卒中作為臨床常見病、多發(fā)病，已成為我國居民死亡和致殘的第一位原因。卒中因其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)威脅人類的健康和生命，嚴(yán)重影響患者軀體功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。急性期應(yīng)用量表衡量神經(jīng)功能缺損或特定的身體功能，可以指導(dǎo)急性治療決策，并預(yù)測后續(xù)治療方案和長期結(jié)局?？祻?fù)期通過評估患者殘疾程度，可以指導(dǎo)康復(fù)治療。隨著大量卒中量表的出現(xiàn)，如何合理選擇和應(yīng)用測量工具尤為重要。本文介紹常見的卒中量表的概況、臨床應(yīng)用價(jià)值及不足，以期有利于臨床實(shí)踐。
1.1 概況 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）是1947年格拉斯哥大學(xué)的Graham Teasdale和Bryan J.Jennett兩位教授提出的，為臨床醫(yī)生評價(jià)患者昏迷深度提供了客觀、準(zhǔn)確的評價(jià)指標(biāo)，是目前用來評估患者腦損傷使用得最廣泛的一種生理評估標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用于患者的預(yù)后判斷。主要指標(biāo)為：①睜眼活動；②運(yùn)動功能；③語言活動?？偡?-15分，輕度昏迷13-14分，中度昏迷9-12分，重度昏迷3-8分，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越重。
1.2 臨床應(yīng)用 GCS最初設(shè)計(jì)用于住院治療及外科手術(shù)時(shí)對昏迷患者連續(xù)的評估，目前GCS已普遍用于對院前、急診及住院患者的精神狀態(tài)的評估，并能預(yù)測神經(jīng)功能結(jié)局和死亡率。GCS量表因其方法簡單、客觀、實(shí)用，對臨床有較高的指導(dǎo)價(jià)值。入院時(shí)GCS＜6分是腦外傷患者發(fā)病2周后出現(xiàn)死亡的高危因素，其敏感度為98.3%，特異度為82.4%。GCS目前被認(rèn)為是評價(jià)意識水平比較好的結(jié)構(gòu)性評價(jià)方法，并廣泛應(yīng)用于研究和重癥監(jiān)護(hù)中。國外研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)GCS高得分是卒中患者發(fā)病5年生存的獨(dú)立預(yù)測因素。國際腦外傷協(xié)會（International Brain Trauma Foundation）建議給予院前GCS≤8分腦外傷患者氣管插管，以降低死亡率。有研究發(fā)現(xiàn)GCS還可應(yīng)用于有機(jī)磷中毒患者并發(fā)癥及不良預(yù)后的預(yù)測。
1.3 不足 然而，GCS也有其不足之處，GCS自其創(chuàng)制至今，從未做過修改。Linn等發(fā)現(xiàn)GCS更適于預(yù)測55歲以下患者的死亡；有研究發(fā)現(xiàn)相同的腦損傷情況下老年人GCS得分比年輕人高，這可能與老年人在遭受腦部損傷時(shí)炎性反應(yīng)、腦腫脹及血管反應(yīng)較青年人遲鈍有關(guān)。因此，有學(xué)者建議設(shè)計(jì)專門針對老年患者的GCS或設(shè)計(jì)一個(gè)系數(shù)計(jì)算器對老年患者的GCS結(jié)果進(jìn)行校正。
2.1 概況 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）是1989年Thmos等為急性卒中的治療研究提出的神經(jīng)功能檢查量表，包括15個(gè)項(xiàng)目。它是從3個(gè)量表（Toronto Stroke Scale，Oxbury Initial Severity Scale，Cincinnati Stroke Scale）中選取有意義的項(xiàng)目進(jìn)行組合， 包含每個(gè)主要腦動脈病變可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)項(xiàng)目，增加了兩個(gè)精神狀態(tài)檢查項(xiàng)目、感覺、瞳孔反應(yīng)和足底反射項(xiàng)目。該量表應(yīng)用簡便， 經(jīng)過簡單的培訓(xùn)，可以被醫(yī)護(hù)人員快速掌握，可1d內(nèi)多次測評。不同文化工作背景的測評者之間的重測信度沒用顯著差異，醫(yī)護(hù)人員可以快速準(zhǔn)確地評估患者卒中相關(guān)神經(jīng)功能缺損，并利于醫(yī)生之間的病情溝通。NIHSS是在日常臨床和試驗(yàn)中應(yīng)用最多的卒中功能檢查量表。
2.2 臨床應(yīng)用 NIHSS為監(jiān)測患者神經(jīng)功能變化提供了一個(gè)敏感的工具。NIHSS得分變化2分或更多常提示患者的臨床狀態(tài)出現(xiàn)重要變化。NIHSS目前廣泛應(yīng)用于溶栓的決策和溶栓后預(yù)后的判斷，2013年美國心臟協(xié)會（American Heart Association， AHA）/美國卒中協(xié)會 （American Stroke Association，ASA） 急性缺血性卒中早期治療指南將NIHSS評分＞25分作為靜脈溶栓的相對禁忌證。萬錦平等研究顯示，深部腦出血轉(zhuǎn)化提示患者靜脈溶栓治療后神經(jīng)功能結(jié)局不良，發(fā)病時(shí)NIHSS是預(yù)測急性缺血性卒中患者溶栓后發(fā)生深部出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這對溶栓的決策起到指導(dǎo)作用。另一項(xiàng)研究顯示發(fā)病至溶栓的時(shí)間與溶栓時(shí)NIHSS得分的乘積是卒中臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素。NIHSS評分可以預(yù)測卒中7d和90d的臨床預(yù)后，進(jìn)而指導(dǎo)患者制訂長期康復(fù)及護(hù)理計(jì)劃。NIHSS與卒中的某些并發(fā)癥具有相關(guān)性，一項(xiàng)研究試圖應(yīng)用NIHSS預(yù)測急性缺血性卒中患者吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)NIHSS評價(jià)吞咽困難具有高敏感度 （88%）和高特異度（85%），NIHSS可以為患者選擇最佳進(jìn)食途徑提供參考。Almeida等回顧分析了159例卒中患者，肺炎患病率為32%，經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)入院時(shí)NIHSS是卒中后肺炎的唯一獨(dú)立預(yù)測因子（95%CI 1.049-1.246，P=0.002）。
2.3 不足 盡管NIHSS得到廣泛應(yīng)用，但它也存在一些問題。①NIHSS對后循環(huán)卒中不敏感，后循環(huán)卒中患者多表現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心及軀干共濟(jì)失調(diào)癥狀， 這些項(xiàng)目常被NIHSS漏掉，可導(dǎo)致重型后循環(huán)卒中患者的NIHSS得分為0分。 ②NIHSS的某些項(xiàng)目信度受到質(zhì)疑，表現(xiàn)出較低的測量者之間的一致性。其中面神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、意識水平、構(gòu)音障礙和凝視項(xiàng)目的信度較差，會出現(xiàn)不同測評者因?qū)υu分理解的差異而影響評分結(jié)果的一致性，不利于病情的交流和治療方案的選擇，有研究者因此設(shè)計(jì)了改良美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（modified National Institutes of Health Stroke Scale，mNIHSS），與傳統(tǒng)的NIHSS基本結(jié)構(gòu)相似。對意識水平和感覺項(xiàng)目評分進(jìn)行了簡化，剔除了共濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)麻痹和構(gòu)音障礙信度較差的項(xiàng)目。改良后的量表采用較少的項(xiàng)目和簡單的分級，在臨床應(yīng)用中耗時(shí)更少且簡便，整體和每個(gè)項(xiàng)目均具有較高的信度和效度。③NIHSS評分偏向于左半球，相同的梗死體積，左半球梗死的NIHSS評分會大于右半球，NIHSS會低估右半球卒中的嚴(yán)重程度。有研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)卒中患者NIHSS得分比右側(cè)的得分平均值高4分。④NIHSS可能不適用于腦小血管病，缺少對常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。?cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy， CADASIL）的常見癥狀如認(rèn)知減退及步態(tài)異常評價(jià)的項(xiàng)目，美國一項(xiàng)研究顯示NIHSS評分不能反映CADASIL慢性、彌漫性小血管病變引起的神經(jīng)功能缺損和臨床嚴(yán)重程度。目前除了NIHSS之外，還有很多與其功能相似的神經(jīng)功能評價(jià)量表，例如專為大腦中動脈卒中設(shè)計(jì)的歐洲卒中量表，比NIHSS在臨床應(yīng)用更簡便及信度更高的斯堪的納維亞卒中量表（ Scandinavian Stroke Scale，SSS），但NIHSS已經(jīng)被全球的卒中專家應(yīng)用了20多年，很多早期的卒中試驗(yàn)也是應(yīng)用的NIHSS，它作為目前最為公認(rèn)的可靠、有效、敏感的神經(jīng)功能評價(jià)量表，仍將繼續(xù)被廣泛地使用。
3.1 概況 Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）由美國的Florence Mahoney和Dorothea Barthel于1965年發(fā)表，包括10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，每個(gè)項(xiàng)目分為4個(gè)等級，用于患者日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力的定量評估，分?jǐn)?shù)越低說明殘疾越重，越是需要護(hù)理幫助。BI內(nèi)容全面，計(jì)分明確， 操作簡單，靈敏度高，面對面及電話測評均表現(xiàn)很好的信度和效度。在臨床應(yīng)用中，BI被用作評估基線殘疾水平，協(xié)助制訂康復(fù)治療計(jì)劃，量化康復(fù)后的功能改變。BI作為功能結(jié)局指標(biāo)廣泛用于卒中臨床試驗(yàn)，使用率僅次于改良Rankin量表。
3.2 臨床應(yīng)用 Barthel指數(shù)不僅能夠評估當(dāng)前卒中患者的殘疾水平和生活自理能力，還可用于預(yù)測將來獨(dú)立生活能力。一項(xiàng)納入206例卒中患者的研究，分析出院時(shí)BI中10個(gè)項(xiàng)目對患者卒中5年后康復(fù)結(jié)局的預(yù)測價(jià)值，經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)獨(dú)立穿衣（OR 5.22，95%CI 1.85-14.76，P=0.002）和獨(dú)立洗澡 （OR 8.10，95%CI 3.40-19.32，P＜0.0001）是患者卒中5年后BI≥95分的獨(dú)立預(yù)測因子。因此出院時(shí)通過簡單評估這兩個(gè)項(xiàng)目可以預(yù)測患者的長期獨(dú)立生活能力，進(jìn)而幫助醫(yī)生采取有效康復(fù)措施。Kwakkel等研究顯示，早期測評的BI得分能夠很好地預(yù)測6個(gè)月時(shí)臨床結(jié)局，并且BI得分可以最早在發(fā)病5d時(shí)預(yù)測卒中患者的日常生活能力的最終結(jié)局。一項(xiàng)Meta分析也提示，BI及改良Rankin量表是預(yù)測患者長期臨床結(jié)局很好的工具。
3.3 不足 ①BI僅評估了一些關(guān)鍵的日常生活活動及特殊的功能缺損，很多與日常生活和獨(dú)立能力相關(guān)的項(xiàng)目未包括在BI中，如語言、認(rèn)知、視力、情感障礙及疼痛，例如一名重度失語患者可能BI完全正常，但獨(dú)立生活能力不完全。②BI存在“天花板效應(yīng)” ，表現(xiàn)很大部分病例出現(xiàn)滿分，這會導(dǎo)致BI對患者重要的臨床改變表現(xiàn)不敏感。③BI在用于卒中急性期時(shí)出現(xiàn)“地板效應(yīng)”，即急性期很大部分病例出現(xiàn)低分。大多數(shù)卒中患者， 即使是輕型患者，在卒中急性發(fā)作的最初幾個(gè)小時(shí)，由于疾病原因或是遵照醫(yī)生要求而臥床不能行走，導(dǎo)致初始BI得到低分。因此BI不推薦用于評價(jià)急性卒中患者。
4.1 概況 改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）的前身是Rankin量表，Rankin量表是Rankin于1957年設(shè)計(jì)用于評估卒中結(jié)局，它評定的是獨(dú)立生活能力，分5級。Warlow于1988年為提高量表的全面性，對它進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出mRS。mRS測量患者獨(dú)立生活能力，包含身體功能、活動能力和日常生活參與能力。量表被分為7個(gè)等級，0表示無癥狀，5表示嚴(yán)重的殘疾，6表示死亡。1分的變化通常表示臨床上重大的改變。mRS是目前普遍應(yīng)用的評價(jià)卒中結(jié)局的量表。
4.2 臨床應(yīng)用 mRS一直被批評主觀性較強(qiáng)，測評者之間一致性偏低，因此Wilson等提出結(jié)構(gòu)化面試（structured interview）可以提高mRS的信度，通過結(jié)構(gòu)化面試，一致性達(dá)81%，κ為0.74，但其電話測評的信度較差。新的簡化版的Rankin量表（simplified mRS questionnaire，smRSq）于2010年被提出，測評問題更加簡化，受試者或者看護(hù)者只需要回答“是”或“否”即可完成，與mRS相比有了進(jìn)一步的改進(jìn)。該研究發(fā)現(xiàn)，smRSq量表測評者之間總的一致性為78%，κ=0.72（95%CI 0.58-0.86），κw=0.82（95%CI 0.72-0.92）。2011年進(jìn)一步修訂的簡化版的smRSq，將3-5分的提問問題更加具體。修訂后smRSq量表內(nèi)部一致性為78%，κ=0.71（95%CI 0.58-0.86），κw=0.86（95%CI 0.79-0.94），smRSq電話測評也表現(xiàn)出很好的信效度。Bruno等為進(jìn)一步驗(yàn)證smRSq，分析它與卒中梗死體積之間的關(guān)系，按體積將卒中分為兩類：腔隙性卒中 （體積＜6.28cm3）和體積大于6.28cm3的卒中。發(fā)現(xiàn)腔隙性卒中（中位數(shù)1）的smRSq分值比體積更大的卒中[中位數(shù)4，r=0.68；R（2）=0.46；P＜0.001]的分值更低，急性缺血性卒中的病變體積與smRSq密切相關(guān)。smRSq量表具有出色的信度和效度，顯示出較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。
4.3 不足 ①mRS結(jié)構(gòu)簡單，僅包含6分的項(xiàng)目，分級少導(dǎo)致其測量者間的信度較差，這需要加強(qiáng)測量者的培訓(xùn)及改良測評流程來提高信度。②同BI相似， mRS同樣不適用于急性卒中，因?yàn)榛颊甙l(fā)病后幾小時(shí)常臥床治療，mRS評分可達(dá)4或5分，此時(shí)的結(jié)果不能真實(shí)地反映卒中嚴(yán)重程度。
卒中量表的合理使用，對于急性期和恢復(fù)期卒中患者的病情評估很重要，沒有單一的量表可以描述和預(yù)測所有方面的內(nèi)容。GCS量化患者意識障礙狀態(tài)，判斷卒中嚴(yán)重及預(yù)測預(yù)后。NIHSS在臨床上主要用于急性卒中神經(jīng)功能缺損狀態(tài)的評估和預(yù)測判斷預(yù)后，指導(dǎo)溶栓的決策。BI和mRS為日常生活能力的判定指標(biāo)，用于制訂康復(fù)護(hù)理計(jì)劃及評價(jià)康復(fù)治療的效果。在量表的選擇上，應(yīng)當(dāng)考慮信度和效度，各卒中量表的適用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者人群和研究目標(biāo)， 在全面神經(jīng)系統(tǒng)查體、獲得詳細(xì)準(zhǔn)確的病史及影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上合理選用。
中國卒中雜志 2016年12月第49卷第10期
作者：王云霄 袁俊亮 胡文立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）
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