hys：最近在臨床上碰到一些糖尿病腎病合并高血壓的患者，用了 ACEI，利尿劑，鈣離子拮抗劑后，血壓還是居高不下，180/80mmg。用洛汀新 10 毫克 / 日，速尿 20 毫克 / 日，安體舒通 20 毫克 / 日，長(zhǎng)效心痛定 20 毫克，2/ 日。不知此時(shí)是否應(yīng)該加用倍他受體阻滯劑。像哌唑嗪之類(lèi)的藥物我們這兒現(xiàn)在都缺貨了?，F(xiàn)在倍他受體阻滯劑在心力衰竭的患者（包括同時(shí)患有糖尿?。┩瞥缡褂?，但是在高血壓合并糖尿病的患者是否同樣推薦使用，特請(qǐng)教諸位大蝦。
fmuzzy：對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，如果血壓控制不好的話(huà)，可以加用倍他受體阻滯劑或阿爾法受體阻滯劑，以前認(rèn)為對(duì)于糖尿病患者使用倍他受體阻滯劑會(huì)干擾血糖的控制，并且會(huì)減少低血糖的癥狀而不易發(fā)現(xiàn)低血糖，故而很少使用此類(lèi)藥物，但現(xiàn)在認(rèn)為對(duì)于糖尿病腎病患者控制血壓和控制血糖一樣是很重要的，如果尿蛋白小于 1 克每天的患者，血壓應(yīng)控制在 130/80mmhg，對(duì)于尿蛋白大于 1 克每天的患者，血壓應(yīng)控制在 125/75mmhg 以下，這種情況下，常常須聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥，ACE1 或 ARB 為首選，利尿劉，鈣拮抗劑及其他亦可選用?，F(xiàn)在臨床上有很多倍他和阿爾法受體聯(lián)合阻滯劑，如達(dá)利全等，降壓效果很好，尤其對(duì)于比較難控制的糖尿病腎病患者的高血壓，我手上用過(guò)好幾個(gè)病人，效果不錯(cuò)。另外，我注意到你的這個(gè)病例里所用的降壓藥都還有加量的佘地，比如洛汀新，其保護(hù)腎功能降低蛋白尿的靶劑量可達(dá) 40mg 每天，安體舒通也可加量！試一下吧！應(yīng)該可以降下來(lái)的！
fk506：ACEI＋ARB 試試。
toad：我同意樓上的意見(jiàn)
因?yàn)榻祲核師o(wú)外乎 6 種，那么適合糖尿病患者使用的 現(xiàn)在推崇兩種 ACEI 和 ARB。因?yàn)槠渌?4 種對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)都有不同程度的負(fù)面影響：
1、利尿劑影響水電解質(zhì)代謝紊亂
2、鈣抗劑影響胰島素的釋放，因?yàn)橐葝u素的釋放需要鈣離子的參與
3、β受體阻滯劑會(huì)掩蓋低血糖癥狀，而且影響糖脂代謝
4、α受體阻滯劑有體位性低血壓的副作用，特別是在以老年人發(fā)病居多的糖尿病人群中易出現(xiàn)
對(duì)于糖尿病腎病合并高血壓患者，至于高血壓和腎病孰因孰果已經(jīng)不重要，因?yàn)橹委煻际且粯拥摹Ｔ瓌t是：
a、嚴(yán)格控制血糖，空腹 4－6mmol/L，餐后 5－8mmol/L。
b、嚴(yán)格控制血壓，對(duì)于尿蛋白大于 1.0g/ 天，血壓控制在 120/75mmHg 以下。尿蛋白小于 1.0g/ 天，血壓控制在 130/80mmHg 以下。
c、保護(hù)腎功能，可以應(yīng)用一些護(hù)腎的藥物。防止腎功能繼續(xù)惡化
kent：fmuzzy 兄真是內(nèi)分泌行家，分析問(wèn)題都很到位。我覺(jué)得對(duì)于糖尿病高血壓的治療不應(yīng)該只看到 ACEI 和 ARB 這兩種藥，雖然糖尿病腎病病人最推崇用這兩種藥，但是我在用藥過(guò)程中總覺(jué)得這兩種藥總的來(lái)說(shuō)降壓效果比較弱，僅在輕中度高血壓患者應(yīng)用較好。如果血壓難以控制的話(huà)，還是應(yīng)該合用鈣離子拮抗劑及其他降壓藥將血壓控制好，因?yàn)榻祲旱淖饔帽冉堤菍?duì)于糖尿病人的好處可能還要大。至于其他降壓藥可能會(huì)影響血糖，我覺(jué)得不必過(guò)于擔(dān)心，總的來(lái)說(shuō)這種影響還是很弱的（除了幾種藥物之外），他們對(duì)血糖的影響可能比病人多吃幾口飯要輕得多！只要加大降糖藥的用量就可以解決問(wèn)題。有些問(wèn)題不能只是看書(shū)的，如果都按照書(shū)上來(lái)處理，很多東西很受限制的。
toad：回 kent。對(duì)于糖尿病腎病合并高血壓患者，若血壓輕中度高可以合用 ARB 與 ACEI，若血壓過(guò)高，口服藥出現(xiàn)藥物體內(nèi)蓄積。此時(shí)可以用硝普鈉降壓，一般筆者醫(yī)院用 50mg，Q8h. 根具血壓調(diào)節(jié)滴速。效果不錯(cuò)。
至于臨床不應(yīng)拘泥于書(shū)本，我很贊同這個(gè)觀點(diǎn)。的確如此，要結(jié)合臨床運(yùn)用書(shū)本知識(shí)，誰(shuí)都希望如此，因?yàn)楫吘箷?shū)上說(shuō)的不是放之四海皆準(zhǔn)的。但是在臨床上，會(huì)遇到很多尷尬。特別是隨著患者的法律意識(shí)，自我保護(hù)的逐漸增強(qiáng)，循證醫(yī)學(xué)模式的推廣，醫(yī)療糾紛中“舉證倒錯(cuò)”法律規(guī)定的出臺(tái)，以前經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的使用在逐漸受到限制。比如，給一位糖尿病腎病患者用了 beta 受體阻滯劑，如出現(xiàn)了意外，掩蓋了患者的低血糖癥狀，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。這時(shí)如果患者打官司的話(huà)，醫(yī)院絕對(duì)理虧，首先患者會(huì)說(shuō)，明明書(shū)上寫(xiě)了這個(gè)藥有這個(gè)副作用，你為什么還要給我用，其次，醫(yī)生作為舉證方，要能證明當(dāng)時(shí)的低血糖發(fā)作不是由于這個(gè)藥物引起的，事情都過(guò)去了，誰(shuí)能證明？你醫(yī)院不能證明，那就輸了這場(chǎng)官司。類(lèi)似的情況在臨床上比比皆是。因此我認(rèn)為在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，各位還是小心謹(jǐn)慎為好，各項(xiàng)治療原則最好有書(shū)面依據(jù)，起碼不要和公認(rèn)的書(shū)面依據(jù)沖突。筆者之所以這樣說(shuō)，是因?yàn)榈拇_在臨床上遇見(jiàn)過(guò)患者用 beta 受體阻滯劑出現(xiàn)低血糖而暈倒在廁所里的情況。一朝被蛇咬，十年怕草繩，何況是如履薄冰，如臨深淵的醫(yī)生呢。
eatapple93：我有些不同看法，與大家一起討論：臨床上確實(shí)會(huì)碰到一些糖尿病腎病合并高血壓的患者，用了多種抗高血壓藥物，降壓效果不好，但這時(shí)不是再增加其它抗高血壓藥物，而是需調(diào)整用量。如此病例：洛汀新 10 毫克／日，可以加到 20 毫克／日，（40 毫克／日很少醫(yī)生會(huì)用），最好不用速尿（影響水電解質(zhì)，尿酸，血糖太明顯）可選用壽比山或雙克 25 毫克／日，鈣拮抗劑可以選用駱活喜 5－1025 毫克／日，或拜心同 30－60 毫克／日，大多數(shù)病人可以達(dá)到滿(mǎn)意的效果。如無(wú)法達(dá)到尿蛋白小于 1 克每天的患者，血壓應(yīng)控制在 130/80mmhg，對(duì)于尿蛋白大于 1 克每天的患者，血壓應(yīng)控制在 125/75mmhg 以下的標(biāo)準(zhǔn)，可以加用阿爾法受體阻滯劑如哌唑嗪等，甚至壓寧定。此時(shí)應(yīng)同時(shí)注意 1. 患者到底有沒(méi)有按時(shí)按量服藥（這種例子太多了，絕大多數(shù)醫(yī)生不會(huì)注意）2. 是不是進(jìn)食鹽太多，3. 需進(jìn)一步排除有無(wú)繼發(fā)性高血壓。倍他受體阻滯劑慎用，會(huì)掩蓋低血糖癥狀，而且影響糖脂代謝，特別是糖尿病腎病有腎功能不全時(shí)，年齡大時(shí)。但如心力快，合并心絞痛時(shí)可以小劑量用，但應(yīng)該很小心。
kent：很同情 toad 兄的遭遇！現(xiàn)在醫(yī)生做事束手束腳，造就了很多的無(wú)奈。所以我現(xiàn)在干脆先去讀書(shū)，避開(kāi)風(fēng)頭，俗話(huà)說(shuō)大亂必大治，等過(guò)幾年患者吃虧吃多了，知道了醫(yī)學(xué)的特殊性后，說(shuō)不定會(huì)有所轉(zhuǎn)變，但愿如此！
我一般較少用β受體阻滯劑，比較喜歡單用 ACEI 或 ARB 治療，不行則加鈣離子拮抗劑，有水腫時(shí)間斷使用利尿劑，還不行加用哌唑嗪。想向 toad 兄請(qǐng)教的是，您在院內(nèi)使用硝普鈉降血壓應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題，出院之后怎樣改藥呢？另外，您全都用 ACEI 和 ARB 治療，在腎功能很差的時(shí)候怎么辦呢？
toad：談不上請(qǐng)教，對(duì)于 kent 兄的問(wèn)題我回答如下：
1、患者在住院期間使用硝普鈉降壓的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，在血糖控制良好的情況下（還要盡量消除患者精神緊張，憂(yōu)慮等升高血壓的因素），可以逐漸將硝普鈉減量直至撤除，用口服藥物代替。在心內(nèi)科有很多擴(kuò)心病的患者，也存在同樣的問(wèn)題：住院期間用硝普鈉改善心衰癥狀，出院后不方便繼續(xù)用。心衰控制后，也是逐漸將硝普鈉減量直至撤除，用口服藥物維持，值得注意的是，硝普鈉減量速度要慢，減至一個(gè)劑量時(shí)維持時(shí)間不能太短。在臨床上除了用 ARB＋ACEI 外，必要時(shí)可以加鈣抗劑和利尿劑，（我并不是主張絕對(duì)不能用這些藥物，對(duì)于 beta 受體阻滯劑來(lái)說(shuō)，這兩類(lèi)藥物還是可以應(yīng)用的）。特別是使用利尿劑，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)變化，并根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。
2、我不知道 kent 兄所說(shuō)的很差是指差到什么程度，呵呵，既然你我都是醫(yī)生，那么您所謂的很差，我就理解成尿毒癥階段了，在這個(gè)時(shí)候，就只有考慮血透治療。一家之言，歡迎指正。
fmuzzy：對(duì)于糖尿病腎病的患者，ACEI 和 ARB 肯定是首選的降壓藥，但我不知道對(duì)于這兩種藥的使用方法和使用情況各醫(yī)院是什么情況。在我們醫(yī)院，對(duì)于大量蛋白尿的患者，在腎功能尚好的情況下，一般先用 ACEI，如洛汀新或蒙諾（這兩種藥都是雙通道排泄的），一般也是以 10mg 開(kāi)始，如果血壓下降或尿蛋白下降不理想，就慢慢如量，有時(shí)用到 40mg/d，甚至還加用 ARB 如科素亞，加上低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、控制血壓、他汀類(lèi)藥物降脂（對(duì)于糖尿病腎病的患者，LDL 的目標(biāo)值是 2.6mmol/l 以下）抗凝改善微循環(huán)，通過(guò)這些治療，尿蛋白一般都有較明顯的下降；對(duì)于腎功能不好的患者，如果肌酐＜2.5mg/dl，一般還是繼續(xù)使用這兩種藥物，使用這兩種藥物過(guò)程中監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)是很重要的，一般如果肌酐升高超過(guò)基礎(chǔ)值的 50% 以上應(yīng)考慮停藥。最近一個(gè)關(guān)于蒙諾的循證醫(yī)學(xué)研究表明糖尿病腎病患者在肌酐大于 5mg/dl 的情況下作用仍具有保護(hù)作用，但臨床上我們也很少腎功能這么差的患者身上用過(guò)，除非是患者正在行血液透析治療。對(duì)于白蛋白的使用，一般用得較少，但如患者嚴(yán)重低白蛋白血癥，高度浮腫甚至出現(xiàn)心衰的情況下也有使用。
對(duì)于高血壓的治療補(bǔ)充兩點(diǎn)：首先是利尿劑的應(yīng)用，由于大部分高血壓都是容量依賴(lài)性的，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，利尿劑應(yīng)該也是首先的藥物之一，最近幾個(gè)關(guān)于降壓藥的使用的循證醫(yī)學(xué)研究也都表明小劑量的利尿劑，如每天雙克 12.5mg 或 25mg 可起到明顯的降壓作用，而這個(gè)劑量的利尿劑對(duì)于糖低謝或血脂電解質(zhì)代謝的影響是很小的。還有就是糖腎合并高血壓的患者大多是腎素依賴(lài)型的，所以加用哌只唑嗪或者利血平等可降低腎素活性的降壓藥對(duì)于血壓的控制也是很有幫助的。在臨床上碰到的大部分患者，一旦到了合并糖腎，血糖大都很好控制，而且對(duì)于這種患者也多數(shù)使用胰島素來(lái)控制血糖，所以也很少碰到由于使用了小劑量利尿劑或者鈣拮抗劑等其他降壓藥而使血糖波動(dòng)極大的患者。以上僅為自己的幾點(diǎn)拙見(jiàn)，不當(dāng)之處，還請(qǐng)各位多多指教！！
hys：謝謝諸位的指教。不過(guò)關(guān)于倍他受體阻滯劑，我最近發(fā)現(xiàn)了一個(gè)不同的觀點(diǎn)。在 diabetic nephrology 第 16 章第 10 頁(yè)。人體在低血糖狀況下是由倍他 2 受體來(lái)調(diào)控血糖的釋放，因此對(duì)于該類(lèi)患者用選擇性倍他 1 受體阻滯劑是安全的。而且在著名的 UKPDS 試驗(yàn)中，阿替洛爾治療組的低血糖發(fā)生率同卡托普利組相比并沒(méi)有增加。這段話(huà)所提出的觀點(diǎn)也許需要更多的資料來(lái)證實(shí)，但是如果屬實(shí)，降壓藥的選擇范圍將增加，而且由于糖尿病患者常合并有冠心病和心臟病，使用該藥亦將大大受益。
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