作者 | 王現(xiàn)旺、吳巖峰、霍曉川、馬寧
首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院
顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄常合并顱外頸動脈狹窄或閉塞，文獻報道在顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的患者中合并顱外頸動脈狹窄的發(fā)生率為10%-20%不等。本周我們匯報一例合并無癥狀顱外左頸動脈閉塞的左椎動脈V4段重度狹窄支架治療過程。
病例詳情
患者，男性，63歲，主因“反復頭暈6個月”入院。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴行走不穩(wěn)，因持續(xù)時間短，未予以診治。3個月前患者自覺癥狀加重，活動后明顯。至當?shù)蒯t(yī)院就診，查頭頸CTA提示：左椎動脈V4段近端重度狹窄，狹窄近心端合并管壁鈣化，左椎動脈V1段迂曲伴中度狹窄，右椎動脈顱內(nèi)段重度狹窄。左頸內(nèi)動脈起始處閉塞，右頸內(nèi)動脈C1段及C6-7段輕度狹窄，左側(cè)前循環(huán)經(jīng)前交通動脈代償顯影（圖1）。
圖1
予“拜阿司匹林 100mg 1次/日”治療，但癥狀無緩解，為進一步行血管內(nèi)治療收住我科。
既往高血壓病、2型糖尿病、飲酒史。
入院時神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性定位體征。
頭顱CT平掃：未見新近梗死（圖2）。
圖2
入院后給予雙聯(lián)抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立維75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治療。
入院后查血栓彈力圖：AA 97.1%，ADP 24.3%。
DWI：未見新發(fā)梗死（圖3）。
圖3
高分辨核磁示：右椎動脈纖細不清，左椎及基底動脈顱內(nèi)段管腔粗糙不均勻，廣泛節(jié)段管壁見偏心增厚、局部見短T1高信號；增強掃描圖像中管壁見不均勻異常強化?？紤]左椎顱內(nèi)段及基底動脈血管狹窄系不穩(wěn)定斑塊（圖4）。
圖4
術(shù)前討論
1. 左椎動脈V4段重度狹窄考慮為本次發(fā)病責任病變，在抗栓治療后，依然有TIA反復發(fā)作，有介入治療指征。
2. 病變段狹窄程度重，局部可見鈣化，存在病變擴張困難可能，擬稍小直徑球囊先充分預擴張病變，再放置酌情放置球囊擴張或者自膨支架。
3. 穿支閉塞風險。
4. 合并顱外段左頸動脈閉塞，注意治療過程中及術(shù)后的血壓調(diào)控。
5. 左椎動脈V1段狹窄伴發(fā)迂曲，有導管導管到位困難的可能。
全麻下術(shù)中同期造影顯示：左椎動脈V4段近端重度狹窄，狹窄波及范圍較廣，最狹窄處狹窄程度大于90%。左椎動脈V1段迂曲伴中度狹窄（圖5）。
圖5
右椎動脈纖細，右椎動脈V3段閉塞（圖6）。
圖6
左頸動脈C1段閉塞（圖7）。
圖7
右頸動脈C1段迂曲伴輕度狹窄，右后交通動脈開放，前交通動脈開放，左前循環(huán)經(jīng)前交通動脈代償顯影（圖8）。
圖8
6F導引導管到位，送入Transend（0.014″300cm）微導絲，通過左椎動脈V4段狹窄處，至左大腦后動脈P1段。Gateway球囊（2.25mm×15mm）于狹窄處預擴張后置入Apollo支架（2.5mm×13mm），兩次球擴后造影見殘余狹窄率約10%，遠端血管顯影好，前向血流TICI3級（圖9，10）。
圖9
圖10
動脈晚期及實質(zhì)期見左大腦后動脈經(jīng)軟腦膜動脈向前循環(huán)供血區(qū)域代償（圖11）。
圖11
術(shù)中收縮壓控制在110mmHg左右?；颊呷樘K醒后無異常，術(shù)后4小時，收縮壓高至160mmHg，表現(xiàn)有輕度瞻望狀態(tài)，調(diào)控過程中出現(xiàn)短暫血管過低，患者出現(xiàn)口角歪斜，言語含糊，右肢無力，考慮為左側(cè)前循環(huán)低灌注所致，再將收縮壓調(diào)控至120mmHg后癥狀消失。
1. 預擴張選擇球囊直徑為2.25mm，球擴支架直徑2.5mm，主要想避免過度擴張的潛在穿支動脈損傷風險。
2. 合并顱外段頸動脈狹窄或者閉塞，術(shù)中及術(shù)后的血壓過高有高灌注可能，過低又有未干預血管供血區(qū)域低灌注的幾率，有時亦會誘發(fā)心臟事件，鑒此個性化的選擇適宜血壓調(diào)控范圍至關(guān)重要。
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