立法謹守病機
病機即疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機理，又稱為病理機制，是認識疾病證候并進行診斷辨證、預(yù)防治療的內(nèi)在依據(jù)和理論指導(dǎo)，是研究和闡明疾病病理機制及變化規(guī)律的理論。病機揭示了疾病發(fā)生、發(fā)展、變化以及轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)特點和基本規(guī)律。中醫(yī)病機理論應(yīng)用整體、系統(tǒng)、辨證的研究方法，從機體功能狀態(tài)改變是內(nèi)外環(huán)境綜合作用的病理反應(yīng)這一認識出發(fā)，考慮個體、動態(tài)、多樣性特點，深入研究局部和整體病變的相互影響;臟腑及其所屬經(jīng)絡(luò)、形體、官竅之間的相互影響;內(nèi)外環(huán)境失調(diào)的影響等，由此有效地掌握人體生命變化規(guī)律的認識方法。
《內(nèi)經(jīng)》以來，歷代醫(yī)家對中醫(yī)病機學(xué)不斷完善，目前一般認為病機包括基本病機、系統(tǒng)病機、癥狀病機、疾病傳變規(guī)律等。其中基本病機包括邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血失常和津液代謝失常等;系統(tǒng)病機包括臟腑病機、形體官竅病機、內(nèi)生五邪病機等;外感病機包括六經(jīng)病機、衛(wèi)氣營血病機和三焦病機;經(jīng)絡(luò)病機包括十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈病機;疾病傳變是指疾病在機體臟腑經(jīng)絡(luò)組織之間的轉(zhuǎn)移和變化。臨床上使用這些病機學(xué)內(nèi)容解釋風(fēng)濕病的發(fā)生、發(fā)展、變化及指導(dǎo)風(fēng)濕病診療確有一定的意義。風(fēng)濕病既然是具有某些共同特征的一類疾病，就應(yīng)該像傷寒、溫病那樣形成自己特有的符合自身規(guī)律的病機學(xué)理論，以指導(dǎo)風(fēng)濕病的診療，提高療效。風(fēng)濕病病種多樣，表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后不一，所涉及的病機極為復(fù)雜，風(fēng)濕病的病機特點是本虛標(biāo)實、虛實夾雜，同時風(fēng)濕病也呈現(xiàn)傳變、轉(zhuǎn)化的病機特點。
病案舉隅
案例一
胡某某，男，57歲。2010年7月16日初診。
主訴:四肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫大、灼熱疼痛10年，加重半年。
患者風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，反復(fù)發(fā)作，近半年加重，關(guān)節(jié)熱痛?？埂癘”:540IU/L，血沉45mm/h，類風(fēng)濕因子(RF):46IU/ml。經(jīng)用青霉素及抗風(fēng)濕藥療效不佳，現(xiàn)肢體活動受限，喪失勞動能力。
刻下:患者，雙手近指、掌指、腕關(guān)節(jié)灼熱、疼痛，食欲不振，舌紅苔薄、黃白相兼，脈濡細數(shù)。查其脈癥，屬風(fēng)寒濕痹，經(jīng)久不愈，郁而化熱傷陰之熱痹證。
中醫(yī)診斷:痹證;證型:風(fēng)濕熱痹，陰虛津傷。
西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
治宜祛風(fēng)除濕，清熱利濕，活血養(yǎng)陰。
處方:防風(fēng)10g、淮山藥20g、薏苡仁20g、川桂枝15g、蒲公英15g、陳皮15g、白芍20g、白術(shù)15g、知母25g、石斛20g、制附子6g、甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。
二診:2010年7月23日。
服藥后病情好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)熱疼稍減，效不更方，擬2010年7月16日方續(xù)服14劑。
三診:2010年8月6日。
關(guān)節(jié)疼痛減輕，屈伸稍利，手足心熱，舌苔已退，自覺胃脘脹滿不適，飲食稍減，擬2010年7月16日方加川牛膝15g、木瓜15g、忍冬藤20g、建曲10g，淮山藥增至30g、薏苡仁增至30g，連服14劑。
四診:2010年8月20日。
精神食欲正常，關(guān)節(jié)熱痛已除，舌苔恢復(fù)正常，仍有關(guān)節(jié)腫大，活動受限，擬2010年8月6日方加防己15g、威靈仙20g，連服14劑。
五診:2010年9月3日。
諸癥皆除，唯關(guān)節(jié)腫大尚存，實驗室檢查:抗“O”:238IU/L，血沉:12mm/h，類風(fēng)濕因子(RF):13IU/ml。擬2010年8月20日方繼服以善后。
案例二
關(guān)某，女，30歲，2010年5月7日初診。
主訴:反復(fù)腰部疼痛3年，加重7天。
患者3年前因產(chǎn)后感寒受涼，發(fā)為腰痛，四肢關(guān)節(jié)腫脹、麻木、酸痛，治后痛減，而后每因受涼或經(jīng)期則反復(fù)發(fā)作，病情日益加重。2010年4月復(fù)感外邪發(fā)病，尤以大腿外側(cè)痛甚，固定不移，屈伸不利，西藥治療無效，而用中藥治療。診其脈弦細數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈癥合參，此為血瘀為痹，復(fù)感外邪誘發(fā)。
中醫(yī)診斷:痹證;證型:氣血瘀阻型。
西醫(yī)診斷:腰痛。
治宜養(yǎng)血祛風(fēng)，活血祛瘀。
處方:雞血藤20g、當(dāng)歸10g、川芎10g、黃芪15g、薏苡仁20g、淮山藥20g、陳皮15g、茯苓15g、法半夏10g、川桂枝15g、丹參20g、桃紅各10g、葛根15g、獨活10g、白芍15g、甘草6g。服藥7劑，水煎服，日1劑。
二診:2010年5月14日。
服此方7劑后，臀部及大腿外側(cè)疼痛基本消失，兩膝關(guān)節(jié)下仍腫脹，腳重懶行。乃為氣虛濕重，擬2010年5月7日方加澤瀉15g，黃芪增至20g。服藥14劑，水煎服，日1劑。
三診:2010年5月28日。
服此方14劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)，除下肢略感脹滿外，余已正常，擬2010年5月28日方繼服調(diào)治。
按 案例一為風(fēng)寒濕痹，久治不愈，郁久化熱傷陰，而轉(zhuǎn)為熱痹。正如《類證制裁》曰:“初因風(fēng)寒濕邪郁閉陰分，久則化熱攻痛?！睂儆谡撔皩嵵C，治法既須祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)行痹，又須滋陰清熱，所以，以桂枝、芍藥、甘草，調(diào)和營衛(wèi)，桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)通陽，薏苡仁、淮山藥、陳皮、白術(shù)補土祛濕，知母、石斛滋陰清熱，制附子通陽開痹。三診后加牛膝、木瓜、忍冬藤、防己、威靈仙等以助主方增強活血通絡(luò)、利關(guān)節(jié)、消腫之效，從而使風(fēng)濕祛、虛熱清、陰血生，諸癥皆除。
案例二為氣血瘀阻證。臨床上引起血瘀的病機主要有:陽氣虛損，鼓動無力，血行緩慢;肝氣郁結(jié)，疏泄不利，血行受阻;寒邪入侵，阻于脈絡(luò)，血行瘀澀;熱入營血，血熱互結(jié)，血液瘀結(jié)，機體外傷，溢于脈外，結(jié)而為瘀。此案由寒濕稽留經(jīng)絡(luò)，寒主收引，致氣滯血凝，濕勝纏綿，致使日久不愈。治先養(yǎng)血祛瘀而不傷營血，以解寒凝經(jīng)脈、血流不暢?！秱摗吩?“手足厥寒，脈微欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！薄额惏Y治裁》指出:“諸痹……由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛而襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，久而成痹?！敝我嘶钛铕?，佐祛風(fēng)化濕之品。方中加黃芪、雞血藤以益氣養(yǎng)血，溫通血脈，丹參、桃仁、紅花使血流暢通而痛消。氣血流暢，寒濕無稽留之地。但寒易去而濕難愈，薏苡仁、淮山藥、陳皮、茯苓健脾以化濕，效果明顯。
第一節(jié)正虛為本
在風(fēng)濕病的發(fā)病機理中，正虛是風(fēng)濕病發(fā)病的內(nèi)在因素，起決定性作用。當(dāng)正氣虧虛之時，外來風(fēng)寒濕熱之邪才可乘虛侵襲機體，使經(jīng)絡(luò)氣血閉阻不通，而發(fā)風(fēng)濕病。在其病變機理中，正虛有營衛(wèi)不和、氣血虧虛、臟腑虛衰、陰陽失調(diào)4種表現(xiàn)形式。
一、營衛(wèi)不和
《素問·生氣通天論》云:“陰者，藏精而起亟也;陽者，衛(wèi)外而為固也?！泵鞔_指出了“衛(wèi)氣”的衛(wèi)外、防御功能;而營陰行脈中，衛(wèi)陽行脈外，陰在內(nèi)陽之守，陽在外陰之使，故營衛(wèi)陰陽相隨而成為一個相互依存的系統(tǒng)。衛(wèi)氣的衛(wèi)外防御功能其實是整個營衛(wèi)系統(tǒng)的功能體現(xiàn)。
《素問·痹論》首先提到營衛(wèi)與痹證的關(guān)系:“營者，水谷之精氣也，……貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣驃疾滑利，……熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！薄澳嫫錃狻奔粗钙茐牧似湔５倪\行規(guī)律和功能，也即營衛(wèi)不和，其后果是導(dǎo)致了營衛(wèi)的“逆亂”。這種逆亂，有兩個病理層次:在淺層病理上表現(xiàn)為“營衛(wèi)不和”，在深層的病理則導(dǎo)致營衛(wèi)的“叛變”，即營衛(wèi)由保護機體的正氣轉(zhuǎn)變?yōu)楣魴C體的邪氣的過程，即營衛(wèi)的邪化。在病理狀態(tài)下，由于各種原因?qū)е滦l(wèi)氣受損，營衛(wèi)比例失調(diào)，出現(xiàn)相對的衛(wèi)弱營強，當(dāng)這個比例進一步失調(diào)并達到某個臨界點時，營衛(wèi)之間便不能再相互維系而出現(xiàn)營陰和衛(wèi)陽的分離。營衛(wèi)分離后，營陰和衛(wèi)陽就開始了變異和“叛變”過程。分離后的營陰因為失去了衛(wèi)陽之溫煦、推動而冷凝成為純陰無陽、至陰至寒之“營邪”(由生理上的營陰變異、“叛變”為病理上的“營邪”的過程稱為“營陰的邪化”)，“營邪”循經(jīng)絡(luò)流注，侵蝕形體、關(guān)節(jié)，遂成陰寒類型的風(fēng)濕病。分離后的衛(wèi)陽因得不到營陰的滋養(yǎng)而成為純陽無陰、至熱至烈之“衛(wèi)邪”(由生理上的衛(wèi)陽變異、“叛變”為病理上的“衛(wèi)”的過程稱為“衛(wèi)陽的邪化”)，“衛(wèi)邪”循經(jīng)流注，像烈焰般烤炙形體、關(guān)節(jié)，遂成為陽熱類型的風(fēng)濕病。因此，營衛(wèi)的邪化、流注標(biāo)志著風(fēng)濕病的形成。
營衛(wèi)在體內(nèi)流注的同時，外邪會產(chǎn)生同氣相求的效應(yīng):風(fēng)寒濕等外邪，其性與陰寒之“營邪”相似，同氣相求而侵入體內(nèi)，并助“營邪”流注;風(fēng)、熱、火、暑、燥等外邪，其性與熾熱之“衛(wèi)邪”相似，同氣相求而侵入體內(nèi)，助“衛(wèi)邪”流注。兩類外邪共助營衛(wèi)的邪化、流注，使風(fēng)濕病的病情更趨膠著、復(fù)雜。風(fēng)濕性疾病形成后，營衛(wèi)并未停止其邪化流注，流注日久，就產(chǎn)生諸多“并發(fā)證”，如肺臟系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)的疾患?！盃I邪”之性陰寒，其流注會導(dǎo)致兩大后果:其一，寒氣易損傷臟腑功能及陽氣，導(dǎo)致氣虛、陽虛;其二，寒甚則血凝成瘀，水聚成痰，痰瘀得以形成。“衛(wèi)邪”之性熾熱，其流注也會導(dǎo)致兩大后果:其一，損傷臟腑功能及耗傷陰血而致陰血虧虛;其二，熱盛則灼血成瘀，煉津成痰。
營衛(wèi)不和，則致腠理疏松不固，如清·林佩琴《類證治裁·痹證》曰:“諸痹……由營先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！睆堉倬案前褷I衛(wèi)不和理論用于臨床，開創(chuàng)了用桂枝芍藥知母湯調(diào)和營衛(wèi)、治療痹證的先河。
二、氣血虧虛
氣血為人體生命活動的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血虧虛，機體失于濡養(yǎng)，則抗邪、防御、適應(yīng)能力低下，外邪乘虛侵及，而發(fā)為風(fēng)濕病?！督饏T要略》曰:“少陰浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！碑?dāng)然，就風(fēng)濕病言，氣血虧虛時也必然先見營衛(wèi)不和。
《內(nèi)經(jīng)》在論述痹證的發(fā)病機制時指出:“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛?！边@說明氣血不足、體質(zhì)虛弱致皮肉不堅而病痹。營行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽相貫，氣調(diào)血暢，濡養(yǎng)四肢百骸、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。營衛(wèi)和調(diào)，衛(wèi)外御邪，營衛(wèi)不和，則邪氣乘虛而入。營衛(wèi)之氣的濡養(yǎng)、調(diào)營衛(wèi)外固表、抵御外邪的功能只有在氣血充沛、正常循行的前提下才能充分發(fā)揮作用。因此氣血不足、營衛(wèi)不和不但是本病的重要內(nèi)因，而且是病情發(fā)展變化的主要機制。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者男女之比為1∶2.87，女子發(fā)病率何以較男子高出很多，蓋由女子以其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)而不同于男子。女子經(jīng)后多血虛，血虛則氣亦隨之而虛，以致沖任空虛，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入，相合為病，是以受之如持虛，發(fā)為骨痹，可見氣血虧虛同樣也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的基礎(chǔ)。RA除了特征性關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞的關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，貧血是最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一。RA貧血患者的病程明顯長于不伴貧血者，貧血程度越重病程越長，并且貧血程度越重，病情活動越明顯。
研究發(fā)現(xiàn)，活動期RA患者鐵儲備與RBC、Hb、MCV的變化呈正相關(guān)(P<><><><>
三、臟腑虛弱
主要責(zé)之脾、肝、腎三臟。脾主肌肉、四肢，為氣血生化之源;肝主筋，主藏血;腎主骨，主藏精。風(fēng)濕病的病位主要在肌肉筋骨。若脾肝腎虛損，則肌肉筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵入。
中醫(yī)認為脾胃虛弱，飲食失調(diào)，起居失常，可致氣血不足，衛(wèi)外不能;或痰濕內(nèi)生，濕濁為患，復(fù)感外邪而致痹。如《素問·痹論》指出“飲食居處為其病本”。《難經(jīng)》曰“四季脾旺不受邪”。脾氣充足，邪不易侵，脾胃素虛之人，或因飲食失節(jié)，或因勞倦內(nèi)傷，或外受寒濕之邪，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，運化失司，痰濁內(nèi)生，氣機不利。脾虛亦致氣血生化乏源，肌肉不豐，四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng)，久則氣血虧虛，筋骨血脈失去調(diào)養(yǎng)，營衛(wèi)失于調(diào)和，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，著于筋脈則發(fā)風(fēng)濕痹病。故脾胃虛弱、氣血虧虛、痰濁內(nèi)生是本病的重要病機。本病臨床上除一般的關(guān)節(jié)局部癥狀如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以外，還常見胃脘痞滿、食少納呆、大便溏泄、舌質(zhì)淡、苔膩等。濕為陰邪，其性黏滯、重著，不但單獨作祟，而且極易與其他外邪如風(fēng)、寒、熱邪合而為病，使之臨床表現(xiàn)紛紜復(fù)雜，纏綿難愈。
根據(jù)肝主筋、腎主骨的理論，風(fēng)濕病的發(fā)生與肝腎密切相關(guān)。其性質(zhì)不外陽虛、陰虛為其本，夾風(fēng)、夾寒、夾濕、夾熱、夾瘀為其標(biāo)。故臟腑之虛重在肝、腎，而腎居下焦，藏真陰而寓元陽。五臟之傷以腎為本，故就肝腎而言，則又以腎虛為主。臟腑內(nèi)傷既是痹證發(fā)生發(fā)展的重要原因，也是痹證經(jīng)久不愈，內(nèi)傳入里的結(jié)果。痹證早期雖以邪實為主，然而標(biāo)實的同時寓有本虛，先天稟賦不足、腎精虧虛是其發(fā)病之根。久痹則邪傷氣血陰陽，病及臟腑及所屬五體而致虛。久痹病邪內(nèi)舍肝腎，使關(guān)節(jié)失養(yǎng)而不用，筋骨失養(yǎng)而攣縮。臨床見關(guān)節(jié)腫大、變形、僵硬、肌肉萎縮等癥狀，故中、晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臟腑之虛重點在肝腎。根據(jù)“至虛之處，便是受邪之處”的理論，病邪往往直接深入虛者所主的機體組織或直接犯及內(nèi)臟，引起五體痹，或五臟痹。
中醫(yī)學(xué)認為腎為先天之本，精血之源，五臟之傷窮必及腎?！恶T氏錦囊》認為鶴膝風(fēng)多屬腎虛，以腎主骨，腎氣衰弱，邪氣乘之而得。因此，凡有遺傳因素致病，多與腎有關(guān)。痹證中約有1/3以上有家族史，與腎關(guān)系更加密切。
四、陰陽失調(diào)
陰陽失調(diào)為臟腑、氣血、營衛(wèi)等相互失調(diào)的概括?！端貑枴け哉摗?“痹……或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也?……其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也;其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！备鶕?jù)文獻和臨床所見，素體陽氣偏勝，陰精不足，內(nèi)有郁熱者，感受風(fēng)寒濕邪，易從陽化熱，而成濕熱痹;陽氣虛衰，陰氣偏盛，感受風(fēng)寒濕邪者，多以陰化寒而為寒濕痹?？梢?，邪在痹病發(fā)展中的轉(zhuǎn)化，與人體的稟賦不足、體質(zhì)差異有密切的關(guān)系。
陰陽失調(diào)作為風(fēng)濕病的發(fā)病機理之一，常有陽盛、陰盛、陽虛、陰虛等。陽盛，即陽熱亢盛，“氣有余便是火”，“無火不招風(fēng)”。此易感熱邪，或感寒也易化熱，病發(fā)熱痹。正如清·尤怡《金匱翼·熱痹》曰:“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹熱而悶也?！毕鄳?yīng)，陰盛多與外界寒濕之邪相召而發(fā)風(fēng)濕病寒濕證;陽虛必見衛(wèi)陽虛弱而發(fā)風(fēng)濕病虛寒證;陰虛則陽亢，得病易化熱傷津而發(fā)風(fēng)濕病虛熱證。
第二節(jié)邪實為標(biāo)
邪實，指邪氣結(jié)聚或邪氣過盛。邪氣為標(biāo)，在正氣不足的情況下，感受風(fēng)寒濕熱等六淫之邪，或氣滯、痰凝、血瘀，黏滯纏綿，閉阻經(jīng)絡(luò)氣血，即所謂“至虛之處，便為受邪之所”。
一、六淫肆虐，正虛邪侵
由于正氣虛，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，使氣血痹阻而為痹證。《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！?/p>
風(fēng)為百病之長，其為陽邪，開發(fā)腠理，又具穿透之力，而成傷人致病之肇始。臨床上風(fēng)邪致痹的病機是:風(fēng)夾寒濕或風(fēng)夾濕熱，導(dǎo)致氣血不通、經(jīng)絡(luò)痹阻。其主要臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定。日常風(fēng)邪多源于自然界的“邪”風(fēng)，及電扇、空調(diào)、露宿之涼風(fēng)等。
寒借此風(fēng)邪內(nèi)犯，風(fēng)又借寒凝之積，使邪附病位。臨床上寒邪致痹的病機是:寒兼風(fēng)濕，導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)痹阻。其主要臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛，固定不移，遇寒加重，遇熱減緩。日常寒邪多源于冬日之寒邪，及夏日之空調(diào)、洗漱之冷水等。
濕邪借風(fēng)邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，風(fēng)寒又借濕邪黏著、膠固之性，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運行不暢，則筋脈失養(yǎng)，拘急而痛。臨床上濕邪致痹的病機是:風(fēng)夾寒濕或風(fēng)夾濕熱，導(dǎo)致氣血不通、經(jīng)絡(luò)痹阻。其主要臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)酸脹疼痛沉重。日常濕邪多源于涉水淋雨、洗漱之水濕，及居住、工作環(huán)境濕度之過高等。
此外，熱邪兼風(fēng)濕侵襲肌體，合而為患，邪熱壅于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通。臨床上熱邪致痹的病機是:熱夾風(fēng)濕，導(dǎo)致氣血煎熬凝滯、氣血不通、經(jīng)絡(luò)痹阻。其主要臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)局部紅腫灼熱，關(guān)節(jié)疼痛不能屈伸，得寒稍舒，發(fā)熱口渴。日常熱邪多源于盛夏炎熱、高溫作業(yè)、穿戴悶熱等。
素體陽氣偏勝，陰精不足，內(nèi)有郁熱者，感受風(fēng)寒濕邪，易從陽化熱，而成濕熱痹;陽氣虛衰，陰氣偏盛，寒自內(nèi)生，感受風(fēng)寒濕邪，多從陰化寒而為寒濕痹。由于感邪的偏盛不同，寒濕痹臨床表現(xiàn)也就有所差別。正如《素問·痹論》說:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹;寒氣勝者為痛痹;濕氣勝者為著痹也?！币燥L(fēng)性善行而數(shù)變，故痹痛游走不定而成行痹;寒氣凝澀，使氣血凝滯不通，故疼痛劇烈而成痛痹;濕性黏滯重著，故使肌膚、關(guān)節(jié)麻木，重著，痛有定處而成著痹。
風(fēng)、寒、濕、熱諸邪氣具有致病特異性和選擇性，并因五臟陰陽偏頗，而侵襲不同臟腑經(jīng)絡(luò)。風(fēng)邪易侵襲肌表肺衛(wèi)，寒入腎臟，濕易困脾，火熱犯心，在外表現(xiàn)為筋骨肌表關(guān)節(jié)不利，在內(nèi)則表現(xiàn)為臟腑功能失調(diào)。
二、邪留日久，阻滯氣機
氣是不斷運動著的具有很強活力的精微物質(zhì)，氣還是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)。如《醫(yī)門法律》所云:“氣聚則形成，氣散則形亡?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》則云:“五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰;五味入口，藏于腸胃，味有所生，以養(yǎng)五氣，氣和而生。津液相成，神乃自生?！比欢谝欢ǖ臈l件下體內(nèi)氣機出現(xiàn)阻滯不暢(即氣滯)，使之成為人體致病的內(nèi)在因素。
氣滯是疾病過程中形成的，機體的氣滯正傷致外邪易感，同時感受了外邪的機體則易出現(xiàn)氣滯。氣滯可使經(jīng)脈骨節(jié)受阻，不通則痛。因此，氣滯也是引發(fā)或加重風(fēng)濕性疾病的內(nèi)在因素之一。臨床上引起人體某一部分或某一臟腑氣機阻滯的病機主要是由于情志不舒、飲食失調(diào)、感受外邪等，氣滯的表現(xiàn)輕則脹悶，重則疼痛。
三、邪滯日盛，痰瘀內(nèi)生
痹病既得，風(fēng)寒濕熱之邪充斥經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢。邪留日久，寒凝津為痰，濕停聚為痰，熱煉津為痰。同時，邪留日久，氣血運行不暢則瘀血內(nèi)生。痰瘀形成，又阻滯經(jīng)絡(luò)，壅遏邪氣，痰瘀邪氣相搏，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，故痹病漸趨加重，疼痛、腫脹、重著等癥狀突出。痰和瘀既可單獨為患，亦可合而為病，閉阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，不通則痛，不通而腫，經(jīng)久不愈，甚至變生或合并臟腑病變。
津液是人體生命一切正常水液的總稱，包括各臟腑組織器官的內(nèi)在體液及其正常的分泌物，如胃液、腸液、淚液、鼻涕、關(guān)節(jié)液等。津液的輸布和排泄，主要是通過脾的轉(zhuǎn)輸、肺的宣降和腎的蒸騰氣化，以三焦為通道輸布于全身。津液具有滋潤和濡養(yǎng)的作用，是機體生命活動的基本物質(zhì)。它和氣、血一樣，都是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一。然而，人體在很多情況下都會使體內(nèi)的津液代謝異常(如痰濁凝聚，簡稱痰凝)，成為人體致病的內(nèi)在因素。痰凝是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，機體的痰凝正傷致外邪易感，同時感受了外邪的機體則易出現(xiàn)痰凝。前人也認為痰濁凝聚與瘀血一樣，都是痹證的重要病機。清·佩琴《類證治裁》中有云:“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！迸R床上引起痰凝的病機主要是由于外感寒濕，飲食失當(dāng)，久病體虛，勞欲過度等出現(xiàn)的痰濁，留竄骨節(jié)經(jīng)絡(luò)，凝而為痹。痰濁凝聚的臨床表現(xiàn)有骨節(jié)疼痛腫脹、肢體麻木不仁、半身不遂、口眼斜、癭瘤瘰疬等。
血在血管中循行不息，為全身的所有組織器官提供需要的營養(yǎng)。然而，人體在很多情況下都會使體內(nèi)的血液出現(xiàn)運行瘀滯受阻(即血瘀)，成為人體致病的內(nèi)在因素。血瘀是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，機體的血瘀正傷致外邪易感，同時感受了外邪的機體則易出現(xiàn)血瘀。不管患者是處于血瘀或前血瘀狀態(tài)，都可使經(jīng)脈骨節(jié)受阻，不通則痛。清·王清任《醫(yī)林改錯》有“瘀血致痹”說。《痹證治驗》云:“瘀血致病的病機，即因閃挫暴力，引起局部經(jīng)絡(luò)組織損傷，血行不暢或血溢脈外，留滯局部，而致局部筋脈失養(yǎng)，抗御外邪能力低下，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，加重脈絡(luò)閉阻，導(dǎo)致痹證?！迸R床上引起血瘀的病機主要有:陽氣虛損，鼓動無力，血行緩慢;肝氣郁結(jié)，疏泄不利，血行受阻;寒邪入侵，阻于脈絡(luò)，血行瘀澀;熱入營血，血熱互結(jié)，血液瘀結(jié);機體外傷，溢于脈外，結(jié)而為瘀。血瘀臨床的表現(xiàn)有刺痛、痛處不移、拒按、紫紺、腫塊、肌膚甲錯等。
第三節(jié)風(fēng)濕病的病機傳化
風(fēng)濕病的傳化機制指其傳變、演化的機制。由于風(fēng)濕病的發(fā)生、發(fā)展機制復(fù)雜，其傳變、演化情況與治療是否及時、正確，關(guān)系密切。傳化途徑主要是五體傳化、表里傳化、臟腑傳化。
一、五體傳化
五體是筋、脈、皮、肉、骨的合稱。五體傳化是指痹病可以在筋、脈、皮、肉、骨間傳變。痹病日久，正氣虛弱，可由皮膚影響肌肉、血脈、筋骨等?！度彘T事親》曰:“皮痹不已而成肉痹，肉痹不已而成脈痹，脈痹不已成筋痹，筋痹不已而成骨痹?！?/p>
二、表里傳化
表里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)。一般而論，從病位上看，身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)相對為外，臟腑、骨髓相對為內(nèi)。表與里是相對的概念，如軀殼與臟腑相對而言，軀殼為表，臟腑為里;臟與腑相對而言，腑屬表，臟屬里;經(jīng)絡(luò)與臟腑相對而言，經(jīng)絡(luò)屬表，臟腑屬里;經(jīng)絡(luò)中三陽經(jīng)與三陰經(jīng)相對而言，三陽經(jīng)屬表，三陰經(jīng)屬里;皮膚與筋骨相對而言，皮膚為表，筋骨為里等。表里傳化是指痹病可以在表里的不同部位相互傳變?！端貑枴け哉摗吩?“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎;筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝;脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心;肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾;皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！北圆∪站貌唤猓蓪?dǎo)致肺痹、心痹等的發(fā)生，這些都是表里傳變的表現(xiàn)。通過對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的肺功能、心電圖檢測發(fā)現(xiàn)，活動期RA患者在發(fā)病過程中有一定程度的肺功能改變。肺功能變化以小氣道阻塞、通氣功能減退為主，并且與臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)呈高度相關(guān)[12]，且隨著病程的增加，肺功能降低越明顯[13];同時，RA患者也存在心電圖的異常[14]。
三、臟腑傳化
臟腑指人體的內(nèi)臟器官，為五臟、六腑、奇恒之腑的統(tǒng)稱。臟腑傳化是指痹病可以在臟腑間相互的傳化。根據(jù)“至虛之處，便是受邪之處”的理論，病邪往往直接深入虛者所主的機體組織或直接犯及內(nèi)臟，引起五體痹，或五臟痹?！端貑枴び駲C真臟論》曰:“肺痹，發(fā)咳上氣，弗治，肺即傳而行之肝，病名曰肝痹。”中醫(yī)理論認為肺主皮毛，心主血脈，肝主筋膜，脾主肌肉，腎主骨髓。當(dāng)肢體的痹證日久不愈，隨著病情的發(fā)展，或反復(fù)感受外邪.進而可累及相關(guān)的五臟形成“五臟痹”。如《素問·痹論》說“五臟皆有合，病久不去者，內(nèi)舍于其舍也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎;筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝;脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心;肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾;皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”
五體痹傳變及臟者，形成五臟痹，內(nèi)經(jīng)所云:“久痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍其合，可致五臟痹?！薄端貑枴け哉摗匪鑫迮K痹證是在肢體痹證不愈，反復(fù)感受邪氣，邪氣深入五臟所致。其由五體痹不已，而五臟精氣逆亂，復(fù)“各以其時重感于風(fēng)寒濕氣”而成。每當(dāng)五體痹遷延不愈，疼痛難耐，必然影響患者情緒，使之精神不安、躁擾不寧，加之重感風(fēng)寒濕氣，則易傳變于內(nèi)而發(fā)生五臟痹;若飲食不當(dāng)，戕傷腸胃，加之重感風(fēng)寒濕氣，則易傳于內(nèi)而發(fā)生六腑痹。故有“躁則消亡”“飲食自倍，腸胃乃傷”這些導(dǎo)致臟腑痹發(fā)生的重要內(nèi)因。現(xiàn)代研究表明，通過對佐劑性(AA)大鼠超微結(jié)構(gòu)的觀察發(fā)現(xiàn)，AA大鼠不但存在滑膜細胞線粒體變的損傷，而且還伴有脾、肺、心、胸腺、胃黏膜等細胞線粒體病變的損害。
風(fēng)濕病是一個常見病癥，很多年輕人都不會重視它、以為它離自己很遠，有的已經(jīng)有了，由于自己年輕卻忽視它，直到年紀大了才重視它，但是由于它的頑固性和不了解性不知道該如何去治療。所以選擇很重要，風(fēng)濕病可以選擇外貼使用。
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