一、總結(jié)
吸煙是圍手術(shù)期一個(gè)特別重要的公共衛(wèi)生問題。計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的患者面臨的住院死亡率和主要死亡率分別增加20%和40%的風(fēng)險(xiǎn)。此外，目前吸煙增加幾乎所有特定的外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥。圍手術(shù)期通過提供行為管理和處方可以顯著提高戒煙率為戒煙提供了一個(gè)真正的機(jī)會(huì)。在手術(shù)前任何時(shí)間都要進(jìn)行干預(yù)，建議手術(shù)病人術(shù)前使用尼古丁替代品，術(shù)前停止吸煙，盡管戒煙的好處依賴于戒煙時(shí)間的長短。所有專業(yè)人士的護(hù)理路徑(普通醫(yī)生、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生和護(hù)理人員都必須向吸煙者宣傳這種干預(yù)的積極作用，為吸煙者提供專門的管理和個(gè)性化的跟蹤。在兒童中，手術(shù)前的長時(shí)間，建議父母停止吸煙或?qū)和幁h(huán)境中的煙草煙霧清除，是不可缺少的。
二、 患者小結(jié)
目前在手術(shù)前吸煙既增加住院死亡率，也增加所有的潛在的并發(fā)癥。因此，相關(guān)醫(yī)生必須確定患者的吸煙狀況，建議根據(jù)吸煙的風(fēng)險(xiǎn)，給出建議和/或提供管理，并規(guī)定尼古丁的代用品和個(gè)性化的隨訪，以停止吸煙對圍手術(shù)期可能產(chǎn)生的影響。兒童應(yīng)盡快遠(yuǎn)離環(huán)境中的煙草煙霧。
三、序言:
1準(zhǔn)則及其目的
（1）背景:
在法國每年接受麻醉的1100萬病人中，近30%(即300萬)的吸煙者接受了麻醉。吸煙強(qiáng)烈抑制組織和骨骼的修復(fù)。確保傷口及時(shí)愈合對外科是至關(guān)重要的。吸煙導(dǎo)致的一氧化碳的產(chǎn)生和吸入會(huì)影響細(xì)胞對氧氣的攝入以及細(xì)胞獲得氧氣的能力。
18項(xiàng)薈萃分析、大隊(duì)列研究和系統(tǒng)綜述分析[1-18](Cf補(bǔ)充資料)：與吸煙有關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥)表明當(dāng)前吸煙增加約20%的住院死亡率和40%的主要術(shù)后并發(fā)癥(深部感染、肺炎，非計(jì)劃插管，肺栓塞，通氣>48小時(shí)，卒中，昏迷>24小時(shí)，心臟驟停，心肌梗死，輸血>5個(gè)單位，敗血癥，敗血癥休克)。當(dāng)前吸煙增加幾乎所有特定的外科并發(fā)癥，與吸煙有關(guān)的耳鼻喉科手術(shù)除外，因?yàn)樵诂F(xiàn)有的研究中沒有考慮到。
綜合分析所有類型手術(shù)和范圍，以及同一類手術(shù)從低級別到高級別，證據(jù)的整體質(zhì)量是高的。
戒煙的理想效果顯然超過了不良影響。術(shù)前是吸煙者戒煙動(dòng)機(jī)高漲的時(shí)期，這是我們對吸煙者進(jìn)行宣教，提供戒煙支持的有利機(jī)會(huì)[19]。
（2）基本原理
2005年在法國預(yù)防辦公室主持下，Tabagisme(OFT;法國煙草控制辦公室與Sfar(法國煙草控制協(xié)會(huì))，法國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(法國外科醫(yī)師學(xué)會(huì))一起舉行專家會(huì)議制定指導(dǎo)方針，
(http://sfar.org/wp-content/uploads/2015/10/2a_AFAR_Tabagisme-perioperatoire.pdf)推薦醫(yī)護(hù)人員對患者戒煙的持積極態(tài)度。然而這些指南在臨床實(shí)踐中并不為人熟知或遵循是主要障礙之一。從業(yè)人員對這些準(zhǔn)則的應(yīng)用涉及到所使用的方法和大量的問題。這就是為什么Sfar通過其董事會(huì)與SFT(法語法語區(qū)Tabacologie)，CNCT(國家反煙委員會(huì))，SOFCOT
(法國兒童整形外科學(xué)會(huì)和創(chuàng)傷學(xué)學(xué)會(huì)CNP de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire通過詢問臨床更新2005指南基準(zhǔn)委員會(huì)(評估團(tuán))，制定出有限的簡單方便有關(guān)醫(yī)護(hù)人員使用的指引。
（3）目的
目的是制定正式的指導(dǎo)方針，對圍手術(shù)期手術(shù)病人的戒煙進(jìn)行管理。
2、文獻(xiàn)檢索與選擇標(biāo)準(zhǔn)
過去十年的相關(guān)文獻(xiàn)檢索刊物在Medline?和引用科克倫?數(shù)據(jù)庫,除了沒有問題。
我們傾向于meta分析、系統(tǒng)綜述和大型隊(duì)列研究。
3人口與比較
對于成人，我們研究了吸煙相關(guān)的醫(yī)療和外科并發(fā)癥，還研究了戒煙在不同類型手術(shù)中的具體管理策略和管理方法。對于兒童，只研究了將兒童環(huán)境中的煙草煙霧中清除。
4、結(jié)果
對于每個(gè)問題，我們按照重要性(從重要到不重要)來定義結(jié)果。
評分?方法
評分?使用(推薦等級評估、發(fā)展和評價(jià))方法來制訂指引。通過對文獻(xiàn)的定量分析，這種方法可以用來確定證據(jù)的質(zhì)量，使我們對這個(gè)分析有信心，并因此確定建議的強(qiáng)度。
證據(jù)的質(zhì)量分為四類:
（1）高:未來的研究很可能不會(huì)改變對效果估計(jì)的信心。
（2）適度: 未來的研究可能會(huì)改變對效果估計(jì)的信心，并可能改變對效果本身的估計(jì)。
（3）低: 未來的研究非?？赡軙?huì)影響對效果估計(jì)的信心，而且非?？赡軙?huì)改變對效果本身的估計(jì)。
（4）非常低:對效果的估計(jì)非常不確定。
對每個(gè)終端的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分析，然后對證據(jù)的總體水平進(jìn)行分析，證據(jù)的總體水平是根據(jù)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)質(zhì)量來確定的。準(zhǔn)則的最終形式總是二選一:要么是積極的，要么是消極的；要么是強(qiáng)的，要么是弱的。
?強(qiáng): 應(yīng)該做還是不應(yīng)該做(GRADE 1 + 或者1‐)
?弱: 可能應(yīng)該做，也可能不應(yīng)該做(GRADE 2 +或者 2‐ )
該指南的力度是由四項(xiàng)關(guān)鍵因素決定的，這四項(xiàng)因素是由專家采用分級網(wǎng)格法投票決定的。
（1）效果估計(jì)。
（2）證據(jù)的整體水平：證據(jù)的整體水平越高，建議就越有可能是強(qiáng)有力的。
（3）理想效果和不理想效果之間的平衡:這種平衡越有利，推薦的力度就越強(qiáng)。
（4）價(jià)值和偏好:在不確定或變化較大的情況下，推薦最可能是弱的；理想情況下，這些價(jià)值和偏好應(yīng)該直接從相關(guān)人員(病人、醫(yī)生、決策者)那里獲得。
（5）成本:成本或資源的使用越高，建議就越有可能是薄弱的。
四、建議:
1、建議
⑴術(shù)前戒煙的具體管理
問題的措辭
術(shù)前提出的不同戒煙策略有何影響?
（2）基本原理
強(qiáng)化行為干預(yù)(專門咨詢、4周隨訪、尼古丁替代產(chǎn)品處方……)增加10倍(RR: 10.76;95% CI: 4.55 -25.46) 戒煙率。210例患者2個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，術(shù)前戒煙與“不干預(yù)”相比，總并發(fā)癥減少60% (RR: 0.42;95% CI: 0.27 - 0.65)，1年戒煙率提高3倍(RR: 2.96;95% CI: 1.57 - 5.55)。短暫的行為干預(yù)(建議戒煙但不隨訪)與不干預(yù)相比，增加了30% (RR: 1.30; 95% CI:1.16- 1.46)的手術(shù)前戒煙率,總體上沒有減少并發(fā)癥(RR: 0.92;95% CI: 0.72 -1.19)，但一年的戒煙率增加了一倍(RR:2.29;95% CI: 1.14 ~ 4.61)。由于結(jié)果[20]的不精確，證據(jù)的質(zhì)量是中等的。
在一個(gè)小型隨機(jī)對照試驗(yàn)[21]中，尼古丁替代產(chǎn)品并沒有增加術(shù)后疼痛或阿片類藥物的消耗。因此，戒煙所帶來的好處明顯大于壞處。
2建議：術(shù)前戒煙的最低有效時(shí)間
⑴我們建議：在所有擇期手術(shù)前提供行為管理和尼古丁替代物來幫助手術(shù)病人戒煙。[1級+]。
問題的措辭
術(shù)前戒煙的最低有效時(shí)間是多少?
（2）基本原理
本分析涉及21篇文獻(xiàn)，主要為回顧性觀察性研究[22]。由于非吸煙者和吸煙者之間存在評價(jià)偏差(未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測的簡單聲明)，證據(jù)的總體質(zhì)量是中等的。
與當(dāng)前吸煙者相比，在手術(shù)前8周戒煙可減少近50%的呼吸道并發(fā)癥(需要治療的支氣管痙攣、需要支氣管鏡檢查或協(xié)助的肺不張)通氣或通氣，肺部感染，胸腔積液，氣胸，肺氣腫，肺栓塞，急性呼吸窘迫綜合征、呼吸功能不全或停止、再插管和通氣、氣管切開術(shù)，需要24小時(shí)高濃度吸氧) (RR:0.53;95%置信區(qū)間:0.37—-0.76)。
與當(dāng)前吸煙者相比，在手術(shù)前4周戒煙可減少近25% (RR: 0.77;95%置信區(qū)間:0.61—-0.96) 的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。
與當(dāng)前吸煙者相比，戒煙少于兩星期(RR: 1.04;95%置信區(qū)間:0.83—-1.30)，在手術(shù)前2 - 4周戒煙并沒有減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(相對風(fēng)險(xiǎn):1.14;95% CI: 0.90-1.45)。
然而，兩周內(nèi)停止吸煙對呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥沒有不良影響。
在傷口愈合受損方面，戒煙3-4周后，戒煙的好處明顯(RR: 0.69;95%置信區(qū)間:0.56—-0.84)。最后，圍手術(shù)期戒煙,不管什么時(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)，增加了最終確定的戒煙率(參看問題n°1)。
因此戒煙的有益影響明顯大于不良影響(cf.補(bǔ)充材料:問題2)。
（3）建議
我們建議術(shù)前不限時(shí)機(jī)的戒煙，即使其益處隨著戒煙時(shí)間的增加而增加[1級+]。
當(dāng)病人吸煙時(shí)，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員扮演咨詢員的角色
⑴問題的措辭
對于吸煙的患者，外科醫(yī)生、麻醉師和護(hù)理人員在護(hù)理路徑中的角色是什么?
⑵基本原理
17本出版物中13 724例(參見補(bǔ)充材料:問題n 3°)病例分析結(jié)果顯示,與不給患者建議(RR: 1.66;95%置信區(qū)間:1.42—-1.94)相比，給予患者簡短的建議(面談不到20分鐘,不超過一個(gè)隨訪)增加了6個(gè)月內(nèi)60%的禁煙率。對于同樣的目的，強(qiáng)烈的建議(超過20分鐘的面談，加上隨訪和使用手冊)使6個(gè)月的戒煙率超過80% (RR: 1.86;95%CI: 1.60-2.15)(11項(xiàng)研究，8515例患者)。密集的和簡短的建議之間的直接比較表明，前者更有效(RR:1.37;95% CI: 1.20-1.56)(15項(xiàng)研究，9775例患者)。由于存在較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和證據(jù)的間接性質(zhì)(圍術(shù)期無研究)[23]，證據(jù)的總體質(zhì)量是中等的。最近一項(xiàng)針對3336名肺癌篩查患者隨訪的研究顯示，通過專用熱線向患者提供幫助和建議是與戒煙有關(guān)的獨(dú)立因素(或:1.40;95% CI:1.21-1.63和OR: 1.46;95%CI: 1.19-1.79)[24]。
建議
我們建議所有參與護(hù)理路徑的專業(yè)人員(外科醫(yī)生、麻醉師、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生)告知吸煙者戒煙的積極影響，并為他們提供專門的管理和個(gè)性化的隨訪[1+級]。
4、建議：圍手術(shù)期被動(dòng)吸煙對兒童的影響
（1）問題的措辭
圍手術(shù)期被動(dòng)吸煙對兒童的影響是什么?
（2）基本原理
該分析涉及11 275名兒童的8篇論文，主要是前瞻性觀察研究[26-31]。von Ungern-Sternberg等人2007年對近期上呼吸道感染影響的研究未包括在內(nèi)。由于結(jié)果的不均勻性(I2>50%)，證據(jù)的總體質(zhì)量是中等的。
圍手術(shù)期兒童被動(dòng)吸煙使全身麻醉(咳嗽、喉痙攣、支氣管痙攣和發(fā)育不全)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍(RR:2.02 (95% CI: 1.82-2.23)。我們沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于父母戒煙和兒童圍手術(shù)期發(fā)病率降低之間所需的時(shí)間間隔的研究。
因此，戒煙的可取效果明顯大于不可取的效果(補(bǔ)充材料:問題4)。
（3）建議
我們建議家長在手術(shù)前盡可能長時(shí)間地戒煙或讓孩子遠(yuǎn)離環(huán)境中的煙草煙霧[1+級]。
5建議:電子煙和術(shù)前吸煙
（1）問題的措辭
電子煙在圍手術(shù)期的作用和效果如何?
（2）基本原理
該分析與3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)有關(guān)，這些試驗(yàn)對象為1246例非手術(shù)背景[33]患者。電子煙的戒煙率增加一倍(RR: 2.29;95% CI: 1.05- 4.96)。由于結(jié)果的不精確性和證據(jù)的間接性，證據(jù)的精確性較低。在一次試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，電子煙與尼古丁替代品的影響差異不大(RR: 1.26;95% CI: 0.68 -2.34)，由于同樣的原因不確定(參看補(bǔ)充材料:問題編號5)。
繼英國公共衛(wèi)生組織(PublicHealth England)發(fā)布了一份有關(guān)電子煙的報(bào)告之后，《高級自動(dòng)香煙》(Haute Autorite de Sante)最近發(fā)布了一份報(bào)告(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-11a_2015_0100_reponse_courrier_dgs_actualisation_rbp_tabac.pdf)研究發(fā)現(xiàn)，有關(guān)電子煙功效和安全性的文獻(xiàn)資料仍不足以推薦其在戒煙計(jì)劃中使用。
在其2014年5月15日的報(bào)告中
(https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/311887/Ecigarettes_報(bào)告。pdf)，英國公共衛(wèi)生部門聲明：“電子煙以及正在研發(fā)的各種新一代尼古丁裝置，顯然有可能降低英國的吸煙率。 我們面臨的挑戰(zhàn)是如何利用這種潛力，最大化收益，并將風(fēng)險(xiǎn)降至最低?！薄氨粍?dòng)接觸電子煙蒸汽的健康風(fēng)險(xiǎn)因此可能極低?！薄把芯勘砻?，電子煙作為戒煙和減少危害的輔助手段具有中等的效果，但這種效果的一個(gè)重要組成部分取決于行為，而不是尼古丁釋放裝置的特性。
然而，大多數(shù)現(xiàn)有的證據(jù)與未知初代設(shè)備但幾乎可以肯定的低尼古丁有關(guān)。最近和未來的設(shè)備可能會(huì)證明更加有效。
“因此，電子煙在一定程度上增加了戒煙的效果，他們吸引那些不愿使用尼古丁替代品來戒煙的吸煙者，將其減少到使吸煙者遠(yuǎn)離戒煙服務(wù)(SSS)的程度。人口健康的最佳解決方案是在吸煙者中最大限度地使用電子煙，并最大限度地提高使用SSS的人數(shù)比例。這將需要對當(dāng)前的SSS實(shí)踐進(jìn)行一些更改”。
因此，電子煙和其他尼古丁裝置提供了巨大的潛在健康益處，但要使這些益處最大化，同時(shí)最小化對社會(huì)的危害和風(fēng)險(xiǎn)，需要適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管、仔細(xì)的監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)管理?！比欢?，不應(yīng)錯(cuò)過將這種潛力納入公共衛(wèi)生政策的機(jī)會(huì)，補(bǔ)充現(xiàn)有的全面煙草控制政策?！?/span>
NHS建議在戒煙計(jì)劃的框架內(nèi)使用電子煙：
http://www.nhs.uk/Livewell/smoking/Pages/e-cigarettes.aspx
http://www.nhs.uk/smokefree/help-and-advice/e-cigarettes#74wkZypu4vHDkgyW.97
最后，2016年2月26日，高等公共衛(wèi)生委員會(huì)(HCSP)更新了關(guān)于電子煙對普通人群的利-風(fēng)險(xiǎn)比的建議
(http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=541):
HCSP的工作表明，電子煙：
-可視為協(xié)助吸煙者戒煙或減少使用煙草；
-可作為打擊吸煙的入境口岸；
-鑒于煙草的營銷和在公共場所的可見性所傳遞的積極形象，這增加了煙草使用重新正?；娘L(fēng)險(xiǎn)。
HCSP建議：
-在不作宣傳的情況下，通知保健專業(yè)人員和吸煙者，電子香煙有助于戒煙，并通過獨(dú)家使用來減少煙草的風(fēng)險(xiǎn)。第10頁共33頁
維持法律對銷售和宣傳的限制，并延伸在公眾場所使用的禁令。
HCSP建議：
——加強(qiáng)收集吸煙觀察數(shù)據(jù)的方法，對電子煙進(jìn)行強(qiáng)有力的流行病學(xué)和臨床研究，并在人類和社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域開展這些問題的研究；
——明確電子煙和電子煙芯的補(bǔ)充品；
——努力在商標(biāo)和品牌方面告知消費(fèi)者并確保他們的安全；
——考慮發(fā)明一種“醫(yī)療化”電子香煙。
因此，對電子煙的風(fēng)險(xiǎn)效益比的看法從不確定到可能有利。這些不同的觀點(diǎn)可能是由于英國[34]不同的“文化”方法。因此，我們決定在兩種建議之間進(jìn)行表決：
第一種認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)效益比是不確定的，因此電子煙不應(yīng)該使用：
“目前的認(rèn)識(shí)不允許我們推薦在圍手術(shù)期戒煙中使用電子煙?！?/span>
第二種認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)-收益比在圍手術(shù)期可能是有利的：
“我們建議，對于已經(jīng)在正在戒煙中使用電子煙和拒絕使用尼古丁替代品的患者，我們不應(yīng)勸阻他們在擇期手術(shù)前使用電子煙。
投票結(jié)果顯示，專家對這兩種建議的意見各不相同。補(bǔ)充材料:問題編號。5)。 作為評分?方法指定至少50%的參與者推薦，少于20%的參與者反對, 在這種情況下不能提出任何建議。
6、建議
沒有一個(gè)
五、參考文獻(xiàn)
六、利益沖突
herve Bouaziz、Benoit Chaput、Bertrand Dureuil、beatrice Le maitre、Yves Martinet、Alain Charles Masquelet、sebastien Pierre、Caroline Rivera、Anne Marie Ruppert、Jacques Saboye、Alain Sautet、Jean Jacques Tournier和Nathalie Wirth報(bào)道了與這項(xiàng)工作相關(guān)的利益沖突。
七、補(bǔ)充材料
八、第一個(gè)建議的表決結(jié)果：
“目前的認(rèn)識(shí)不允許我們推薦在圍手術(shù)期戒煙中使用電子煙?！?/span>
第二項(xiàng)建議的表決結(jié)果：
“我們建議，對于已經(jīng)在正在進(jìn)行的戒煙計(jì)劃中使用電子煙的患者，以及拒絕使用其他尼古丁替代品的患者，不應(yīng)勸阻他們在預(yù)定手術(shù)前使用電子煙?！?/span>
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