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       孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑小于或等于3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結節(jié)病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現(xiàn)^［1-2］。孤立性肺結節(jié)多數(shù)是無意間發(fā)現(xiàn)，在胸部X線片檢查中出現(xiàn)的概率為0.09%～0.20% ^［3］。隨著多層螺旋CT和低劑量CT掃描在肺癌篩查中的廣泛應用，孤立性肺結節(jié)的檢出率明顯增高，約為8%～51% ^［4-6］。結節(jié)直徑小于1 cm的孤立性肺結節(jié)被發(fā)現(xiàn)的越來越多，其中癌性結節(jié)僅為1.1%～12.0% ^［7］，特別是對于結節(jié)直徑小于8 mm 的孤立性肺結節(jié)，利用目前的診斷手段進行良惡性鑒別具有一定的難度。目前將結節(jié)直徑大于8 mm、小于或等于3 cm的孤立性肺結節(jié)稱為典型孤立性肺結節(jié)，而將小于或等于8 mm的孤立性肺結節(jié)稱為小結節(jié)^［2,8］。對典型孤立性肺結節(jié)的臨床處理更為積極，而對小結節(jié)則以定期觀察影像學的變化為主要處理策略。在臨床工作中一旦發(fā)現(xiàn)孤立性肺結節(jié)，需要對孤立性肺結節(jié)的良惡性進行鑒別，以便指導進一步的治療。良性的孤立性肺結節(jié)主要是肉芽腫性病變和錯構瘤，其中非特異性肉芽腫病變約占15%～25%，感染性肉芽腫病變和錯構瘤各占15%，其中感染性肉芽腫病變主要是結核性肉芽腫、隱球菌感染、球孢子菌病等^［7］。在惡性的孤立性肺結節(jié)中，約47%病理類型為腺癌，22%為鱗癌，8%為轉移瘤，2%為小細胞癌^［3,7］。孤立性肺結節(jié)良惡性的鑒別診斷可以從病史、結節(jié)的大小、形態(tài)以及生長速度等方面綜合分析，協(xié)助鑒別。

1　根據(jù)病史協(xié)助判斷結節(jié)的良惡性

　　在一般情況下，對于年齡越大、吸煙史越長的患者其孤立性肺結節(jié)是惡性的可能性就越大。吸煙是肺癌的危險因素，年齡超過40歲者患肺癌的風險明顯增加。男性孤立性肺結節(jié)患者，吸煙者的結節(jié)惡性風險是非吸煙者的10倍，重度吸煙者可高達15～35倍^［9-10］。對于孤立性肺結節(jié)患者，有其它部位的惡性腫瘤病史也是肺部惡性結節(jié)的危險因素。有其它部位惡性腫瘤病史的患者，其孤立性結節(jié)為原發(fā)性肺癌的概率高于無其它部位惡性腫瘤病史者；而對于有肺癌病史的患者，其孤立性結節(jié)為轉移瘤的可能性更大。Mery等^［11］報道1 104例孤立性肺結節(jié)病例，術后病理檢查提示32%為良性結節(jié)，58%為非小細胞肺癌，10%為轉移瘤；無惡性腫瘤病史患者的孤立性肺結節(jié)惡性病變概率為63%，有肺癌病史患者的孤立性肺結節(jié)惡性概率為82%，其中非小細胞肺癌占80%、轉移瘤占2%；有其它惡性腫瘤病史患者的孤立性肺結節(jié)惡性概率為79%，其中非小細胞肺癌占41%、轉移瘤占38%。

2　根據(jù)結節(jié)的大小、形態(tài)、位置及生長速度等協(xié)助判斷結節(jié)的良惡性

　　孤立性肺結節(jié)越大，其惡性病變的風險越高。有文獻研究提示孤立性肺結節(jié)的大小與惡性病變概率的關系^［8,12］，結節(jié)直徑小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的惡性概率分別為小于1%、6%～28%和64%～82%。當結節(jié)直徑大于8 mm時，孤立性肺結節(jié)為惡性病變的概率明顯增高，美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）同樣認為當結節(jié)大于8 mm時，應警惕惡性病變的可能^［7,13］。結節(jié)生長速度以結節(jié)體積倍增時間來計算，即圓形結節(jié)直徑增加30%的時間評估。惡性結節(jié)倍增時間約為1～18個月，倍增時間小于1個月的結節(jié)往往提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長的轉移瘤；倍增時間超過18個月往往提示良性病變。對于倍增時間小于1個月的患者，尚需定期隨訪以完全排除惡性病變的可能。多數(shù)惡性結節(jié)位于肺上葉，右肺上葉較多見，大約三分之二的轉移瘤位于肺下葉^［14］，約60%的孤立性肺結節(jié)位于肺的周圍區(qū)域^［15］。Ahn等^［16］的研究提示，靠近肺裂的非鈣化性肺結節(jié)的惡性概率較低。胸膜下結節(jié)，特別是位于肺中葉或肺下葉的結節(jié)，需要警惕肺內(nèi)淋巴結的可能^{［14-15,17］}。因此，在某些情況下僅僅依靠影像學檢查是無法準確判定結節(jié)的良惡性，而需要行胸腔鏡活檢以確診^［18］。惡性結節(jié)常表現(xiàn)為邊界不規(guī)則或有毛刺、分葉狀或伴有胸膜凹陷，良性結節(jié)邊界較光滑。但約有三分之一的惡性結節(jié)或肺轉移瘤的邊界也較光滑，某些感染性病灶周圍輪廓也會呈現(xiàn)為放射狀和毛刺狀改變^［19］。當較大結節(jié)伴有空洞時，空洞壁厚度可以協(xié)助判斷結節(jié)良惡性。良惡性結節(jié)均可以有空洞樣表現(xiàn)，通常惡性結節(jié)多于良性結節(jié)，惡性空洞多為厚壁空洞，并且常伴有縱隔淋巴結腫大、肺內(nèi)衛(wèi)星灶等。鱗癌較多出現(xiàn)空洞，約占80%，其次為腺癌和大細胞癌，而小細胞癌極少出現(xiàn)空洞性表現(xiàn)。Woodring等^［20］報道當空洞壁厚度小于1 mm時，全部結節(jié)均為良性；空洞壁厚度5～15 mm時，約有51%的結節(jié)為良性、49%的結節(jié)為惡性；空洞壁厚度大于15 mm時，約有95%的結節(jié)為惡性。另外，結節(jié)內(nèi)鈣化和脂肪樣改變大多也提示良性病變的可能，但是惡性腫瘤壞死伴鈣化或液化的現(xiàn)象也偶有發(fā)生。低劑量CT掃描在肺癌篩查中應用越來越廣泛，CT值對于孤立性肺部結節(jié)的良惡性判斷也有提示作用。惡性結節(jié)的平均CT值為40.0 Hu，范圍為20～108 Hu，良性結節(jié)的平均CT值為12.0 Hu，范圍為-4～58 Hu。增強CT前后CT值改變大于15 Hu提示有惡性傾向，應縮短隨訪間隔時間或穿刺活檢，小于15 Hu則提示良性可能性大，其敏感度、特異性和準確性可達98%、58%和77% ^［21-23］。

3　根據(jù)惡性概率數(shù)學模型協(xié)助判斷結節(jié)的良惡性

　　為了方便孤立性肺結節(jié)良惡性判定，許多研究中心在大量研究的基礎上將肺癌相關的各種因素和結節(jié)形態(tài)特征納入數(shù)學公式，建立了孤立性肺結節(jié)的惡性概率數(shù)學模型。Mayo醫(yī)學中心將年齡、惡性腫瘤病史、吸煙狀態(tài)、結節(jié)毛刺、結節(jié)位置和結節(jié)直徑納入數(shù)學模型^［24］。Veterans Affairs 模型^［25］則主要參考吸煙狀態(tài)、年齡、結節(jié)直徑和戒煙時間。Mayo模型為X=-6.827 2 ＋ （0.039 1×年齡） ＋ （0.791 7×吸煙史） ＋ （1.338 8×惡性腫瘤史） ＋ （0.127 4×直徑） ＋（1.040 7×毛刺） ＋ （0.783 8×肺上葉），再通過P=ex / （1＋ ex） 求出惡性概率。鑒于腫瘤是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結果，我國學者將腫瘤家族病史作為風險因子納入模型，進一步優(yōu)化了惡性概率數(shù)學模型，提高了模型的準確性^［26-27］。但是模型的建立是基于回顧性研究，模型不夠簡化，使用較復雜，目前無法完全取代醫(yī)師的經(jīng)驗判斷。

4　根據(jù)氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描、正電子發(fā)射斷層掃描/ X線計算機斷層成像結果協(xié)助判斷

　　腫瘤細胞因增殖、分化和侵襲導致代謝增高，較正常細胞需要更多的葡萄糖提供能量。因此，腫瘤細胞會增加攝取葡萄糖的類似物氟代脫氧葡萄糖，并被檢測到。氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET）是一種非侵襲性的顯像模式，用于惡性腫瘤的診斷、分期和療效評價，對于結節(jié)直徑大于8～10 mm具有較高的敏感性和特異性^［4］。但是FDG-PET會出現(xiàn)假陽性結果，如肺部感染、放射性肺炎、肉瘤樣病等也會呈現(xiàn)陽性結果；相反部分早期腺癌會出現(xiàn)陰性結果。FDG-PET的敏感性仍略低于CT，特異性卻高于CT，在評估肺部結節(jié)性質(zhì)上具有一定的優(yōu)勢， CT由于其普遍性和經(jīng)濟性，與FDG-PET比較仍是首選^［28］。兩者結合的產(chǎn)物正電子發(fā)射斷層掃描/X線計算機斷層成像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）在敏感性、特異性和準確性上較單純CT或PET更高，有研究表明CT敏感性、特異性和準確性分別為81%、93%、85%，而PET-CT的敏感性、特異性和準確性分別為96%、88%、93% ^［29］。另外，PET-CT還具有肺癌分期、評價療效和檢查肺癌復發(fā)的作用。

5 孤立性肺結節(jié)的處理策略

孤立性肺結節(jié)的表現(xiàn)往往多種多樣，特別是結節(jié)較小或特征不明顯時，需要較長時間的隨訪來判斷其良惡性。由于結節(jié)直徑大于8 mm時，其惡性概率明顯增高^［13］。一些大研究中心或指南對結節(jié)是否大于8 mm制定了完全不同的隨訪流程。ACCP在2007年推薦對于結節(jié)小于8 mm的孤立性肺結節(jié)根據(jù)是否有高齡、吸煙和惡性腫瘤病史分為兩組人群按不同流程隨訪；對于結節(jié)大于8 mm的按照低、中、高風險分組接受不同的隨訪流程，風險評估則根據(jù)年齡、吸煙狀態(tài)、惡性腫瘤病史、結節(jié)形態(tài)和位置綜合分析。我國專家組共識將惡性概率小于3%定為低概率，可采取影像學觀察的策略， 惡性概率在3%～68%的應進一步檢查， 惡性概率大于68%，應以電視胸腔鏡輔助下或完全電視胸腔鏡下的楔形切除為主，術中快速冰凍切片檢查，若為惡性應行肺葉切除和系統(tǒng)性縱隔淋巴結清除術。對于大于8 mm的結節(jié)，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的指南似乎更依賴PET-CT結果，高度懷疑惡性病變時推薦手術干預，懷疑低度惡性時，則建議改用定期低劑量CT隨訪。
　　

病理診斷是結節(jié)良惡性判定的金標準。取得組織樣本的方法包括CT引導下經(jīng)皮肺穿刺、氣管鏡針吸活檢、電視胸腔鏡活檢等。經(jīng)皮肺穿刺方法最常用于評估肺結節(jié)性質(zhì)，其最常見的指征是手術前明確結節(jié)性質(zhì)，特別是對于那些無法耐受手術，或希望獲得病理診斷從而進行保守治療的患者。Li等^［30］報道針吸活檢在結節(jié)小于15 mm和大于15 mm時的準確性分別為74%和96%，兩者之間有明顯差異。而Wescott等^［31］報道了64例小于15 mm的病灶穿刺結果，其敏感性、特異性和準確性分別為93%、100%和95%。這些結果的不一致性主要是由于操作者穿刺的熟練程度和穿刺的次數(shù)。但是經(jīng)皮肺穿刺對于良性疾病的診斷作用有限，準確率低于50%。盡管經(jīng)皮肺穿刺活檢對于肺內(nèi)惡性結節(jié)的診斷有較高的敏感性，由于組織樣本量較少，對于區(qū)分惡性腫瘤不同細胞類型尚有困難。另外，對位于肺尖處或靠近縱隔面的肺結節(jié)，無法實施肺穿刺活檢。

　　電視胸腔鏡手術診治孤立性肺結節(jié)，手術切除是獲取病理診斷最可靠的手段，對于綜合判斷惡性概率較高的孤立性肺結節(jié)患者，應積極進行外科干預，當結節(jié)部位不適合肺穿刺活檢或穿刺活檢未明確性質(zhì)時，是電視胸腔鏡手術的指征。對轉移瘤而言，電視胸腔鏡手術的長期生存率與常規(guī)手術組無明顯差異，減少手術創(chuàng)傷，為腫瘤復發(fā)保留再手術的機會。電視胸腔鏡手術可以在達到同等治療目的下最大限度地減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥、減輕術后疼痛，恢復快。對于結節(jié)較小、術前需要精確定位，常用hookwire或注射染色劑定位后切除肺部結節(jié)。但是仍有大約5%的患者因為定位不準確，從而妨礙了肺部結節(jié)的切除^［32-33］。隨著多層螺旋CT的應用和低劑量CT掃描在肺癌篩查中的廣泛應用， 孤立性肺結節(jié)的發(fā)現(xiàn)越來越多，其診治需要規(guī)范化。但受限于診斷手段，小于8 mm的小結節(jié)難于利用目前的診斷手段進行良惡性判別，以定期觀察影像學的變化為主要處理策略。典型孤立性肺結節(jié)的臨床處理更為積極，高齡、吸煙和惡性腫瘤病史是惡性孤立性肺結節(jié)的危險因素，低惡性概率時以CT隨訪為主，中度惡性概率時，應積極行PET-CT或穿刺活檢爭取明確診斷，高惡性概率時應積極手術活檢明確診斷。

參考文獻  略