結(jié)核之窗app讀者發(fā)言：
惠城區(qū)慢性病防治站---賴曉宇
考慮為：肺腺癌伴癌性淋巴管炎可能性大。理由：1、中年女性，間斷痰中帶血22個月曾于抗炎治療復(fù)查CT:病灶：未完全吸收，2、曾外院穿刺及EBUS檢查提示;慢性炎癥，淋巴結(jié)異性細胞，北京協(xié)和會診考慮肺腺癌脫落。3、每三月復(fù)查CT：病灶增加。4、體格檢查：未見異常。5、生化檢查：淋巴細胞及比值稍低，CRP:2.14，ANCA陰性，NSE:20.13.。6：CT:可見右肺彌漫性磨玻璃陰性，以下肺為主，部分實變，部分內(nèi)有細網(wǎng)格改變及小葉間隔增厚及小葉中心結(jié)節(jié)，縱膈見多發(fā)淋巴結(jié)核腫大。鑒別診斷;1、PAP:主要表現(xiàn)為氣短，咳血相當(dāng)少見。影像表現(xiàn)為雙肺鋪路石樣改變陰影與正常肺分界清楚。2、淋巴瘤：主要表現(xiàn)為前上縱隔的淋巴結(jié)腫大融合，進展較快，肺部病變是由縱膈向肺部侵襲發(fā)展。3、肺水腫，一般有基礎(chǔ)疾病或誘因，可以有磨玻璃影，小葉間隔增厚，袖套征等改變。4、其他結(jié)締組織病，無相關(guān)病史，及實驗室相關(guān)檢查的支持。
武漢市肺科醫(yī)院---杜榮輝
1 中年女性，偶發(fā)痰中帶血絲1年余；2 肺活檢及E-BUS：肺慢性炎癥，7組淋巴結(jié)：少量異型細胞，貼壁生長的肺腺癌脫落所致；3 NSE：升高，P-ANCA,C-ANCA:陰性；4 胸部CT：右肺中下葉可見毛玻璃影及實變影，實變影中可見空泡，小葉內(nèi)間質(zhì)及小葉間隔增厚，葉間胸膜可見串珠樣結(jié)節(jié)，4R及7組淋巴結(jié)腫大；考慮診斷：肺粘液腺癌并淋巴道轉(zhuǎn)移
奉賢區(qū)中心醫(yī)院---羅志兵
49歲女性，痰中帶血22個月，CT見右肺實變，GGO，小葉間隔增厚，邊界不清的小葉中心結(jié)節(jié)，兩肺多發(fā)囊腔，縱膈淋巴結(jié)腫大，抗感染治療后肺部病灶無吸收，病理提示肺癌可能，首先考慮肺腺癌，但患者7組淋巴結(jié)腫大明顯，是EBUS取材方便的地方，然而病理為明顯提示肺癌，同時多發(fā)囊腔未見明顯管壁厚薄不均及壁結(jié)節(jié)等征像，故肺腺癌診斷存疑?；颊叨喟l(fā)囊腔，有彌漫GGO，小葉間隔增厚，邊界不清的小葉中心結(jié)節(jié)，考慮為LIP樣改變，合并有縱膈淋巴結(jié)腫大，需考慮淋巴瘤及多中心castleman?；颊呖v膈淋巴結(jié)未見融合及包繞血管等表現(xiàn)，故首先考慮多中心castleman可能。綜合分析，診斷考慮：1：多中心castleman。2：淋巴瘤。3：肺腺癌。
廣州市胸科醫(yī)院---馬志明
一、臨床特征：1、中年女性，偶發(fā)痰中帶血絲1年10個月。2、右中下肺陰影伴縱隔淋巴結(jié)腫大，抗炎治療病變無吸收。3、隆突下淋巴結(jié)EBUS-TBNA病理發(fā)現(xiàn)“異型細胞”。二、主要實驗室檢查結(jié)果：1、低蛋白血癥（ALB 26.3g/l；2、D-二聚體升高。3、血管炎相關(guān)指標(biāo)檢測均陰性。NSE略高。三、影像學(xué)特點：1、右中葉外側(cè)段及右下葉彌漫性GGO及多發(fā)結(jié)節(jié)影，右下肺后基底段斑片陰影密度稍高伴部分實變，伴葉間裂、小葉間隔光滑增厚。2、雙肺可見少量散在囊性病變。3、縱隔窗示2、3、4、7組等縱隔淋巴結(jié)腫大。四、診斷與鑒別診斷：1、肺腺癌并癌性淋巴管炎？右肺病變?yōu)橹?、右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影及GGO，似沿淋巴管周分布，多組縱隔淋巴結(jié)腫大，7組淋巴結(jié)活檢提示結(jié)果，應(yīng)考慮本病可能，可再次EBUS-TBNA，進一步確診。2、肺繼發(fā)淋巴瘤？再次EBUS-TBNA鑒診。3、Castleman Disease ？CD屬原因不明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病，病理特征為淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點，可伴全身癥狀及多系統(tǒng)損害。局灶型年輕人多見，多中心型則較多見于中年人。本例中年女性，多組縱隔淋巴結(jié)腫大，應(yīng)注意與多中心型CD鑒診。4、肺結(jié)節(jié)??？縱隔淋巴結(jié)腫大，淋巴管周分布病變，須鑒診，但結(jié)節(jié)病雙側(cè)病變多見，似不太支持。
大慶市第二醫(yī)院---石艷玲
以右肺下葉為主的多葉分布的GGO樣密度增高和少數(shù)毛糙的微小結(jié)節(jié)，特點為小葉間隔間質(zhì)增厚和小葉內(nèi)間質(zhì)密度增高，并伴有為數(shù)不多的微小囊泡影，肺門和縱膈多發(fā)淋巴結(jié)增大，影像表現(xiàn)常規(guī)初診感染或單側(cè)肺LIP，臨床資料為中年女性，病程較長，抗炎治療曾有不全吸收，定期復(fù)查病灶逐漸增加且淋巴結(jié)無減小，IgE和NSE 指標(biāo)增高，不得不需要考慮淋巴增生性的淋巴瘤？LIP相關(guān)性MALT？腺癌?少罕見的原發(fā)性肺泡隔淀粉樣變？
河北省遵化市人民醫(yī)院---王國興
中年女性，偶發(fā)痰中帶血絲1年10個月。影像學(xué)特點：1、右中下葉彌漫性GGO及多發(fā)結(jié)節(jié)影，局部實變，病變區(qū)小葉間隔增厚，并夾雜空腔影；2、兩肺散在多個空腔影。3、縱隔窗示多組縱隔淋巴結(jié)腫大，以右側(cè)組為主。病程長，臨床抗炎治療病變曾有吸收，復(fù)查影像提示在緩慢進展?？紤]:1彌漫性肺腺癌，但患者影像曾有吸收，且縱隔多組淋巴結(jié)增大不常見，并且隨訪未增大，因此可能性降低。2多中心CD，縱隔多組增大淋巴結(jié)隨訪無確切變化，也未見融合，右肺影像似乎可以用淋巴回流受阻解釋，因此可能性靠前。聆聽分析中……
國防科技大學(xué)醫(yī)院---卜學(xué)勇
中年女性，痰中偶帶血絲，乏力，實驗室檢查低蛋白血癥，炎癥指標(biāo)不高，AAV相關(guān)抗原抗體陰性，病程22月。CT：右側(cè)中葉、下葉大片GGO，下葉背側(cè)密度更高，接近實變密度，呈一定的重力分布特點，未見含氣支氣管征與支氣管擴張等征象，右下葉另見空泡樣透光區(qū)，胸膜下區(qū)可見透亮帶。病變區(qū)小葉間隔增厚。縱膈淋巴結(jié)（偏右側(cè)）腫大，密度欠均勻，但未見明確的環(huán)狀強化。未見胸水。診斷考慮：1、粘液腺癌，病變的密度、重力分布、空泡、病程均較支持，縱膈淋巴結(jié)腫大支持惡性，但以前見過的粘液腺癌，像這種淋巴結(jié)腫大幾乎沒見過，有些存疑。2、原發(fā)性肺淋巴瘤（肺炎肺泡型），一般初診不會出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但該患者病程較長，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大可以理解，病變區(qū)未見含氣支氣管、支氣管擴張，但這在非MALT的原發(fā)性淋巴瘤，也可見到，未必必須有支氣管的改變。3、感染性疾?。貉装Y指標(biāo)不高，22個月的病程，沒有出現(xiàn)空洞、鈣化、纖維化等炎癥或結(jié)核惡化進展、或修復(fù)轉(zhuǎn)歸的影像學(xué)表現(xiàn)，感覺可能性很小。4、小血管炎：痰中帶血，肺部GGO與實變，病程長，血管炎可伴有淋巴結(jié)腫大，病變區(qū)可見小葉間隔增厚等間質(zhì)性病變，雖然ANCN相關(guān)性血管炎的相關(guān)抗原、抗體均陰性，但也不能排除這種可能性，不過從臨床、影像看，可能性也不大（沒有腎臟損害的證據(jù)，沒有明確的空洞、除小葉間隔增厚外的其他間質(zhì)性病變、支氣管損害等證據(jù)）。總結(jié)：粘液腺癌>淋巴瘤。
友誼醫(yī)院---張輝
肺內(nèi)一側(cè)大片磨玻璃病變，炎癥、出血、腫瘤性病變均可，患者治療過程中雖有描述部分吸收，但病變整體緩慢進展為主，所以不符合?；颊哂刑抵袔а?，但沒有明顯咳血病史，這么大范圍的出血也不支持。右肺磨玻璃病變逐漸進展，但淋巴結(jié)增大沒有變化，似乎普通淋巴瘤也很難解釋。黏膜相關(guān)性淋巴瘤進展較緩慢，不能除外，其實在臨床中，遇到這種緩慢進展磨玻璃灶，可能首先考慮肺腺癌（肺泡癌）可能性大。另外小葉間隔增厚，繼發(fā)性肺泡蛋白沉著癥待排。沒太多思路，關(guān)注中。
浙江蕭山醫(yī)院---徐輝景
影像：右肺下葉可見大片狀GGO，以下葉背部密度更高，部分實變，亦可見微小結(jié)節(jié)，小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，小葉間隔增厚，右下肺可見含氣囊泡?？v膈淋巴結(jié)增大，增強后未見明顯環(huán)狀強化，病變內(nèi)未見空氣支氣管征。未見胸腔積液。首先考慮粘液腺癌。鑒別：淋巴瘤，肺淋巴管肌瘤病。
