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整理丨會(huì)議報(bào)道組

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

2018年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）公布了新的歐洲高血壓管理指南，鑒于2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）高血壓指南對(duì)高血壓定義的激進(jìn)修改，歐洲指南的立場(chǎng)引發(fā)了極大關(guān)注。在2019年南方國(guó)際心血管會(huì)議中，來(lái)自廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的何兆初教授對(duì)該指南進(jìn)行解讀，并與2017年ACC/AHA高血壓指南進(jìn)行了對(duì)比。何教授認(rèn)為，2018年ESC高血壓指南是一部穩(wěn)中求進(jìn)的指南。

2017年ACC/AHA指南將130/80 mmHg作為高血壓的診斷界值，打破了沿用數(shù)十年的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，ESC指南依然堅(jiān)持將140/90 mmHg作為高血壓的診斷界值，對(duì)高血壓的分級(jí)也未進(jìn)行調(diào)整，仍沿用既往標(biāo)準(zhǔn)。（圖1）

圖1：2018年ESC高血壓定義和分級(jí)

在診斷方面，既往指南推薦診室血壓作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)，而新版指南更加強(qiáng)調(diào)了家庭自測(cè)血壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓對(duì)高血壓診斷的作用，診室血壓則強(qiáng)調(diào)重復(fù)測(cè)量的必要性。

新指南中高血壓的危險(xiǎn)分層與舊版指南基本一致（圖2）。值得我們關(guān)注的是，ESC指南對(duì)于正常高值（130-139/85-89 mmHg）的人群同樣進(jìn)行了危險(xiǎn)分層，對(duì)于伴有靶器官損害的正常高值患者，同樣將其定義為中高?；蚋呶＝M，需要進(jìn)行治療。這與ACC/AHA將正常高值人群定義為高血壓1級(jí)的內(nèi)涵是基本一致的，即使血壓處于正常高值范圍內(nèi)，若伴有高危因素也應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。

圖2：2018年ESC高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

在ACC/AHA指南中，血壓大于130/80 mmHg的高?；颊呒葱枰鹗妓幬镏委煟渲委煱悬c(diǎn)是多數(shù)人應(yīng)降至130/80 mmHg以下。

在新版ESC指南中，初始藥物治療的時(shí)機(jī)較舊版指南也有提前（圖3）。舊版指南指出對(duì)于正常高值患者進(jìn)行藥物治療可能是有害的，而新版指南則推薦，在合并心血管疾病（特別是冠心?。┑恼８咧等巳褐羞M(jìn)行藥物治療是能夠獲益的。同時(shí)，新版指南對(duì)于高血壓1級(jí)進(jìn)行藥物治療的推薦等級(jí)也從IIa類(lèi)推薦提高到I類(lèi)推薦。這與ACC/AHA指南的推薦是不謀而合的。

此外，新版指南還首次指出，對(duì)于白大衣高血壓人群，若已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害的證據(jù)或心血管疾病的高危因素，可考慮啟動(dòng)藥物治療（IIb類(lèi)推薦）；對(duì)于隱匿性高血壓患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（IIa類(lèi)推薦）。

圖3：2018ESC高血壓指南對(duì)不同級(jí)別高血壓患者起始藥物治療時(shí)間推薦

舊指南將高血壓的治療靶點(diǎn)定為140/90 mmHg，僅在糖尿病、腎功能不全等高?；颊咧幸蟾鼑?yán)格的血壓控制。新版指南則推薦，如果治療耐受性良好，小于65歲的患者的治療目標(biāo)是小于130/80 mmHg(I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))，65以上患者則應(yīng)將收縮壓控制在130-139 mmHg。這與ACC/AHA指南的推薦意見(jiàn)是一致的。這項(xiàng)推薦得益于2015年發(fā)表的SPRINT研究，該研究提示，將血壓降至130/80mmHg以下可以得到額外的獲益。

舊版高血壓指南中推薦單藥起始治療，在初始血壓高或高?；颊咧锌煽紤]雙藥聯(lián)合治療。與ACC/AHA指南類(lèi)似，新版ESC指南則推薦在大多數(shù)患者中使用雙藥聯(lián)合起始治療（I類(lèi)推薦），僅在血壓敏感的高齡患者或初始血壓小于150 mmHg的患者中考慮采用單藥起始治療。

聯(lián)合用藥的方案首選ACEI+鈣通道阻滯劑（CCB）或ACEI+利尿劑，在用藥指導(dǎo)中，ACC/AHA指南并不推薦β受體阻滯劑的應(yīng)用，而ESC指南則指出對(duì)于交感興奮的患者，在任何時(shí)間任何方案中都可以加用β受體阻滯劑。

總體來(lái)看，新版的ESC高血壓指南在高血壓的診斷和危險(xiǎn)分層中基本沿用既往標(biāo)準(zhǔn)，是其“穩(wěn)”的一面，在治療時(shí)機(jī)、治療靶點(diǎn)和治療方案方面，結(jié)合最新的研究結(jié)果，ESC指南同ACC/AHA指南一樣，推薦了更為激進(jìn)的強(qiáng)化降壓、雙藥起始治療方案，是其“進(jìn)”的一面，這份穩(wěn)中求進(jìn)的指南可以為高血壓的診斷和治療提供更穩(wěn)妥的指導(dǎo)。