患者信息
患者：男性，66歲，主訴“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清2.5h”入院。
既往：有房顫史（自行停藥1周）、高血壓病史，冠狀動(dòng)脈旁路移植（搭橋）及冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后病史。
查體：脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓135/46mmHg，體溫36.7℃，神志昏睡狀，言語(yǔ)含糊不清，GCS評(píng)分3+2+5=10分，NIHSS15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，伸舌不配合，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力低下，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。
輔助檢查：
頭顱CT：未見(jiàn)出血病灶(發(fā)病3h）（圖1）。
08:30發(fā)病，11:00到醫(yī)院，11:30完成頭顱CT及相關(guān)化驗(yàn)檢查，12:00行rtPA靜脈溶栓，靜推約10ml因牙齦出血停止，癥狀無(wú)緩解，12:30決定動(dòng)脈取栓。
全麻下腦血管造影，左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段栓塞（13:05）（圖2）。
更換導(dǎo)引導(dǎo)管造影術(shù)：左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段栓塞（13:20）（圖3）。
微導(dǎo)管Reba18越過(guò)血栓遠(yuǎn)端M1段分叉處造影：遠(yuǎn)端血管管腔正常通暢（13:25）（圖4）。
送入Solitaire4-20mm支架（圖5）。
左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段開(kāi)通（13:27）（圖6）。
15min后復(fù)查造影示：血管開(kāi)通滿意，血流通暢，未見(jiàn)殘留狹窄或血栓逃逸（圖7）。
術(shù)后麻醉復(fù)蘇后，患者意識(shí)改善，神志轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力明顯緩解，遵囑肌力Ⅳ級(jí)，NIHSS評(píng)分5分。
術(shù)后24h（第2天）查房情況：NIHSS評(píng)分5分，神志清楚，言語(yǔ)稍含糊，右側(cè)肌力Ⅳ+級(jí)。復(fù)查頭顱CT示，左側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)后，左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死后出血可能，造影劑滯留不除外（圖8）。
恢復(fù)單抗（波立維75mg，qd)+他汀類治療+加強(qiáng)補(bǔ)液2500ml處理，配合肢體康復(fù)鍛煉，1周后復(fù)查頭顱CTA+CTP。
頭顱CTP：左側(cè)半球灌注相對(duì)于右側(cè)半球無(wú)明顯差異（圖9）。
頭顱CTA示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段及分叉后血管通暢，無(wú)殘留狹窄（圖10）。
術(shù)后12天NIHSS評(píng)分2分，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，語(yǔ)言基本恢復(fù)正常出院。
我國(guó)急性缺血性腦卒中的年發(fā)病率為219/10萬(wàn)，是導(dǎo)致居民死亡的第二大病因[1]。在有效溶栓治療的時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療可使血供得到恢復(fù)，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊缺血半暗帶內(nèi)尚未死亡的細(xì)胞，使其功能逆轉(zhuǎn)。Astrup[2]于1981年提出了缺血半暗帶（ischemic penumbra，IP）理論——腦組織對(duì)缺血耐受性差，腦動(dòng)脈閉塞后其供血中心部分缺血嚴(yán)重，梗死將在60min內(nèi)形成，而周邊部分通過(guò)側(cè)支循環(huán)得到一定的血供，雖然其生理活動(dòng)消失，但尚能維持自身離子平衡，一旦血供改善可恢復(fù)正常。在半暗帶存活的時(shí)間內(nèi)，設(shè)法將血栓溶解，及時(shí)再通血管，恢復(fù)腦血流灌注，挽救半暗帶區(qū)組織，這就是溶栓和血管內(nèi)治療的理論依據(jù)，為臨床上更好的治療腦梗死提供了時(shí)間窗[3]。
缺血性腦組織的病理?yè)p傷呈漸進(jìn)性進(jìn)展。腦梗死的半暗區(qū)神經(jīng)細(xì)胞由于側(cè)支循環(huán)的存在而保留部分血液供應(yīng)，尚能存活4~8h，平均6h。這是臨床進(jìn)行溶栓治療的基本時(shí)間依據(jù)，即所謂溶栓、碎栓的時(shí)間窗。時(shí)間窗目前仍是國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，至今尚未完全統(tǒng)一。目前，大部分主張動(dòng)脈內(nèi)溶栓應(yīng)掌握在6h以內(nèi)，隨著發(fā)病到溶栓間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，溶栓療效逐漸下降[4-5]。
目前，主要溶栓藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)、尿激酶(UK)等。4.5h內(nèi)靜脈使用rtPA已被證明為目前治療急性缺血性腦卒中最有效的特異性藥物。然而，Mpotsaris等[6]研究認(rèn)為，早期急性腦梗死患者應(yīng)用靜脈藥物溶栓治療時(shí)，大腦中動(dòng)脈病變患者再閉塞率高達(dá)32％，頸內(nèi)動(dòng)脈病變患者再閉塞率達(dá)4％。多項(xiàng)研究表明梗死后3~6h動(dòng)脈溶栓血管再通率高，治療效果肯定[7-9]。Mocco等[10]認(rèn)為，對(duì)于顱內(nèi)主干動(dòng)脈的梗死，采用動(dòng)脈接觸性溶栓、碎栓是目前較理想的溶栓方法。Afonso等[11]應(yīng)用Solitaire支架進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療，結(jié)果顯示Solitaire支架取栓安全有效。但仍需進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究。本例患者搶在時(shí)間窗內(nèi)（5.5h）進(jìn)行靜脈溶栓橋接到動(dòng)脈取栓，取得良好的臨床的結(jié)果。
《2015年美國(guó)急性缺血性卒中患者管理指南》[12]指出，正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時(shí)間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為了確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注，并在發(fā)病6h內(nèi)給予血管內(nèi)治療。所以，對(duì)急性顱內(nèi)大的主干動(dòng)脈腦梗死患者實(shí)施動(dòng)脈取栓的介入治療，應(yīng)嚴(yán)格把握時(shí)間窗，能使閉塞的血管盡快開(kāi)通，是一種安全有效的介入治療術(shù)式。
作者：陳茂華 溫州市中心醫(yī)院
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編輯 黃越
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