肱骨髁間骨折
一直以來，肱骨髁間骨折都被認(rèn)為是“很難處理的少數(shù)幾個骨折之一”。數(shù)十年來隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)固定器械的改進(jìn)，其療效有了明顯改善，但仍欠滿意，優(yōu)良率為60%～80%，且并發(fā)癥較多，包括內(nèi)固定失效、骨折不愈合或畸形愈合、異位骨化、肘僵硬、尺神經(jīng)炎等。在肱骨髁間骨折的治療方面，尚有爭議。
手術(shù)入路的選擇：充分的手術(shù)顯露對關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和有效內(nèi)固定十分重要。手術(shù)時一般取后正中入路，目前關(guān)于是否行鷹嘴截骨存在一定的爭議，許多學(xué)者建議從肱三頭肌兩側(cè)入路或劈肱三頭肌腱進(jìn)行顯露，但筆者仍認(rèn)為絕大多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端骨折的最佳手術(shù)入路是經(jīng)鷹嘴截骨入路。通常建議在尺骨近端關(guān)節(jié)面的裸區(qū)進(jìn)行V型鷹嘴截骨。開始時使用擺鋸進(jìn)行截骨，并使用骨刀完成最終截骨，以在截骨部位形成不規(guī)則斷端、減少骨量丟失、避免關(guān)節(jié)軟骨破壞。肱三頭肌兩側(cè)入路或劈肱三頭肌腱適用于較簡單的骨折，若需要在術(shù)中再決定是進(jìn)行內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換，采用這一入路就很有好處，但顯露相對局限，且一旦肱三頭肌愈合出現(xiàn)問題可引起伸肘無力。
肱骨髁間骨折的固定方式：AO組織提出了經(jīng)典的垂直鋼板固定方法并獲得了廣泛應(yīng)用，即：1枚或2枚螺釘固定關(guān)節(jié)面骨塊，再用2塊垂直鋼板固定：1塊固定在后外側(cè)，另1塊固定在內(nèi)側(cè)。Diedefichs等研究發(fā)現(xiàn)肱骨小頭松質(zhì)骨骨密度及骨皮質(zhì)厚度均最低，雙鋼板垂直放置時遠(yuǎn)端外側(cè)骨折塊僅由1枚或2枚短螺釘固定，而肘關(guān)節(jié)在日常生活中經(jīng)常承受內(nèi)翻應(yīng)力，因此外側(cè)柱固定欠牢靠，遠(yuǎn)端骨折塊固定至肱骨干也不穩(wěn)定，易出現(xiàn)髁上水平的骨折不愈合或因長時間制動而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。Sanchez-Sotelo等提出采用平行鋼板技術(shù)，將兩塊鋼板分別放置在內(nèi)、外側(cè)柱的側(cè)方固定，他們認(rèn)為這種固定方式對遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的支撐更佳，且可以更好地進(jìn)行髁上部位的加壓。很多生物力學(xué)試驗(yàn)也證實(shí)了平行鋼板的力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于垂直鋼板，但在臨床上的優(yōu)勢并不明顯，可能需要大樣本的隨機(jī)對照研究才能得出結(jié)論。筆者認(rèn)為：術(shù)者首先應(yīng)選用最熟悉的固定方式做到堅強(qiáng)固定即可，同時還要考慮骨折的類型進(jìn)行選擇。
鷹嘴截骨端的固定方式：過去對鷹嘴截骨端均采用張力帶固定，但有一部分患者出現(xiàn)骨折端分離、移位，延遲愈合或不愈合。目前許多醫(yī)師喜歡采用鋼板固定，認(rèn)為固定堅強(qiáng)，但若肘周圍軟組織條件不佳，則可發(fā)生切口裂開及鋼板外露，必須綜合考慮鋼板固定的優(yōu)勢和風(fēng)險。因?yàn)辁椬旖毓菫楹唵喂钦?，建議采用張力帶固定，內(nèi)固定物越少，后期功能恢復(fù)越佳，軟組織出現(xiàn)問題的可能也越小，術(shù)后功能鍛煉要避免強(qiáng)力被動牽拉訓(xùn)練，否則可發(fā)生創(chuàng)傷性骨化，造成肘部僵硬。而對于截骨端不穩(wěn)定或骨質(zhì)疏松患者可考慮采用鋼板固定，必要時可兩者相結(jié)合。
尺神經(jīng)是否前移：肱骨髁間骨折后路手術(shù)時，必須顯露并全程保護(hù)內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)，在手術(shù)結(jié)束時將其在無張力下與內(nèi)固定物相間隔，但是否需要前移仍存爭議，筆者通常進(jìn)行以筋膜束將尺神經(jīng)前置于屈肌腱淺層，以避免屈肘時張力過大以及與鋼板的接觸粘連。
全肘關(guān)節(jié)置換
全肘關(guān)節(jié)置換(TEA)最早用于治療肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。但近10年來，已廣泛應(yīng)用于低位粉碎、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者。TEA治療髁間骨折的適應(yīng)證為年齡>65歲(老年人標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)達(dá)國家為≥65歲，發(fā)展中國家為>60歲)、劇烈活動少、骨質(zhì)疏松明顯、骨折粉碎難以良好復(fù)位和有效固定，可較好地恢復(fù)患者的肘關(guān)節(jié)功能，提高老年人生活質(zhì)量。對伴有炎性關(guān)節(jié)病，如類風(fēng)濕、銀屑病，關(guān)節(jié)已遭不同程度破壞的骨折患者，TEA的療效更佳。但筆者建議嚴(yán)格把握年齡和手術(shù)適應(yīng)證，對可獲得牢固固定、開放骨折和體力活動較多者，禁忌行TEA。任何假體置換都有其固有的問題及并發(fā)癥，對較年輕的肱骨髁間骨折還是應(yīng)首選切開復(fù)位內(nèi)固定。
肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位
肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位可分為三大類(5種類型)，即后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(包括MasonIV型橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征)、經(jīng)鷹嘴骨折脫位(向前或向后兩種)、內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。
后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(PLRI)：通常是摔倒時手部撐地，肘部受到外翻、旋后和軸向應(yīng)力，尺骨近端相對滑車發(fā)生向后外側(cè)移位。接著發(fā)生一系列損傷，自外側(cè)開始，向前或向后旋轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)，此種損傷類型通常稱為Horii環(huán)。外側(cè)副韌帶(LCL)復(fù)合體常自其外上髁止點(diǎn)撕脫，是最早損傷的結(jié)構(gòu)之一。內(nèi)側(cè)副韌帶前束則是最后的受損結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)脫位時內(nèi)側(cè)副韌帶前束也可能保持完整。根據(jù)能量消散的方式不同，這種損傷可造成單純關(guān)節(jié)囊韌帶損傷和單純肘脫位，也可造成復(fù)雜骨折脫位，即肘脫位伴橈骨頭骨折(即MasonIV型)或肘脫位伴橈骨頭和冠狀突骨折(即肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征)。后者因易引起陳舊性持續(xù)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)退變，治療效果不佳，被稱為“恐怖”或“可怕”三聯(lián)征(terribletriad)，但隨著手術(shù)技術(shù)和治療理念的進(jìn)步，也可獲得滿意療效，因此建議將其統(tǒng)稱為“肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征”。此類損傷的治療目標(biāo)是：重建肘部同心圓性復(fù)位及可靠的穩(wěn)定性；術(shù)后早期活動，恢復(fù)良好的功能；減少并發(fā)癥。
治療原則及流程：(1)急診盡量先行手法復(fù)位并臨時制動；(2)通常可通過單一的外側(cè)入路按由深至淺的順序進(jìn)行固定，即先固定冠狀突，再固定或置換橈骨頭，最后修復(fù)LCL，只有少數(shù)情況下若顯露或操作困難可考慮加用內(nèi)側(cè)入路；(3)重建冠狀突穩(wěn)定性，盡量復(fù)位內(nèi)固定，若骨折塊太小或粉碎不能行內(nèi)固定，則套索縫合前方關(guān)節(jié)囊；(4)重建橈骨頭穩(wěn)定性，盡量復(fù)位內(nèi)固定，不能固定者則可考慮金屬假體置換；(5)修復(fù)LCL復(fù)合體、伸肌總腱止點(diǎn)和(或)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，可采用經(jīng)骨縫合或用縫合錨修復(fù)；(6)經(jīng)上述操作后，肘部仍不能達(dá)到同心圓性中心復(fù)位或穩(wěn)定性仍不能達(dá)到早期活動的要求，則使用可活動的鉸鏈外固定架；(7)術(shù)后注意早期功能康復(fù)治療。
經(jīng)鷹嘴骨折脫位：經(jīng)鷹嘴骨折脫位包括半月切跡斷裂、橈骨頭骨折和(或)脫位、冠狀突骨折，即肘部所有骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均發(fā)生損傷，可分為向前和向后兩類。向前或經(jīng)鷹嘴骨折脫位：經(jīng)鷹嘴的肘關(guān)節(jié)骨折脫位常因在屈肘時前臂背側(cè)受到高能量直接打擊所致。此類損傷表現(xiàn)為尺骨鷹嘴或尺骨近端復(fù)雜骨折，前臂向前脫位，上尺橈關(guān)系正常，尺骨近端結(jié)構(gòu)獲得解剖復(fù)位固定后，肘部?？苫謴?fù)穩(wěn)定。
向后骨折脫位或向后孟氏損傷：向后孟氏損傷是肘關(guān)節(jié)向后骨折脫位的其中一種類型。常由摔倒時肘關(guān)節(jié)著地所致，表現(xiàn)為橈骨頭向后脫位，尺骨近端粉碎骨折，冠狀突骨折(基底部骨折第2亞型)，肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。與向前的經(jīng)鷹嘴骨折脫位相反，恢復(fù)骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)后，肘關(guān)節(jié)可能仍然存在不穩(wěn)定。
這兩類損傷均可采用后正中切口，經(jīng)骨折端對冠狀突和半月切跡進(jìn)行復(fù)位和固定，并用鋼板對尺骨近端進(jìn)行堅強(qiáng)固定，接著采取Boyd入路或外側(cè)Kocher入路對橈骨頭進(jìn)行固定或置換。安裝假體時要避免發(fā)生“過度填塞”，即假體位置不能過高，否則不僅影響肘屈伸，也可導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)障礙。通?；謴?fù)骨性結(jié)構(gòu)后可獲得良好的穩(wěn)定性，個別患者需要修復(fù)LCL。
內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(V-PMRI)：內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定常因摔倒時肩關(guān)節(jié)外展前伸、上肢伸直、手部撐地，使前臂受到內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力，造成LCL復(fù)合體自外上髁止點(diǎn)撕脫，同時冠狀突內(nèi)側(cè)緣撞擊內(nèi)側(cè)滑車，導(dǎo)致冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折。此種不穩(wěn)定可僅表現(xiàn)為輕度的關(guān)節(jié)不匹配，易漏診，很快造成關(guān)節(jié)退變。應(yīng)避免漏診，積極手術(shù)治療，對冠狀突骨折采取內(nèi)側(cè)支撐鋼板結(jié)合克氏針進(jìn)行固定，修復(fù)LCL或用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ā?/span>
肘關(guān)節(jié)僵硬松解
當(dāng)肘關(guān)節(jié)活動不能達(dá)到功能活動范圍時，可定義為肘僵硬，而功能范圍的定義不斷改變。1981年Morrey等提出日常生活中肘功能活動范圍是屈伸100°(即伸肘受限30°至屈肘130°)，前臂旋轉(zhuǎn)100°(即旋前50°/旋后50°)，只要保留這200°的活動范圍即可滿足絕大多數(shù)日常生活及工作需要。但2011年Sardelli等重新定義了現(xiàn)代日常生活中的功能范圍，認(rèn)為現(xiàn)代日常生活所必須的肘關(guān)節(jié)功能活動范圍比過去報道的范圍更大。對創(chuàng)傷后肘僵硬嚴(yán)重影響上肢功能，保守治療至少6個月仍無效，有強(qiáng)烈改善功能愿望者，可考慮采取手術(shù)松解，其療效可靠。而一部分特殊職業(yè)者，即使其肘活動可達(dá)到比較滿意的功能范圍而僅有輕度的伸肘或屈肘受限，也會要求改善關(guān)節(jié)活動，目前也逐漸將此類患者納入關(guān)節(jié)松解的范圍，可行切開或關(guān)節(jié)鏡下松解。對關(guān)節(jié)面破壞、缺乏透明軟骨覆蓋者，不能單純行關(guān)節(jié)松解術(shù)，而應(yīng)采取間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)。對老年患者，可進(jìn)行人工全肘置換。而存在活動性感染、皮膚條件差、患者依從性差則為手術(shù)禁忌。
嚴(yán)重肘僵硬的患者常合并有不同程度的異位骨化十分常見，其手術(shù)時機(jī)仍有爭論。一般認(rèn)為應(yīng)在異位骨化成熟后切除，目前大多建議在傷后6個月切除，若異位骨化切除過早，容易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)；若切除過晚，由于肘部周圍組織攣縮加重，關(guān)節(jié)軟骨退化明顯，則可使切除后的療效不佳。Garland等提出，若異位骨化合并脊髓損傷者，則建議在傷后1年切除；合并腦部損傷者，建議在傷后18個月切除。筆者認(rèn)為對于這類患者也可嘗試保守治療6個月仍無效即可盡早手術(shù)，避免關(guān)節(jié)軟骨退變。術(shù)前可給予單次局部低劑量放療或術(shù)后口服非甾體類抗炎藥物預(yù)防異位骨化復(fù)發(fā)。
選擇手術(shù)入路應(yīng)考慮既往存在的手術(shù)切口，異位骨化的部位、范圍及有無尺神經(jīng)癥狀，是否存在前臂旋轉(zhuǎn)受限等。為最大限度恢復(fù)活動范圍，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行徹底松解，目前常用的是后正中切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。
采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可清楚顯露前、后方關(guān)節(jié)囊及增生組織，并可完整切除之，也可對尺神經(jīng)進(jìn)行松解。若患者已存在后側(cè)切口，也可以再次采用，其優(yōu)點(diǎn)是可完整顯露內(nèi)、外側(cè)，缺點(diǎn)是需要廣泛剝離，術(shù)后鍛煉時切口所受張力較大，可出現(xiàn)皮下血腫、皮膚壞死等。筆者曾對肘松解時采用的后正中入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行了對比研究，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)入路均可進(jìn)行有效的松解，獲得明顯的功能改善，但內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可避免后正中入路時的切口并發(fā)癥，如血腫、切口裂開等。
對嚴(yán)重肘僵硬者，術(shù)中需要徹底松解，即使對松解的LCL(特別是LUCL)進(jìn)行重新附麗，也可能造成術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，或術(shù)者因忌憚術(shù)后出現(xiàn)不穩(wěn)定而沒有徹底松解。對此類患者，可在徹底松解后加用可活動的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?，有助于最大限度恢?fù)關(guān)節(jié)功能并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還可用外固定架牽開關(guān)節(jié)間隙。筆者曾通過對照研究，發(fā)現(xiàn)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苷弑M管術(shù)前僵硬程度更重，但術(shù)后活動范圍改善明顯優(yōu)于不用外固定架的單純松解者。
肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的病種繁多，要提高我國的肘關(guān)節(jié)治療水平，最重要的是要具有先進(jìn)的治療理念，掌握基本的治療原則和治療方法，通過早期合理的治療，提高治療效果，改善患者功能，而不是盲目追求最新的固定方式或內(nèi)固定物。早期恢復(fù)肘部正常的骨性和軟組織解剖結(jié)構(gòu)非常重要，即使功能活動范圍不佳，也可通過II期松解手術(shù)改善關(guān)節(jié)功能。
來源中國骨與關(guān)節(jié)雜志
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