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CT增強鑒別肺結(jié)節(jié)性質(zhì)

2017.02.17

樓主jcct 2007-11-04 07:24:15 關(guān)于增強，對它的認(rèn)識，部分人存在誤區(qū)，認(rèn)為強化就是看病灶是否強化以及強化是否明顯。實際上在強化的意義遠(yuǎn)不止這些，還有很多方面需要關(guān)注。今天就增強的問題討論四個方面：今天就增強的問題討論四個方面的問題：

第一個問題：肺結(jié)節(jié)強化的峰值（PH）即最大幅度

第二個問題：肺結(jié)節(jié)強化峰值（PH）到達的時間。

第三個問題：肺結(jié)節(jié)強化的時間密度曲線（TDC）。

第四個問題：肺惡性腫瘤及炎性結(jié)節(jié)強化程度的模式。

先看下邊的圖片：
腺癌峰值：40hu

炎性假瘤:峰值：94hu

炎性假瘤峰值：35hu

錯構(gòu)瘤:無強化

肺良性結(jié)節(jié) 強化峰值20hu左右

結(jié)核球：環(huán)形強化

從上述圖中，我們發(fā)現(xiàn)：腫瘤和炎性結(jié)節(jié)有明顯強化；良性結(jié)節(jié)和結(jié)核強化不明顯；在肺錯構(gòu)瘤，基本無強化。強化的機制有人也作出了合理闡述，認(rèn)為炎癥時血管擴張，尤其是小動脈擴張，血流量增加；腫瘤則由于腫瘤因子刺激血管生成因子使大量血管無序增生。結(jié)果都使血流量增加，因而病變明顯強化。在強化過程中病灶的最大強化值，稱為峰值(PH)。我們就是常常用峰值判定病變的性質(zhì)。也許大部分人對于增強的認(rèn)識，全部的意義可能就在于此。
其實僅僅用病灶強化的峰值判斷病變的性質(zhì)有一定的局限性。從上邊的病例中我們也發(fā)現(xiàn)腫瘤和炎性結(jié)節(jié)強化峰值常常交錯和重疊。不過，既然惡性腫瘤和炎癥是不同的病變，它們一定有各自的特征。有人通過大量的病例觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤強化峰值較炎性結(jié)節(jié)來得要晚。這個結(jié)論很重要，我們看一網(wǎng)上討論的病例，看看人家如何分析和診斷本例：

上邊的四幅圖象為增強前后基本位于同層面，病灶呈輕度不均的淺淡片狀強化，周圍比中央明顯，主動脈造影劑密度很高，顯示掃描的時期較早，結(jié)合病變的形態(tài)考慮肺癌。經(jīng)病理證實本例的確是一個鱗腺癌。
這就是利用腫瘤的峰值時間比炎性結(jié)節(jié)出現(xiàn)得晚這一特點，對病變的性質(zhì)作出了準(zhǔn)確的診斷?？墒悄[瘤的強化峰值為什么會比炎性結(jié)節(jié)來得晚呢？這是因為病變的早期強化改變與單位組織的血流量有關(guān)，而晚期改變則與組織間質(zhì)外間隙有關(guān)。炎癥時小動脈擴張，微循環(huán)加速，造成血流量增加，因此早期有明顯的改變，強化明顯；而肺癌時是大量血管的無序增生，其中有大量的病理血管形成網(wǎng)、湖、池，加上血管的通透性增加，導(dǎo)致血粘，血流淤滯，所以明顯強化主要發(fā)生在增強的后期。
不過峰值時間也不是絕對的。Swensen報道肺癌2分鐘內(nèi)達峰值（100ml，2ml/s），Yamashita等則認(rèn)為肺癌的峰值時間為5分鐘（150ml，2ml/s）。ZhangM等發(fā)現(xiàn)肺癌峰值時間為1分鐘（100ml，4ml/s）。李相生等為4~5分鐘（1.5ml/kg，2ml/s）。出現(xiàn)這樣的差異，可能與注射對比劑的流率慢有關(guān)，因為注射對比劑的流率慢會延長到達強化峰值的時間。另外還有一個因素就是不同的組織學(xué)類型增強峰值到達的時間會不一致，腺癌的增強峰值時間早于鱗癌；炎性結(jié)節(jié)由于供血支氣管動脈輪廓正常且較直，不易出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象，因此峰值時間可以早于肺癌。
峰值的大小和其到達的時間受人為因素的影響是這樣明顯，以致對鑒別肺部結(jié)節(jié)有時很難把握，于是有人提出時間強化曲線（TDC）的問題。時間強化曲線不過份強調(diào)峰值的大小和峰值到達的時間，它強調(diào)結(jié)節(jié)在整個強化過程中的變化趨勢。惡性腫物在某個時間到達峰值后，持續(xù)一段時間，隨后緩慢降落，稱為臺階型；炎性結(jié)節(jié)到達峰值后，隨即降落，稱為山峰型；其他良性結(jié)節(jié)以及結(jié)核球輕度增高后，一直變化不明顯，稱為平坦型。這是利用病變的強化趨勢來進行判定病變的性質(zhì)，相對來說出現(xiàn)差錯的機會不大。
但是有一種情況要引起注意，有些急性炎癥病變，強化的峰值出現(xiàn)得比較晚，可能比腫瘤的峰值還晚。這是因為急性炎癥早期可出現(xiàn)暫時性血管痙攣，隨后才出現(xiàn)小動脈和毛細(xì)血管擴張，血流量增加，組織分解使細(xì)胞內(nèi)K離子溢出到細(xì)胞外，K/Ca離子比例增高，致血管通透性增加；另外炎性組織水腫使靜脈受壓，回流受阻，致對比劑在細(xì)胞外液滯留時間延長，因而急性炎癥時注射對比劑后較晚才出現(xiàn)明顯增強效應(yīng)，但持續(xù)時間較長，其TDC類似于惡性腫瘤。

這三種曲線的形成機制是這樣的：在炎性結(jié)節(jié)的形成過程中，在肺動脈水平的肺終末小動脈發(fā)生彌漫性血栓，血供直接來源于支氣管動脈。對比劑是通過相對直的、結(jié)構(gòu)正常的血管進入血管間質(zhì)，進入血管周圍間質(zhì)的對比劑因淋巴管的通暢加快了引流，所以炎性結(jié)節(jié)時間密度曲線在達峰值后下降較為迅速。相反，肺癌的血供豐富，來源于支氣管動脈，不僅支氣管動脈的大小、數(shù)目增加20~30%，而且發(fā)生了擴張、扭曲、膨脹等改變，加上淋巴管引流減少，甚至缺失，使對比劑滯留的時間較長。另外，腫瘤新生血管分化不成熟，分部紊亂，基底膜不完整，內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，管壁通透性較高，都有利于大分子對比劑漏入細(xì)胞間隙，再加上肺癌血管呈池狀擴張，利于對比劑在血管內(nèi)滯留。所以，周圍型肺癌較炎性結(jié)節(jié)到達峰值的時間較長，而且持續(xù)的時間也較炎癥為長。
最后說說肺部結(jié)節(jié)的各種強化模式，各個病例的增強表現(xiàn)除了PH和TDC這些特點外，還有強化的模式。即使都是惡性腫瘤，模式也可以表現(xiàn)不同。也就是強化模式的多樣性。強化模式比較復(fù)雜，約70%的惡性腫瘤表現(xiàn)為均勻強化，但部分可表現(xiàn)為不均勻強化，隨著時間的推移逐漸會趨于均勻強化。30%為周圍強化；炎性結(jié)節(jié)80%表現(xiàn)為周圍強化，表現(xiàn)為均勻強化和不均勻強化的各為10%。良性結(jié)節(jié)90%表現(xiàn)為無強化或包膜狀強化，極少數(shù)表現(xiàn)為輕度均勻強化。下邊是兩個不同類型的肺癌表現(xiàn)為不同的強化模式的典型例子：

肺結(jié)節(jié)強化模式形式多樣，和肺部結(jié)節(jié)的病理有很大關(guān)系：均勻強化在腺癌則由于瘤巢分布均勻，其間的纖維間隔相互聯(lián)結(jié)成網(wǎng)狀，其內(nèi)可見豐富的小血管結(jié)構(gòu)，瘤實質(zhì)無明顯壞死或壞死灶極小；而在活動期的結(jié)核球和炎性結(jié)節(jié)內(nèi)則為血管豐富的上皮樣組織。因此它們都表現(xiàn)為CT上的均勻強化。
不均勻強化在鱗癌是由于大部分腫瘤血管大小分布不均勻，無血管分布的地方就會出現(xiàn)壞死，因而不強化，而有血管分布的區(qū)域則出現(xiàn)斑點狀明顯強化。
周圍強化在結(jié)核球，其中央主要是干酪組織，在炎性結(jié)節(jié)和腫瘤則為壞死組織，因而不被強化，而周邊在結(jié)核球和炎性結(jié)節(jié)是富血管纖維組織，在腫瘤則是沒有壞死的腫瘤組織，所以它們都出現(xiàn)強化。
包膜樣強化大多是結(jié)核球，也見于錯構(gòu)瘤。是外圍的纖維包膜強化所致。
以下是本站的一個病例，反映了病理性質(zhì)決定強化模式：（這是一例增殖性的肺結(jié)核，21歲女性，是王旌旗戰(zhàn)友發(fā)布的病例，現(xiàn)在一下子找不到該網(wǎng)址，知道后再補充到這里）
參考文獻：
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8、許達聲陳君祿等臨床診斷學(xué).廣東科技出版社.第一版.1998.12

[ 本帖最后由 jcct 于 2007-11-7 06:16 編輯 ]

#2回復(fù)開心就健康 2007-11-04 09:54:20 看看?。?/span>

#3回復(fù)aifeige82 2007-11-04 11:15:33 搶個座位看看先

#4回復(fù)含笑73 2007-11-04 11:24:36 謝謝共享,學(xué)習(xí)一下.

#5回復(fù)shininghui120 2007-11-04 11:44:18 醫(yī)護聯(lián)盟論壇歡迎您的加入 www.120ch.cn

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