劉敏 21:54
求教：患者女，27歲，既往有雙側(cè)輸卵管堵塞，曾應(yīng)用超長(zhǎng)促排卵治療。目前胎胚移植術(shù)后60天?；颊?0天前出現(xiàn)發(fā)熱、干咳伴憋喘，體溫38-39度。院外頭孢替安治療效果差。入院后血?dú)馐綢型呼衰，家屬放棄胎兒后行CT檢查如下
卜 21:58
這個(gè)考慮結(jié)核，血播？
醫(yī)眼觀天-王仁貴 22:01
很明顯是個(gè)間質(zhì)性病變
卜 22:01
右上肺可能本身就存在活動(dòng)性結(jié)核病灶，雙側(cè)輸卵管堵塞也是一個(gè)佐證，現(xiàn)在結(jié)核發(fā)生了血播。
話雪 22:02
同意結(jié)核
醫(yī)眼觀天-王仁貴 22:05
GGO+網(wǎng)格+結(jié)節(jié)，如果是結(jié)核血播，那磨玻璃影和實(shí)變提示炎性滲出，感染很重的！如果不考慮結(jié)核，免疫相關(guān)、病毒感染、淋巴增生也可以！建議盡快取病理！
卜 22:07
王教授考慮就是全面，無懈可擊！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 22:10
時(shí)間就是生命！
HCH 22:13
右肺的病變用血播難以解釋！
醫(yī)眼觀天-王仁貴 22:13
李院長(zhǎng)的高見？
HCH 22:14
而且雙肺太不對(duì)稱了。血播不會(huì)這么融合，太密啦！
卜 22:15
但是我覺得血播可以融合實(shí)變
HCH 22:17
血播是隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)，在間質(zhì)，不應(yīng)該這么融合?。《易笥姨粚?duì)稱啦！
秦崇 22:17
@劉敏～中日友好醫(yī)院放射科?我們醫(yī)院結(jié)核科收治過做過類似試管嬰兒年輕女孕婦，懷疑結(jié)核轉(zhuǎn)過來，有一兩個(gè)還掛了！
楊澄清 22:18
我覺得多考慮結(jié)核
劉敏 22:18
對(duì)啊，初看覺得像ARDS啊
HCH 22:20
ARDS病因不同，影像表現(xiàn)也不同。覺得不像的原因是中內(nèi)帶病變明顯！@劉敏～中日友好醫(yī)院放射科?
劉敏 22:19
肺里也是這種四不像的TB嗎@武漢肺科楊澄清?
秦崇 22:20
對(duì)，四不像，不太典型
卜 22:21
但是雙肺的粟粒性結(jié)節(jié)，不是很好用ARDS解釋
HCH 22:21
急性血播的進(jìn)展也不會(huì)這么快！
孫越 22:22
結(jié)核繼發(fā)ARDS?
秦崇 22:22
當(dāng)時(shí)我們推測(cè)試管嬰兒之前有過激素病史
路希偉 22:28
同意血播的診斷。但其他感染還需進(jìn)一步鑒別。胚胎移植發(fā)生結(jié)核的播散需要引起高度關(guān)注。因?yàn)橥侵滤佬缘?。是?dǎo)致母嬰死亡的原因之一。主要原因：不孕癥接近20%（文獻(xiàn)報(bào)道不一）是由結(jié)核性輸卵管炎所致。子宮內(nèi)膜也存在結(jié)核改變。胚胎移植后，血管床的生成為血播提供基礎(chǔ)。另外胚胎移植需要使用激素，也容易導(dǎo)致播散。因此不孕癥試管嬰兒前必須進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查。遺憾的是并沒有引起注意！粟粒性結(jié)核是間質(zhì)性結(jié)節(jié)。從本例來看基本面仍是密集粟粒樣結(jié)節(jié)。但引起了廣泛的肺泡損傷，且即出現(xiàn)融合。這是ARDS的表現(xiàn)。需引起高度關(guān)注。這種情況在結(jié)核中是可以出現(xiàn)的。鑒別診斷還需考慮病毒性可能。
HCH 22:35
@路希偉?結(jié)核引起ARDS的機(jī)制？為什么右下肺實(shí)變那么明顯？
HCH 22:40
從粟粒樣結(jié)節(jié)變成這么廣泛病理應(yīng)該不是結(jié)核結(jié)節(jié)啦，合并了過敏反應(yīng)的機(jī)制？如果這樣，治療的時(shí)候需要用激素嗎？@路希偉?
秦崇 22:42
臨床大部分用激素沖擊
卜 22:43
@李海潮-北大醫(yī)院 李院認(rèn)為實(shí)變不是粟粒性結(jié)節(jié)的融合而導(dǎo)致？是什么原因呢？
路希偉 22:46
@李海潮-北大醫(yī)院?粟粒性肺結(jié)核本質(zhì)為間質(zhì)病變。在特殊情況下，如艾滋病，激素，營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)核結(jié)節(jié)形成不良（可能與腫瘤壞死因子失衡有關(guān)，而表現(xiàn)為彌漫的磨玻璃密度影。朱元玨教授有片文獻(xiàn)說好像是肺泡的纖維素性壞死和液性分泌物組成。而引起肺呼吸衰竭。總之粟粒的磨玻璃影，融合事變往往與免疫水平相關(guān)。具體機(jī)制未進(jìn)一步探討。
HCH 22:49
血播后在間質(zhì)形成結(jié)核結(jié)節(jié)，如果病理方面就是這樣的改變，要融合到一起很困難，更別說形成實(shí)變了！那應(yīng)該是滲出性病變。如果是這樣，應(yīng)該是肺泡內(nèi)的病變了，而不是間質(zhì)的結(jié)節(jié)融合。
路希偉 22:49
亞急性血播往往中上肺先融合。急性血播如發(fā)生肺泡的損傷往往是彌漫的，或先從下肺的。
孫越 22:50
粟粒性肺結(jié)核是血道傳播,血管內(nèi)皮屬于肺實(shí)質(zhì),結(jié)核從血管內(nèi)到血管外才進(jìn)入間質(zhì),如進(jìn)入肺泡又進(jìn)入了實(shí)質(zhì),血播型肺結(jié)核應(yīng)該是實(shí)質(zhì)和間質(zhì)同時(shí)受累吧
路希偉 22:53
早期是肺間質(zhì)，繼之累計(jì)肺實(shí)質(zhì)，再后來甚至可出現(xiàn)氣道損傷。他是一個(gè)漸進(jìn)的過程。但如存在免疫損傷，這一切猶如暴風(fēng)雨來的太早。
HCH 22:59
可能我的理解太狹隘了！老想著血播就對(duì)應(yīng)著結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。按照這些病變的形態(tài)，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血漿成份滲透到肺泡腔的情況出現(xiàn)了，這樣就ARDS了@路希偉?@孫越 北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科?
孫越 23:01
@李海潮-北大醫(yī)院?嗯嗯,同意您的意見
路希偉 23:01
@李海潮-北大醫(yī)院?還有直接表現(xiàn)為彌漫磨玻璃影的血播結(jié)核，合并多器官的結(jié)核爆發(fā)，病人迅速死亡
HCH 23:06
穆魁津老師的教導(dǎo)，四不像的影像一定要考慮結(jié)核
楊澄清 22:29
試管嬰兒 妊娠后出現(xiàn)高熱，I型呼衰，給予抗結(jié)核，抗感染，激素，無創(chuàng)呼吸機(jī)2-3天就撤機(jī)了，結(jié)核
楊澄清 22:29
合并結(jié)核性腦炎
楊澄清 22:30
1月后復(fù)查 效果非常好
秦崇 23:07
印象中我們有3例了
秦崇 23:07
預(yù)后不咋好
虎糾吳迪 23:10
間質(zhì)改變的肺結(jié)核接觸過幾例，各不相同，其中最為兇險(xiǎn)的就是，試管嬰兒后的產(chǎn)婦，當(dāng)初累及間質(zhì)的結(jié)核結(jié)節(jié)，是難以完全解釋的，但聯(lián)系一下，患者試管嬰兒過程中大劑量的孕激素使用，推測(cè)，這部分人群，應(yīng)按照免疫低下看待，結(jié)核感染后，氣道、血行、淋巴間質(zhì)，多途徑的播散，進(jìn)而出現(xiàn)實(shí)變，膜玻璃影，彌漫結(jié)節(jié)，這樣的影像。自然，出現(xiàn)類似ARDS相似的病理基礎(chǔ)：肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷。我是這么理解的。
虎糾吳迪 23:13
遺憾的是，缺乏，影像－病理的對(duì)照研究。難以證實(shí)！
HCH 23:12
@孫越 北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科?我覺得可能是以前用過激素！如果激素使用過程中發(fā)生的，一定要停激素，有過慘痛的教訓(xùn)[難過]
路希偉 23:13
就于本例還是應(yīng)該盡快獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)?？焖僭\斷還得依靠分子生物學(xué)診斷技術(shù)。
楊澄清 23:14
@醫(yī)眼觀天-王仁貴-北京世紀(jì)壇醫(yī)院?王主任，我那例一月效果非常好的痰培養(yǎng)陽性（當(dāng)然此代表氣道播散），肺內(nèi)考慮有血道播散分析影像學(xué)除了有磨玻璃及粟粒影，有腦結(jié)核，不孕多考慮既往有生殖系統(tǒng)結(jié)核（綜合考慮存在血道播散）
HCH 23:14
孕激素和糖皮質(zhì)激素不一樣吧！
卜 23:16
孕激素與糖皮質(zhì)激素確實(shí)不一樣
HCH 23:15
分娩用力后出現(xiàn)血播的有過多例報(bào)道
卜 23:15
據(jù)說T-SPOT與PPD的價(jià)值差不多，不知道是不是這樣
虎糾吳迪 23:16
細(xì)菌學(xué)，可以確診，比如，培養(yǎng)好。當(dāng)然，快速診斷，還是靠分子生物學(xué)技術(shù)，如TB-DNA。r-干擾素釋放試驗(yàn)，對(duì)于這樣的患者，個(gè)人感覺，沒有意義。
HCH 23:22
T-SPOT的基礎(chǔ)就是檢測(cè)感染過結(jié)核菌后所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，這個(gè)和PPD的道理是一樣的。不代表就是現(xiàn)癥感染。
秦崇 23:21
找到這個(gè)病例了，大家參考一下
秦崇 23:24
患者，女，28，試管嬰兒術(shù)后，孕15周，咳嗽發(fā)熱1月余，3月底發(fā)病，發(fā)病后1周來我院，曾就診協(xié)和醫(yī)院
卜 23:28
秦老師這個(gè)病例的最后結(jié)局怎樣？
秦崇 23:29
好轉(zhuǎn)，患者出院了
卜 23:29
臨床上有沒有ARDS的表現(xiàn)？
HCH 23:30
這個(gè)肯定不是ARDS
HCH 23:31
最多有的低氧血癥，可能都達(dá)不到呼吸衰竭的水平
卜 23:31
這個(gè)病例的部分區(qū)域呈實(shí)變樣改變，怎樣解釋它？@李海潮-北大醫(yī)院
醫(yī)眼觀天-王仁貴 23:32
@309醫(yī)院放射科 秦崇?極好的病例，重癥播散導(dǎo)致的肺間質(zhì)水腫滲出
HCH 23:32
基本上是比較嚴(yán)重的GGO，還不能算明確的實(shí)變吧
卜 23:33
嗯，說是GGO更準(zhǔn)確些
秦崇 23:36
高熱，血象不高 血?dú)夥治?/span>
孫越 23:45
潘紀(jì)戍教授在2000年中華放射學(xué)雜志上發(fā)表過一篇文章里面引用了韓國(guó)人的文獻(xiàn),對(duì)粟粒性肺結(jié)核里面的磨玻璃影進(jìn)行了穿刺,穿刺病理證實(shí)磨玻璃影為顯微鏡下才能見到的小干酪樣肉芽腫
秦崇 23:46
這患者以前可能合并陳舊性結(jié)核，路院長(zhǎng)說的有道理，有結(jié)核病史懷孕真得小心，特別是試管嬰兒術(shù)前還得長(zhǎng)期應(yīng)用激素
整理者 聽雨
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