四、胃痞的診斷和治療 1. 診斷法溯源 中醫(yī)非常重視胃氣，因胃為五臟之本，《素問.五藏別論》有言：“胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣”，這里明示胃養(yǎng)五臟氣。又如《素問·平人氣象論》說：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也；人無胃氣曰逆，逆者死”。這些理論都說明胃病，則臟腑之氣容易衰弱失衡，出現(xiàn)各種病證甚至生命終結(jié)。胃痞作為胃病的一種，意味著氣機(jī)升降失調(diào)，如沒有及時治愈必會引起其他臟腑病證，其他臟腑的病變導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)也會引起胃氣不降而出現(xiàn)胃痞。所以胃痞一病很少會單獨(dú)存在，我們可以根據(jù)其他臟系的病證推測胃痞。如《素問.通評虛實(shí)論》有言：“五藏不平，六府閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，這段話說明頭痛耳鳴耳聾等頭部疾病不能忽視對腸胃的治療，臨證時我們可以結(jié)合四診推斷胃痞是否存在。 后世醫(yī)家李東垣把胃為五臟之本的理論作了進(jìn)一步闡述，他在《脾胃論.大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》中說“大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實(shí)腠理。......脾虛九竅不通之謂也。雖言脾虛，亦胃之不足所致耳”，“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢，皆不得營運(yùn)之氣，而百病生焉，豈一端能盡之乎”。臨床上我們雖不能把所有的病因都?xì)w結(jié)為胃虛，但是內(nèi)傷雜病方面，這個觀點(diǎn)值得參考。胃虛必然導(dǎo)致胃失和降，引起胃痛或胃脹，故胃痞很有可能成為其他病證發(fā)作的先期病證，所以在診斷復(fù)雜疾病時，宜多考慮是否有胃痞一病遷延不愈。 黃元御《四圣心源.五官開竅》中有言：“清陽上升，則七竅空靈；濁陰上逆，則五官窒塞。清升濁降，一定之位。人之少壯，清升而濁降，故上虛而下實(shí)；人之衰老，清陷而濁逆，故下虛而上實(shí)。七竅之空靈者，以其上虛；五官之窒塞者，以其上實(shí)”。黃師的這一論述實(shí)際根源在《內(nèi)經(jīng)》，如本文開頭引用《內(nèi)經(jīng)》的一段話：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。黃師把《內(nèi)經(jīng)》的理論闡述的更結(jié)合臨床實(shí)際，依黃師理論，健康的人五官七竅功能正常，沒有多余的實(shí)邪，必然中氣調(diào)和，反之，五官七竅有實(shí)邪，則是濁陰上逆。所以五官七竅窒塞，當(dāng)診斷中氣失調(diào)日久，肝、膽、肺氣機(jī)上逆，此法有以簡御繁之妙。 以上所論，通過氣機(jī)升降的原理初步推測胃痞的存在比較簡便易用，但臨證時我們需要整體辨證，辨清一身的寒熱虛實(shí)，才能完整處方。 論虛實(shí)，胃痞無單純的實(shí)證或虛證，屬于虛實(shí)錯雜。脾胃互為表里，胃氣郁滯必定伴隨脾失健運(yùn)。仲景先師在《金匱要略.藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇有明訓(xùn)“脾旺四季不受邪”，可知胃痞一病不論何種病因，病既成則脾氣已受損，脾氣受損不能助胃，故胃痞一病不可辨純虛純實(shí)，只辨虛多實(shí)少還是實(shí)多虛少。 論寒熱，脾胃不藏相火，脾胃之病雖常伴有局部熱象，但此熱非脾胃所生，故胃痞一病當(dāng)以脾胃濕寒論治，不需辨寒熱，只需辨寒多還是濕多。在《內(nèi)經(jīng)》中，對胃痞是以寒而論的，如《素問·異法方宜論》篇“臟寒生滿病”，《靈樞.經(jīng)脈》篇：“胃中寒則脹滿”，《靈樞.師傳》：“胃中寒，則腹脹；腸中寒，則腸鳴泄；胃中寒，腸中熱，則脹而且泄”。仲景先師在《金匱要略.腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中也有言“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”。胃痞伴隨的熱象，當(dāng)是胃失和降膽氣下行不暢，肝膽相火上逆熏蒸造成的，不可與胃熱等同。近代醫(yī)家彭子益繼承了黃元御的氣機(jī)升降理論，在《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué).人秉大氣的五行而生臟腑》中說“相火無燔灼太過之病，有相火不降之病。相火降于水中，水中有火，則生元?dú)狻Ｏ嗷鸩唤?，則燔灼于外，而發(fā)燒熱也”，依彭師之理，所謂的“熱”，排除外感熱毒的因素，內(nèi)生之熱都是氣機(jī)失調(diào)相火不降造成的。 舌診中出現(xiàn)的熱象，尤其注意不要輕易判斷為胃熱而用苦寒之藥。如《金匱要略.腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》還有言“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，以溫藥服之。病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去”。 2.胃痞的診斷 望診： （1）面色萎黃，說明脾胃虛，可以結(jié)合問診確定胃痞； （2）面部長瘡或長痘，當(dāng)是相火不降，可以推斷胃氣失和，有胃痞可能 （3）皮膚黯淡沒有光澤，屬肺氣虛，肺虛必有脾虛，有胃痞可能 （4）目生翳障，白睛血絲多，屬濁陰上逆，胃氣不降，亦有胃痞可能 （5）鼻翼發(fā)紅，胃中有熱，可能會有胃痞 （6）手掌肌肉松弛干癟或干枯，大、小魚際尤為明顯，因脾主肉，可以判斷脾虛，推測有胃痞可能， 聞診： （1）噯氣、呃逆、口臭，有可能胃痞之證 （2）鼻塞者，有可能胃痞之證 （3）常嘆息者，有可能胃痞之證 （4）說話無力，聲音低微者，有可能胃痞之證 問診： （1）飲食情況：腹脹、腹寒、噯氣、打嗝、胃酸、燒心者有可能為胃痞之證 （2）是否難以入睡，胃不和則臥不安，有胃痞可能 （3）有耳鳴、耳聾者有可能胃痞證 （4）有口鼻喉干燥、口苦者，有可能胃痞證 （5）有容易受涼腹瀉或者長期便秘者，有可能胃痞證 （6）有畏風(fēng)，胃脹遇涼、風(fēng)則發(fā)作者，有可能胃痞證 （7）有胃脹時重時緩者，有可能胃痞證 （8）有四肢無力出現(xiàn)者，有可能胃痞證 切診： （1）左關(guān)弦，右關(guān)弦或者左右關(guān)俱弦者，屬胃痞證范疇 （2）左寸浮者，屬胃痞證范疇 （3）右關(guān)澀者，屬胃痞證范疇 （4）右寸浮者，屬胃痞證范疇 依四診收集的信息，辨證上以脾虛胃滯為中心，兼顧其他四臟，尤其要重視肝膽脾胃的氣機(jī)條暢?？偟脑瓌t肺氣宜降，肝郁則舒，肝亢則平，腎氣宜固，心火宜下，不離升清降濁一法。 3.胃痞的治療及溯源 （1）治胃痞優(yōu)先原則 前已有述，胃痞一病必伴隨復(fù)雜的兼證，臨證之時務(wù)必冷靜以治胃痞為本，以恢復(fù)中焦氣機(jī)正常為前提。早在《素問.標(biāo)本病傳論》就有言：“先病而后中滿者，治其標(biāo)；先中滿而后煩心者，治其本”，意寓不論胃痞引起他病，還是他病之后發(fā)作胃痞，都要先治胃痞。仲景先師在《金匱要略.藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇說“脾旺四季不受邪”，可以理解為對這一理論的繼承。 （2）治胃痞以健脾和胃優(yōu)先 黃元御在《四圣心源.中氣》篇說：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。以故醫(yī)家之藥，首在中氣”。胃痞一病，雖未如黃師所言到了“升降反作”的嚴(yán)重程度，但已是氣機(jī)升降郁滯，日久也會變生多證，故應(yīng)當(dāng)首先使用入脾胃之藥，佐以其他臟腑之藥。須知一切藥物的吸收依賴脾胃，胃痞一病則消化吸收功能不好，故治療更須以改善脾胃功能為前提，用藥上一定要重視脾胃之藥對胃痞的主導(dǎo)作用。 前有贅述胃痞一病必有脾虛，脾虛不得不補(bǔ)脾氣，“脾旺四季不受邪”。故治胃痞不可單行理氣之事，當(dāng)健脾補(bǔ)虛與和降胃氣疏肝氣同時進(jìn)行，虛象明顯者以補(bǔ)脾胃之氣為主兼以行氣，不甚虛者以理氣為主兼以補(bǔ)氣，補(bǔ)氣藥與理氣藥的輕重比例需謹(jǐn)慎斟酌。 健脾補(bǔ)虛常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草等 和胃降氣常用藥：厚樸、白豆蔻、陳皮、半夏、木香、砂仁等 （3）適當(dāng)舒肝養(yǎng)肝 肝膽疏泄一身氣機(jī)，脾胃的升清降濁尤離不開肝氣的條達(dá)。肝失疏泄可以導(dǎo)致脾胃氣滯，脾胃氣滯反過來也可以影響肝氣的條達(dá)。故胃痞一證在健脾和胃的基礎(chǔ)上調(diào)理肝氣是必需的，肝氣虛者補(bǔ)肝氣，肝郁則舒肝，肝亢則平肝、柔肝。 舒肝常用藥:桂枝、生麥芽、川芎 平肝柔肝常用藥：當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血藥 補(bǔ)肝氣藥：黃芪 （4）以中氣升降來統(tǒng)攝精、血、津液的調(diào)理 依黃元御之理論，只要脾胃氣機(jī)升降正常，一身之精、氣、血、津液自能源源不斷地化生。如《四圣心源.陰虛》有言“而金水之收藏，全賴胃土之降，胃土右降，金收于西而水藏于北，陽氣蟄封，此木火生長之根本也”，《四圣心源.精華滋生》中說“氣統(tǒng)于肺，血藏于肝。肝血溫升，則化陽神；肺氣清降，則產(chǎn)陰精。五藏皆有精，悉受之于腎；五藏皆有神，悉受之于心；五藏皆有血，悉受之于肝；五藏皆有氣，悉受之于肺。總由土氣之所化生也”。胃痞一病，精、血、津液必有虧虛和淤滯之象，用補(bǔ)氣、理氣藥恢復(fù)臟腑正常的氣機(jī)固然能起到治本的作用，但是補(bǔ)氣、理氣藥多半辛燥，久服耗陰傷津，也不合肺、胃喜潤惡燥的性情，故適當(dāng)佐以清補(bǔ)肺胃之品，如麥冬、玉竹等，取“肺氣清降，則產(chǎn)陰精”之意，增補(bǔ)全身的精和津液，并佐以養(yǎng)血活血藥如大棗、當(dāng)歸等調(diào)理全身血分。 （5）用藥忌宜 ①慎用升氣之藥如黃芪、升麻、柴胡、桔梗等，因?yàn)槲钙θ站萌菀讓?dǎo)致肝膽之氣郁而上逆，用升提之藥會加重病情。宜仿張錫純之法，稍用桂枝舒肝之郁。張錫純在《治大氣下陷方.升陷湯》一篇提到“人參、黃芪皆補(bǔ)氣兼能升氣者也，然人參補(bǔ)氣之力勝于黃芪，黃芪升氣之力勝于人參”，《治痰飲方.龍蠔理痰湯》：“升麻、柴胡能升大氣，恐兼升逆氣。桂枝則升大氣，兼降逆氣，故以之代升、柴也”。胃痞者脾胃氣虛，補(bǔ)氣宜用正補(bǔ)中氣之品，如白術(shù)、人參等，慎用能升肝膽之藥，如柴胡、桔梗和黃芪。升麻入胃經(jīng)能升提胃氣，于胃痞很不相宜，當(dāng)為他病用之。 ②少用破氣藥如青皮、枳實(shí)等，以防脾氣受損使患者舊疾復(fù)發(fā)，失去治療信心。如前所言，胃痞一病表象是氣滯，根本則是脾虛，破氣藥如果與補(bǔ)氣藥的比例不當(dāng)，或者無效，或者加重病情。所以寧可緩慢取效，謹(jǐn)慎權(quán)衡用藥分量，尤不可求速效而多用破氣藥。 摘錄張錫純在《理沖湯》一文中的兩段話：“人之臟腑，一氣貫通......一處受攻，則他處可為之救應(yīng)。故用藥攻病，宜確審病根結(jié)聚之處，用對證之藥一二味，專攻其處。即其處氣血偶有傷損，他臟腑氣血猶可為之輸將貫注......又加補(bǔ)藥以為之佐使，是以邪去正氣無傷損”，“恒集若香附、木香、陳皮、砂仁、枳殼、厚樸、延胡、靈脂諸藥，或十余味或數(shù)十味為一方。服之令人臟腑之氣皆亂，常有病本可治，服此等藥數(shù)十劑而竟至不治者。更或見有浮火虛熱，而加芩、梔、蔞實(shí)之屬，則開破與寒涼并用，雖脾胃堅壯者，亦斷不能久服”，張錫純指出理氣藥過多會令臟腑之氣皆亂，這對于胃痞來說無異于加重病情。 ③慎用斂肝固澀之品如龍骨、五味子等。胃痞之證，本是氣虛兼氣滯，常有肝郁之象，用固澀之品不利于氣機(jī)條暢。胃痞日久，會導(dǎo)致肝氣上逆、疏泄過度引起失眠、心悸、腎氣不固等證，雖如此，在使用升脾降胃舒肝的方法前，不可以單用此類固澀之藥，容易使氣機(jī)更加失調(diào)而加重病情。 ④盡量不用鎮(zhèn)肝潛陽之藥，如石決明、磁石等，此類藥多屬寒涼之品容易損傷脾胃，對于胃痞最穩(wěn)妥的平肝之法是健脾以養(yǎng)血，肝藏血肝氣得濡則柔，健脾以補(bǔ)肺，肺氣旺則可以平肝。 ⑤少用補(bǔ)腎之藥。胃痞一病日久必出現(xiàn)腎虛之象，由于全身氣機(jī)失調(diào)，補(bǔ)腎陽之藥容易引起上火，補(bǔ)腎陰之藥容易損傷脾腎之陽助長寒濕，當(dāng)先調(diào)和脾胃，視需要輔助補(bǔ)腎之品。黃元御師在著作中，盡述中氣之妙。如《四圣心源.中氣》“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也”，此處闡述的是中氣正常時的生理現(xiàn)象。黃師在另一篇《四圣懸殊.少陽經(jīng)證》中解釋“上火”病機(jī)時道出了膽火與腎陽的關(guān)系：“少陽以相火主令，足少陽以甲木而化氣于相火，順則下蟄而溫腎水，逆則上炎而刑肺金，故少陽之經(jīng)，最易病火”。前有所述“膽隨胃降”，只要胃氣和降，膽中相火息息下行溫暖腎水則不用補(bǔ)“火”之藥亦有補(bǔ)“火”之功。胃氣和降能助肺氣斂降，肺氣斂降下行則腎陰化源不斷，肺氣斂降又助于腎氣封藏，這是黃師對“金生水”的闡釋，黃師認(rèn)為，金能生水得力于胃氣和降，在《四圣心源.淋瀝根原》篇有言“水之能藏，賴戊土之降，降則氣聚也；木之能泄，賴己土之升，升則氣達(dá)也”。 ⑥少用助消化的消導(dǎo)藥，尤其是消氣力強(qiáng)之品如萊菔子、三仙，如果確有食積，當(dāng)仿張錫純之意用雞內(nèi)金。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄.奇效驗(yàn)方》開篇的《資生湯》一文中提到雞內(nèi)金：“雞內(nèi)金為雞之脾胃，中有瓷、石、銅、鐵，皆能消化，其善化有形郁積可知。且其性甚和平，兼有以補(bǔ)脾胃之妙。故能助健補(bǔ)脾胃之藥，特立奇功，迥非他藥所能及也”。其實(shí)結(jié)合后文我們可以看到，張錫純使用雞內(nèi)金的主要目的是化有形郁積和補(bǔ)脾胃，而不僅僅是消食積。張錫純助消化的方法主要還是健脾，從氣入手，如《資生湯》一文又言“而脾與胃相助為理，一氣貫通，臟病不能助腑，亦即胃不能納食之由也”，至于補(bǔ)脾氣以促消化的藥品，張錫純在《十全育真湯》一文作了解釋：“無論何病，凡服藥后飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開胃進(jìn)食，又愚所屢試屢效者也”，可見出張錫純對于中氣的認(rèn)識和保護(hù)獨(dú)具匠心。 ⑦遇胃痞病齡長者，不可求速效，亦不可失去信心。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第五期《醫(yī)論醫(yī)話.論胃氣不降治法》有一段話“迨至上逆習(xí)為故常，其下行之能力盡失，即無他氣排擠之時，亦恒因蓄極而自上逆。于斯飲食入胃不能傳送下行，上則為脹滿，下則為便結(jié)，此必然之勢也。而治之者，不知其病因在胃腑之氣上逆不下降，乃投以消脹之藥，藥力歇而脹滿依然。治以通便之劑，今日通而明日如故，久之兼證歧出，或?yàn)閲I噦，或?yàn)檫馈槟?，或?yàn)橥卖?/span>......種種現(xiàn)證頭緒紛繁，則治之愈難。即間有知其致病之由在胃氣逆而不降者，而所用降胃之藥若半夏、蘇子、婁仁、竹茹、厚樸、枳實(shí)諸品，亦用之等于不用也”。從張錫純栩栩如生的描述中，后學(xué)可看出治療胃痞一病的不易，遇到病情反復(fù)時應(yīng)當(dāng)有思想準(zhǔn)備。但是，張錫純提出了用赭石降胃氣的方法，這是他一生臨證治病的總結(jié)，我們可以在當(dāng)下的治療中實(shí)踐和應(yīng)證。 ⑧少用寒涼之品。前有所述，胃痞患者屬于脾虛的體質(zhì)，脾虛從本質(zhì)來說是脾腎之陽不足。故胃痞患者從長期來看，離不開溫補(bǔ)之藥，或者性平的健脾益氣藥，不當(dāng)使用苦寒瀉下之藥。為了保護(hù)人體津液，會輔佐使用一些甘寒甘涼之品，但總的來說少用為佳，宜通過平常的食物來補(bǔ)充。
五、本文總結(jié)
由于脾胃同主中焦為一身氣機(jī)升降的樞紐，胃痞一病兼證復(fù)雜，其診斷和治療最能體現(xiàn)中醫(yī)整體辨證的特色，故以中氣為本，兼顧一身之氣的調(diào)理，可以起到以簡御繁的作用，安全性高。從歷史到現(xiàn)在研究胃痞的著作頗多，難以全部總結(jié)和研究，本文有所參學(xué)但仍以家傳之法和愚現(xiàn)在的狀況為基礎(chǔ)，鑒于個人文字水平和對博大精深的中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)識有限，懇請老師們指導(dǎo)，謝謝。
特別聲明
中醫(yī)調(diào)理講的是辯證施治，因人因癥而異。處方不可隨意照搬亂用。若一意孤行，后果自負(fù)。切記！切記！切記！
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