,效力顯著。前七味小劑量對疼痛有抑制作用,加大劑量則有麻醉作用,除徐長卿外均有毒性,應(yīng)用時要嚴(yán)格掌握劑量。其共同點(diǎn)是均可用于風(fēng)濕痹痛及跌打損傷之痛。其中以雪上一支蒿、川烏、草烏的止痛作用最強(qiáng),祖師麻、曼陀羅稍遜,徐長卿次之。雪上一支蒿、川烏、草烏,均含烏頭堿,其分解的成份有鎮(zhèn)痛作用。雪上一支蒿主要用于跌打損傷及風(fēng)濕痛,多作散劑、酒劑,內(nèi)服劑量宜小,每次不得超過0.02 g,1 d量不超過0.04 g,奏效快且持續(xù)時間長。川烏、草烏多用于陰寒內(nèi)盛之心腹痛、疝痛及風(fēng)濕痛,還可用于頭風(fēng)痛、偏頭痛。祖師麻是流傳已久,藥效持久的著名止痛藥,多用于風(fēng)濕及跌仆疼
痛,外用、內(nèi)服均可,效力強(qiáng)而奏效快。天仙子除用治風(fēng)濕痛及跌打疼痛外,尚可用于牙痛、胃痛。曼陀羅除治風(fēng)濕、跌打疼痛外,尚可用于心腹冷痛,其花、葉、種子皆有止痛作用,而以種子止痛力最強(qiáng),其花名洋金花,花與葉的有效量為0.3~0.9 g,種子用0.3~0.5 g,均宜作散劑。八角楓多用于風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛,跌打損傷痛。徐長卿主要用于風(fēng)濕痛,腰痛,對于心腹痛、痛經(jīng)及跌打損傷疼痛也有明顯的止痛功效。徐長卿注射劑用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、胃痛、腹痛及各種癌痛均有較好的止痛效果。
2·7 清熱止痛藥
這類藥物有山豆根、射干、馬勃、雪膽等,其性味都屬苦寒,具有清熱解毒止痛之功效,多用于實(shí)熱火邪引起的咽喉痛、牙齦痛、腫瘍痛。臨床上治火熱之咽喉腫痛,多選山豆根、射干、馬勃;雪膽可用于齒齦腫痛、胃熱痛等.
3.討論
止痛中草藥的臨床應(yīng)用,在熟練掌握中醫(yī)藥理論和藥物性味、歸經(jīng)和升降浮沉的基礎(chǔ)上,結(jié)合疼痛經(jīng)絡(luò)、部位、性質(zhì)和病勢進(jìn)行選用,同時還應(yīng)注意止痛藥物的相互配合,做到藥精效捷,有的放失,避免濫用貽害。治療疼痛以“通”字立法,《醫(yī)學(xué)傳真》說“夫通則不痛,理也,但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也。下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也。虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣?！彼?“通則不痛”乃為治療疼痛的根本大法,即通氣、通血、通經(jīng)絡(luò)、通筋脈、通氣機(jī)、通腸道,謂之六通。根據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn)和筆者的體會,如頭痛在枕部,屬太陽經(jīng),可選用羌活、防風(fēng);痛在前額和眉棱骨,屬陽明經(jīng),可選用葛根、白芷;頭額兩側(cè)痛,屬少陽經(jīng),可選用藁本,吳茱萸。上肢痛,可用羌活、桂枝、桑枝。下肢痛,可用牛膝、獨(dú)活。腰脊痛,可用桑寄生、蓁艽、狗脊、杜仲、川斷;睪丸痛,可用小茴香、荔核、橘核。胸痛,可用瓜蔞、薤白、枳殼。脅痛,可用延胡索、川楝子、郁金;胃脘痛,可用砂仁、草豆蔻、佛手。腹痛,可用白芍、吳茱萸、甘草、罌粟殼。少腹痛,可用青皮、沉香。蟲積腹痛,可用檳榔、使君子、榧子仁、烏梅等。
對于疼痛的治療,雖立“通”字之法,但病情是復(fù)雜多變的,正如陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中說:“腹中上下諸痛,寒熱虛實(shí),皆能致之,溫清消補(bǔ)及發(fā)表攻里之法,皆可以止痛,故止痛無定方也”。所以,臨床選用止痛藥,要因人因時因地制宜,準(zhǔn)確選用,定位止痛,方可神效。
2010.11.23摘自痛證的病因病機(jī)與止痛中草藥的臨床應(yīng)用。
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