如何搞定類風濕關節(jié)炎,一步步教你。
來源|細雨說風濕
類風濕關節(jié)炎是人們關注最多,疑診最多,但是,了解不多、誤解很多的疾病。
類風濕關節(jié)炎會導致疼痛、殘疾,長期用藥帶來不良反應和家庭經(jīng)濟負擔,嚴重內(nèi)臟損害還可引起死亡,過去教科書上將之概括為5D,即Discomfort(痛苦),Disability(殘疾),Death(死亡),Dollar Lost(經(jīng)濟損失)和Drug Reactions(藥物不良反應)。
老百姓將類風濕關節(jié)炎稱為“不死的癌癥”合符常理。
然而,如今對類風濕關節(jié)炎的認識已經(jīng)非常深入、細致,診斷技術水平提高,治療新藥不斷涌現(xiàn),早期診斷,快速將類風濕關節(jié)炎控制,并保持病情穩(wěn)定已經(jīng)不是難題,出現(xiàn)殘疾、致死的可能性越來越小。所以,我們必須換眼光,換思維,重新認識類風濕關節(jié)炎。
一
充分評估,與醫(yī)生一起制定適合的方案
類風濕關節(jié)炎突出改變是“炎癥”,即滑膜炎和血管炎,它們引起關節(jié)及關節(jié)外組織臟器損害,根除炎癥是類風濕關節(jié)炎治療的關鍵。
抗炎鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素控制炎癥快速、有效,但是停藥后關節(jié)炎復發(fā)。所以,專業(yè)的風濕科醫(yī)生會給病人加用改善病情藥物(DMARDs),這是戰(zhàn)勝類風濕關節(jié)炎的無上法寶。
改善病情藥物包括傳統(tǒng)改善病情藥物和生物制劑。傳統(tǒng)改善病情藥物包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、艾拉莫德等。生物制劑主要是針對腫瘤壞死因子、白介素-6、CD20、白介素-1等的拮抗劑。
選擇何種改善病情藥物,需根據(jù)個人病情決定。用藥前,檢查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應蛋白、關節(jié)影像學(如B超/X線/MRI)、肺部高分辨率CT、乙肝三系、TB-SPOT等全面評估疾病活動度、有無感染及內(nèi)臟受累情況。然后,與患者一起制定治療方案。
類風濕關節(jié)炎一經(jīng)診斷,即需要開始改善病情藥物治療。在無禁忌證情況下,甲氨蝶呤是首選改善病情藥物,視病情單用或其他改善病情藥物聯(lián)用。
通常情況下,生物制劑不作為類風濕關節(jié)炎治療的首選藥物,但不包括起病時,病情已經(jīng)明顯活動,類風濕因子/抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體高滴度陽性,早期出現(xiàn)骨侵蝕以及年輕女性等具有很強預后不良指征的類風濕關節(jié)炎。經(jīng)甲氨蝶呤和(或)其他傳統(tǒng)改善病情充分治療仍不能有效控制病情,對傳統(tǒng)藥物不能耐受的患者,也有采用生物制劑治療指征。
定期評估,與醫(yī)生一起決定減藥時機
研究證實,越早達到緩解的類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)骨侵蝕的發(fā)生越少,關節(jié)功能保持越好。
炎性疾病活動的主要癥狀和體征消失即為臨床緩解。
如何確定病情是否緩解,需要患者定期復診,借助DAS28評分等評估工具評價。
在關注疾病緩解的同時,還必須評價藥物不良反應。初始治療時必須每半月復診、復查,后根據(jù)??漆t(yī)師建議可調(diào)整為1到3個月隨訪一次。
如果疾病緩解不佳和出現(xiàn)不良反應,應及時調(diào)整,重新制定治療方案。最好在開始治療后3-6個月內(nèi)使病情達到或基本達到緩解。
能否停藥是每個人都關心的問題。
能肯定的是,如果治療后病情持續(xù)緩解,可考慮逐漸減藥,首先減量或停用糖皮質(zhì)激素,其次減生物制劑。
如果患者病情長期保持緩解,醫(yī)生可與患者商量共同決定謹慎遞減改善病情藥物。
國外曾嘗試對類風濕關節(jié)炎處于臨床緩解1年以上的患者進行減藥或停藥,結果是部分患者停藥后可持續(xù)緩解,但部分患者停藥后復發(fā)。
且鑒于當患者病情達到緩解并停用改善病情藥物后,病情一旦復發(fā),再次達到緩解的難度將是停藥前的2倍。
所以,對傳統(tǒng)改善病情藥物或生物制劑而言,減少藥物劑量或延長用藥間隔時間應十分慎重,完全停藥一般是不推薦的。
臨床上,也碰到臨床緩解,ACR、DAS28評分等疾病活動評價工具均判斷緩解,但是B超、關節(jié)MRI等新的影像學檢查手段仍發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)持續(xù)破壞,也就是臨床緩解與結構破壞的分離現(xiàn)象,此類病人也應重新制定治療方案。
經(jīng)過上面2步,足以控制類風濕關節(jié)炎,在類風濕關節(jié)炎維持穩(wěn)定后,抗風濕藥物逐漸減量至最少、最小劑量維持,患者可恢復正常社會功能,并獲得了最佳社會經(jīng)濟效應。
提醒
最佳的治療方案是符合患者的身體素質(zhì),尊重患者的意見,得到患者的配合,只有最恰當?shù)闹委煼桨覆拍苋〉米畲蟑熜А?/span>
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