5 月 7 日，在 2016 中國腦卒中大會暨第六屆全國心腦血管病論壇上，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒教授就腦血管病的外科與介入治療——國際的發(fā)展歷史與展望進(jìn)行了精彩演講。
凌鋒教授從國際上的先賢哲人如何發(fā)現(xiàn)腦血管與卒中的關(guān)系到目前針對缺血性卒中、出血性卒中的外科與介入治療發(fā)展做了詳細(xì)闡述，同時介紹了目前國際、國內(nèi)的一些相關(guān)研究，并邀請同仁們積極參加 5 月 8 日宣武醫(yī)院的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、椎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)演示參觀。
卒中的歷史
公元前 691 年，亞述王國記載了人類歷史上第一個卒中病人；希波克拉底到蓋倫的年代描述了一種突然摔倒的、喪失意識的或者偏癱的事件，意大利的瓦薩利在經(jīng)過多次人體解剖后發(fā)現(xiàn)了腦血管病狀態(tài)，第一次出現(xiàn)「Stroke」這個詞。
16 世紀(jì)先賢哲人們?nèi)?Willis 反復(fù)描述血管病會導(dǎo)致卒中，認(rèn)為血管堵塞或破裂能夠?qū)е伦渲小毖?、出血性腦血管病，腦血管與卒中相關(guān)的理念初步建立。
腦血管病概述及手術(shù)與介入治療方法
缺血性腦血管病
1. 頸動脈狹窄手術(shù)與介入治療
我們的先賢哲人發(fā)現(xiàn)了頸動脈狹窄與卒中的關(guān)系—結(jié)扎頸動脈、結(jié)扎頸內(nèi)動脈動脈瘤、頸動脈栓子脫落導(dǎo)致卒中，均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）的誕生：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在尸檢中發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄可導(dǎo)致卒中事件，建議行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；
頸動脈支架植入術(shù)（CAS）的誕生：放射科醫(yī)生首先用球囊擴(kuò)張解決了頸動脈狹窄的問題。
現(xiàn)在的指南結(jié)論（Stroke 雜志）：1. 適應(yīng)證：癥狀性＞50%，無癥狀＞70% 的頸動脈狹窄；2.CEA/CAS 都是可行的，CEA 首選，CAS 替代；3. 藥物至關(guān)重要；4. 并發(fā)癥質(zhì)量要求：癥狀性＜6%，無癥狀性＜3%。
總結(jié)要點如下：1. 人類預(yù)防卒中最早的外科行為；2. 非常成熟的技術(shù)；3. 最大限度降低并發(fā)癥，AHA：癥狀性＜6%，無癥狀性＜3%，腦防委：＜3%，未來目標(biāo)＜1%；4. 篩查可能不需要手術(shù)或介入治療的患病人群，ASA 治療效果優(yōu)于以前，但依然沒有證據(jù)摒棄手術(shù) / 介入治療；5. 期待動脈粥樣硬化藥物治療有更多的進(jìn)步。
2. 椎動脈狹窄的手術(shù)與介入治療
椎動脈狹窄手術(shù)是由 Dr.Miller Fisher 發(fā)明，手術(shù)治療總量少，非主流手術(shù)，效果差異大，與手術(shù)本身相關(guān)性大，椎動脈狹窄手術(shù)有兩個研究顯示手術(shù)并發(fā)癥目前很多，需要精益求精。
對于椎動脈狹窄我們還需要繼續(xù)努力研究：1. 發(fā)病率很高，真正自然病史并不清楚；2. 手術(shù)治療被淘汰？支架太簡單，如果支架解決不了呢？3. 支架治療被質(zhì)疑：VAST 研究實在讓人不知所云，美中合作的項目在準(zhǔn)備中；4. 未來在于評價和長期療效：后循環(huán)缺血的評價，后循環(huán)側(cè)支代償?shù)脑u價，后循環(huán)腦組織缺血受損的評價，遠(yuǎn)期再狹窄的預(yù)防。
3. 顱內(nèi)動脈狹窄
曾經(jīng)顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)帶給我們很多的希望，藥物治療效果差而手術(shù)效果還不錯，并發(fā)癥在 6% 以下，但 2011 年 SAMMPRIS 試驗和 2015 年 VISSIT 試驗后，顯示其并發(fā)癥達(dá)到 14.7% 和 24%，使頸動脈狹窄支架術(shù)落入低谷。目前美國在進(jìn)行多中心 WEAVE 研究，我國也在進(jìn)行類似研究，以尋找顱內(nèi)支架的臨床證據(jù)，什么樣的病人適合做？什么樣的病人適合藥物治療？
4. 煙霧病
煙霧病分型多，分為 6 期，內(nèi)科治療沒有很好的效果，外科希望能夠給予病人一定的幫助，進(jìn)行了顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)、血管重建。但因其類型多，均無明顯效果，故對于煙霧病病因?qū)W的研究更為重要。
出血性腦血管病
1. 動脈瘤
英霍蒂普醫(yī)生第一次在埃博思紙草書中描述了「動脈瘤」，Givanni Battista Morgagni 第一次強調(diào)顱內(nèi)動脈瘤可能是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，并第一次在尸檢中描述了雙側(cè)后交通動脈的擴(kuò)張為動脈瘤。Harvey Williams 1911 年發(fā)明了銀夾控制手術(shù)中出血。W.James Gardner 1936 年進(jìn)行頸內(nèi)動脈大動脈瘤填塞。
對于手術(shù)夾閉治療與介入填塞治療手術(shù)效果及并發(fā)癥來說相差不大，但對于復(fù)發(fā)率的控制手術(shù)發(fā)生率更低。
對于顱內(nèi)動脈瘤還需要進(jìn)一步研究：1. 未破裂動脈瘤的治療策略；2. 個體化精準(zhǔn)評價動脈瘤的自然風(fēng)險；3. 特殊動脈瘤的深入研究：夾層動脈瘤和巨大動脈瘤；4. 新型動脈瘤介入器材的研發(fā)；5. 顱內(nèi)動脈瘤的藥物治療前景；6. 重型蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療。
2. 顱內(nèi)血管畸形
發(fā)病率低，認(rèn)識晚，在 1863 年 Rudolf Virchow 第一次提到 VAMs，1888 年 Dr. Arcy Power 第一次尸檢發(fā)現(xiàn) AVMs。
1932 年人類歷史上第一次切除 AVMs，1954 年切除 AVMs 已達(dá) 125 例，奠立了 AVMs 手術(shù)理念。隨后發(fā)明了手術(shù)中用硅膠球栓塞、膠栓塞治療 AVMs。
腦血管畸形的放射治療—γ刀，AVM＜4 cm2，放射量＞18 Gy 是有效的。
對于未破裂的 AVM 不宜進(jìn)行更積極的治療。
腦血管畸形的治療哪種方式更合理安全，目前不能完全確定：1. 相對少見的疾??；2. 未破裂的 AVMs 的治療策略；3. 個體化精準(zhǔn)評價 AVMs 的自然風(fēng)險；4. 更安全的手術(shù) / 介入治療？5. 更有效的放射治療？6. 更緊密的綜合治療手段。
總結(jié)
在本次 2016 中國腦卒中大會暨第六屆全國心腦血管病論壇上，凌鋒教授談古論今，縱觀腦血管病手術(shù)與介入治療的發(fā)展史，從 2000 年前觀察到宗教猜測過程，到 15～16 世紀(jì)從解剖生理中認(rèn)識到腦血管病，再到 18 世紀(jì)我們了解了卒中，20 世紀(jì)時有了手術(shù)介入治療卒中，而在 21 世紀(jì)我們努力的方向是進(jìn)行新的改進(jìn)和評價、循證。
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