產(chǎn)前胎兒超聲微小異常的臨床解釋
近年來(lái)超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，彩色多普勒、三維超聲、四維超聲等新技術(shù)廣泛應(yīng)用。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，產(chǎn)前超聲診斷的需求顯著增加。由于兼有無(wú)創(chuàng)、便捷、價(jià)廉、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，超聲檢查已成為目前臨床上篩查胎兒發(fā)育畸形中最常用的影像學(xué)手段。
中國(guó)每年新出生的先天畸形兒在80萬(wàn)-120萬(wàn)，占中國(guó)出生總?cè)丝诘?％-6％，已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前妊娠18-22周的超聲初步系統(tǒng)篩查可以檢出絕大多數(shù)的胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)異常。為了降低出生缺陷率、提高人口素質(zhì)和減輕社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)，對(duì)于嚴(yán)重的胎兒發(fā)育異常國(guó)內(nèi)醫(yī)生多建議孕婦引產(chǎn)結(jié)束妊娠。但是超聲發(fā)現(xiàn)的異常除了明顯的嚴(yán)重畸形外，還包括一些微小畸形（又稱潛在的染色體異常標(biāo)記）。這些微小畸形文獻(xiàn)報(bào)道和胎兒染色體異常（多為非整倍體aneuploid）存在著一定的相關(guān)性。一些年輕產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)這些問(wèn)題往往沒有去深入了解，解釋的比較含糊，不能替患者解惑。本文關(guān)于這方面做簡(jiǎn)要梳理，希望給大家有所啟發(fā)。
常見的微小異常有頸項(xiàng)透明層寬度增加、脈絡(luò)膜叢囊腫、腦室擴(kuò)張、腎盂增寬、單臍動(dòng)脈、心室內(nèi)強(qiáng)回聲光斑、股骨短小、腸管強(qiáng)回聲、鼻骨異常、小頜畸形等。
1. 頸項(xiàng)透明層寬度（nuchal translucency thickness,NT）：NT指胎兒頸項(xiàng)背部皮膚層與筋膜層之間軟組織的最大厚度，反映皮下組織內(nèi)淋巴液體的積聚。妊娠14周前胎兒淋巴系統(tǒng)未發(fā)育健全，少部分淋巴液聚集在頸部淋巴囊或淋巴管內(nèi)，形成NT。14周后淋巴系統(tǒng)發(fā)育完善，積聚的淋巴液迅速引流到頸內(nèi)靜脈，NT隨之消失。16周后改稱頸后皺褶皮層厚度（nuchal skin fold thick）。
NT檢查時(shí)間應(yīng)在10-14周。聲像表現(xiàn)為頸部皮下無(wú)回聲層。常用的判斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠10-14周≥2.5mm視為異常；14-22周≥6mm視為異常。高齡孕婦可適當(dāng)放寬。
遺傳、解剖結(jié)構(gòu)異常或感染導(dǎo)致淋巴回流障礙是NT增寬的原因，有的到孕中期還會(huì)發(fā)展成頸部淋巴水囊瘤（cystic hygroma）。報(bào)道稱早期NT增寬者10％合并染色體異常，主要有21三體、18三體、13三體、45X0（Turner’s綜合癥）等。此外還要排除心臟畸形，胎兒水腫，胸腔占位病變，骨骼發(fā)育不良、雙胎輸血綜合癥的受血兒等非染色體異常?？偟膩?lái)說(shuō)，約80％-90％NT異常屬一過(guò)性病變，胎兒正常。
2. 脈絡(luò)膜叢囊腫（choroid plexus cyst,CPC）：脈絡(luò)膜位于側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室，是產(chǎn)生腦脊液的場(chǎng)所。CPC即出現(xiàn)在脈絡(luò)膜叢內(nèi)的囊腫，多認(rèn)為起因是脈絡(luò)膜內(nèi)的神經(jīng)上皮的皺折，內(nèi)含腦脊液和細(xì)胞碎片，可單發(fā)或多發(fā)，如阻塞腦脊液循環(huán)可造成腦室擴(kuò)張。也有研究認(rèn)為多數(shù)囊腫壁為血管瘤樣毛細(xì)血管網(wǎng)和基質(zhì)，屬假性囊腫。
CPC發(fā)生率1％-2％，正常胎兒可一過(guò)性出現(xiàn)，但多在20周消失。聲像圖為在均質(zhì)強(qiáng)回聲的脈絡(luò)膜叢內(nèi)見到圓形或橢圓形無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，多為3-5mm大小。18周后發(fā)現(xiàn)的直徑在10mm以上者應(yīng)考慮診斷。單純CPC中染色體異常的機(jī)率在1％-2.4％。
單純性CPC在晚期妊娠時(shí)會(huì)消失，絕大部分不合并其他部位異常。如合并其他異常，尤其多發(fā)畸形，染色體異常機(jī)會(huì)就很高，包括18三體、21三體等。
3. 腦室擴(kuò)張（ventriculomegaly）：腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢產(chǎn)生，經(jīng)室間孔進(jìn)入第三腦室，再經(jīng)中腦導(dǎo)水管流入第四腦室，然后經(jīng)中孔與側(cè)孔入蛛網(wǎng)膜下腔。各種原因造成腦脊液循環(huán)受阻，積聚于腦室內(nèi)，出現(xiàn)腦室擴(kuò)張。側(cè)腦室寬度≥15mm的明顯腦室擴(kuò)張稱為腦積水（hydrocephalus）。多為中腦導(dǎo)水管狹窄所致，原因包塊染色體異常、炎癥、腫塊壓迫等。
妊娠20周后，側(cè)腦室或小腦延髓池寬度超過(guò)10mm就應(yīng)警惕腦室擴(kuò)張積液，要密切隨訪。寬度＞10mm且＜15mm時(shí)稱為輕度腦室擴(kuò)張（mild ventriculomegaly）。發(fā)生率在1.5‰-22‰，多非腦室系統(tǒng)梗阻所致，應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)檢查顱內(nèi)外病變，如胼胝體缺失、心臟畸形等。注意約5％-10％的孤立性輕度腦室擴(kuò)張的胎兒為染色體異常，其中21三體兒多見。
4. 后顱窩池增寬（enlarged cisterna magna）：也稱后顱凹池?cái)U(kuò)大、Magna囊擴(kuò)大，指胎兒小腦池與顱骨內(nèi)側(cè)面前后徑的距離≥10mm。
后顱窩池增寬與胎兒?jiǎn)伪扼w異常尤其是18三體有關(guān)，還見于蛛網(wǎng)膜囊腫、Dandy-Walker畸形等。如無(wú)其他異常并存，可行超聲及其他影像檢查隨訪觀察。
5. 腎盂擴(kuò)張或腎盂分離（pyelectasis/hydronephrosis）：尿路梗阻導(dǎo)致腎盂腎盞內(nèi)尿液潴留，超聲表現(xiàn)腎盂前后徑擴(kuò)張。嚴(yán)重的腎積液可造成腎實(shí)質(zhì)萎縮、腎臟體積增大。
有報(bào)道2％-2.8％的正常胎兒和17％-25％的21三體兒可檢出腎盂積液。腎盂分離前后徑值（anteroposterior diameter,APD）在15-20周時(shí)≥4mm，20-30周≥5mm，30-40周≥7mm可能出現(xiàn)胎兒異常，應(yīng)隨訪至出生后。
其他的器質(zhì)性病變還包括腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管膀胱連接部狹窄或膀胱輸尿管返流所致的輸尿管擴(kuò)張、后尿道瓣膜（posterior urethral valves）、Prune-belly綜合癥（尿道梗阻致胎兒膀胱巨大，膀胱壁和胎兒腹壁極薄）等。
6. 單臍動(dòng)脈（single umbilical artery,SUA）：正常臍帶內(nèi)含有兩條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈。SUA 指臍動(dòng)脈只有一條，發(fā)生率約1％，左側(cè)缺失較右側(cè)多見。聲像圖在臍帶橫斷面上僅見兩個(gè)管腔，較大的為臍靜脈，較小的為臍動(dòng)脈，臍動(dòng)脈較正常管腔稍大。也可用彩色多普勒顯示臍帶根部膀胱兩側(cè)源于髂動(dòng)脈的臍動(dòng)脈來(lái)判斷。SUA可以單發(fā)，合并染色體異常及其他畸形也不少見，約50％的18三體兒和10％-50％13三體兒伴有SUA。最近有報(bào)道SUA發(fā)生心臟畸形、腎臟畸形和IUGR的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。臨床上推薦進(jìn)一步行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。
7. 心室內(nèi)強(qiáng)回聲光斑或心內(nèi)灶性強(qiáng)回聲（echogenic intracardiac focus,EIF）：EIF為為心臟四腔心圖像上、在一側(cè)心室腔的游離區(qū)域內(nèi)、相當(dāng)于乳頭肌或腱索部位的點(diǎn)狀孤立灶性回聲，其回聲強(qiáng)度近似于胎兒骨骼（肋骨）?？蓡伟l(fā)也可多發(fā)，左室最多見，隨孕期增加逐漸減弱，最遲在1歲內(nèi)消失。產(chǎn)生可能與乳頭肌腱索炎癥、增厚、鈣化有關(guān)，本身無(wú)礙健康和心臟功能，屬正常變異且亞洲人多見。正常妊娠18-22周超聲顯示EIF發(fā)生率為2％-5％，21三體兒中出險(xiǎn)率16％-30％，13三體兒中出現(xiàn)率39％。EIF如伴其他超聲異常，風(fēng)險(xiǎn)增加；單獨(dú)出現(xiàn)，胎兒異常機(jī)會(huì)少；孕婦年齡≥31歲時(shí)，有EIF胎兒染色體異常發(fā)生率約1/600。綜合考慮可以推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。
8. 股骨短?。╯hort femur length）：長(zhǎng)骨短（long bone dysplasias）被認(rèn)為是染色體異常的特征之一，而股骨是產(chǎn)科超聲掃查唯一常規(guī)測(cè)量的長(zhǎng)骨。如測(cè)量股骨小于相應(yīng)孕周的第五百分位數(shù)而其他生長(zhǎng)指標(biāo)正常，則需高度重視。21三體兒有19％存在股骨短小。以BPD/FL大于1.5為標(biāo)準(zhǔn)，可檢出54％-70％的21三體兒。中、晚孕股骨短還見于軟骨發(fā)育不良、IUGR、小于胎齡兒、先天性股骨近端缺陷（PFFD）等。
9. 腸管強(qiáng)回聲（hyperechogenic bowel）：不是一種疾病而是一種聲像圖表現(xiàn)，指胎兒腸管回聲增強(qiáng)，其強(qiáng)度接近或高于骨回聲相似，常見于中孕胎兒的小腸和晚孕胎兒的結(jié)腸。在中、晚期妊娠的發(fā)生率為1％。多數(shù)胎兒隨訪結(jié)果最終正常，但也有相當(dāng)一部分胎兒證實(shí)存在異常，如染色體異常、消化道畸形、腸梗阻、胎糞性腹膜炎、囊性纖維病、羊膜腔內(nèi)出血、宮內(nèi)感染等。
10. 胎兒眼距增大或減小：雙眼眶距過(guò)大或過(guò)小，常見于某種異常綜合癥。粗略估計(jì)眼眶中心間距（mm）約等于孕周數(shù)，可據(jù)此判斷。還有胎兒眥指數(shù)=（內(nèi)眥/外眥）×100，當(dāng)眥指數(shù)≥38，為眥指數(shù)過(guò)大，可見于13三體、18三體、21三體；當(dāng)眥指數(shù)＜20時(shí)，為眥指數(shù)過(guò)小，可見于前腦無(wú)裂畸形（全前腦holoprosencephaly）、并眼畸形、小頭畸形，常常也是13三體、21三體的表現(xiàn)。
11. 胎兒鼻骨發(fā)育不全（nasal hypoplasia）及胎兒鼻骨缺失（absence of nasal bone）：胎兒鼻骨于胚胎期第6周開始發(fā)育，9-11周通過(guò)膜性成骨方式骨化，正常胎兒中有1.4％的鼻骨存在缺失。大約50％-60％的21三體兒在10-14周超聲篩查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失。胎兒鼻翼增寬或縮小也可見于多種染色體異常。如前腦無(wú)裂畸形、并眼畸形胎兒眼球過(guò)度融合，可表現(xiàn)為單鼻孔、象形鼻及鼻位置異常。
標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量平面為胎兒水平位置正中矢狀面，顯示為鼻梁內(nèi)的強(qiáng)回聲細(xì)線。鼻骨長(zhǎng)度正常值報(bào)道不一，一般CRL達(dá)45-84mm時(shí)，鼻骨長(zhǎng)度范圍在1.3-2.1mm。必須注意，小部分染色體正常的胎兒中也會(huì)出現(xiàn)鼻骨缺失，鼻骨缺失在染色體正常人群中的背景發(fā)病率取決于父母的種族和顏面特征。
12. 胎兒口角距離增的或縮?。禾簝煽诮侵g距離與孕齡相關(guān)?？诮蔷嚯x增大比正常值高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)呈大嘴畸形，可見于多種染色體畸形。如2號(hào)染色體長(zhǎng)臂復(fù)制、9號(hào)染色體短臂復(fù)制；而口角距離減小，低于同孕齡正常胎兒的65％，也常是染色體及遺傳綜合癥的臨床表現(xiàn)。
13. 胎兒下頜骨發(fā)育畸形：無(wú)下頜（agnathia）或小下頜畸形（micrognathia/micrognathism/small jawz/small chin）常是染色體異常綜合癥的多發(fā)異常之一。小下頜畸形胎兒下頜骨前后徑、左右徑減小，明顯低于同孕齡正常胎兒。
超聲檢查可以清楚顯示馬蹄形下頜骨。以往目測(cè)面部輪廓的方法較為主觀，現(xiàn)多用下頜指數(shù)來(lái)判斷。下頜指數(shù)（jaw index）=（下頜骨前后徑/雙頂徑）×100。小下頜畸形下頜指數(shù)＜21，常見于18三體、21三體、45XO、5P缺失等。有報(bào)道約66％的小下頜胎兒有染色體異常，尸檢報(bào)告三倍體兒80％存在小頜畸形。
14. 羊膜片：孕期的超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊膜囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光帶漂浮于羊水之中，稱羊膜片也稱宮腔粘連皺折（uterine shelf）。此系宮腔存在粘連疤痕，羊膜和絨毛膜沿拉伸的疤痕生長(zhǎng)而形成。因包含兩層絨毛膜和兩層羊膜而較厚，故回聲強(qiáng)且明顯。發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道0.6％，不過(guò)近年來(lái)臨床上并不少見，應(yīng)與目前育齡婦女宮腔操作日益增多有關(guān)。羊膜片不與胎兒粘連，也與胎兒畸形無(wú)關(guān)，無(wú)特殊處理。但要注意和其他宮內(nèi)帶狀回聲鑒別，如羊膜帶綜合癥、子宮不全縱隔，輪廓狀胎盤、多胎的羊膜囊分隔等。
引起胎兒畸形的原因多種多樣，目前醫(yī)學(xué)上尚缺乏有效的預(yù)防方法，只能通過(guò)早期診斷發(fā)現(xiàn)后及時(shí)終止妊娠。超聲檢查是早期診斷胎兒畸形的首選方法。上述微小畸形有的是早期出現(xiàn)并持續(xù)存在，有的屬一過(guò)性異常，有的不定時(shí)出現(xiàn)，還有的是遲發(fā)性病變。盡管很多有染色體異常的胎兒不能在超聲影像上發(fā)現(xiàn)任何征象。但是作為是染色體異常的超聲軟標(biāo)記（soft-markers），它們可以為仔細(xì)篩查胎兒畸形提供線索，提醒操作者仔細(xì)檢查胎兒有無(wú)合并其他部位異常。對(duì)繼續(xù)妊娠者，要定期隨訪聲像圖改變。
雖然上述表象孤立存在發(fā)生問(wèn)題的概率很小，靈敏度、特異度均不高；但對(duì)于那些年齡偏大，血清學(xué)篩查（PAPP-A、α-FP、β-hCG、uE3、inhibin-A）結(jié)果異常并合并其他高危因素的孕婦，除可借助磁共振檢查外，最終還應(yīng)該進(jìn)行絨毛活檢（10-13周）、羊膜腔穿刺（16-22周）、臍帶穿刺術(shù)等介入性方法提取胎兒細(xì)胞后行染色體核型分析（karyotyping），從而明確診斷。
整理者 王重陽(yáng)
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