女，20歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2周，稍微感到脖子隱痛不適。
2020年4月中旬，患者參加單位年度體檢，B超提示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中左葉結(jié)節(jié)形態(tài)不好，體檢大夫建議到三甲醫(yī)院進(jìn)一步復(fù)查。
4月下旬，患者到人民醫(yī)院復(fù)查甲狀腺B超提示：甲狀腺左葉上極低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.4×0.3×0.3cm，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則；左葉中部低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.8×0.8×0.7cm，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則；甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.5×0.3×0.2cm，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則。雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。
從人民醫(yī)院B超檢查結(jié)果來看，考慮為：1、甲狀腺左葉結(jié)節(jié)惡性待排．2、甲狀腺右葉結(jié)節(jié)良性可能．3、頸部淋巴結(jié)未見明顯腫大淋巴結(jié)。
患者拿到甲狀腺B超檢查結(jié)果后，心里忐忑不安。
4月下旬，患者到301醫(yī)院復(fù)查甲狀腺B超，其結(jié)果與人民醫(yī)院B超結(jié)果大同小異，超聲印象：1、甲狀腺左葉上極、左葉下極不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，考慮T1-RADS5級(jí)，建議穿刺活檢．2、甲狀腺右葉上極低回聲結(jié)節(jié)，考慮TI-RADS4a級(jí)，建議穿刺活檢。
于是，患者在301醫(yī)院行甲穿提示：1、甲狀腺左葉上極、下極乳頭狀癌．2、甲狀腺右葉上極良性結(jié)節(jié)。
超聲醫(yī)生建議患者行甲狀腺癌射頻消融治療。但患者與父母就治療方法意見不一：觀察、射頻消融、手術(shù)?，一時(shí)難以決策。
接著，患者在朋友的推薦下找我就診。
我讓患者再次復(fù)查甲狀腺B超，甲狀腺左葉檢查與前幾次B超檢查結(jié)果基本相同。但是，患者的甲狀腺右葉中上部見一大小約0.4x0.3cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，結(jié)節(jié)縱橫比1。
我又仔細(xì)看了看患者其它醫(yī)院的檢查資料。
初步意見如下：
1、目前，患者左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌（2灶）診斷明確。
2、雖然甲穿提示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)是良性，
但多次B超依舊提示右葉結(jié)節(jié)形態(tài)有惡性可能。由于右葉結(jié)節(jié)直徑只有0.4厘米，甲穿有一定難度，甲穿時(shí)有可能未穿到該結(jié)節(jié)。
為了慎重起見，我讓患者再次做右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢。
6月1日，患者右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢提示乳頭狀癌。
綜合患者所有檢查資料，患者診斷為：雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。
患者及父母在“觀察、射頻消融、手術(shù)”治療選擇方面爭(zhēng)論激烈，無(wú)法統(tǒng)一意見。
我給患者的治療意見是兩個(gè)字：手術(shù)！
我邊畫圖邊耐心地向患者及家屬解釋治療方案的理由：
1、患者的甲狀腺癌是雙側(cè)且多灶，目前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率低，如果現(xiàn)在手術(shù)是可以治愈，這也符合惡性腫瘤治療的“三甲”原則。甲狀腺癌發(fā)展慢、預(yù)后好，這主要指的分化型甲狀腺癌，且要積極治療。
2、所謂的甲狀腺癌可以觀察是有嚴(yán)格的條件：乳頭狀癌小于1厘米且位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、癌灶未侵犯甲狀腺被膜、癌細(xì)胞分化良好、淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，關(guān)鍵是每3-6個(gè)月在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下復(fù)查甲狀腺B超?，一旦有變化隨時(shí)手術(shù)。
試想：如果在觀察的過程中出現(xiàn)癌灶去極化、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移?，此時(shí)手術(shù)效果就會(huì)大打折扣。
3、甲狀腺癌首選治療方案是手術(shù)，如果無(wú)法手術(shù)或者病人身體狀況差無(wú)法手術(shù)，才可以選擇其它治療方式?
4、甲狀腺癌所謂的射頻消融治療，是一個(gè)非常局限性治療、包括淋巴結(jié)很難徹底根治?
（1）射頻消融的本質(zhì)是熱能消融，這就需要建立一個(gè)既能達(dá)到腫瘤徹底消融，又不會(huì)對(duì)周圍組織器官產(chǎn)生熱損傷的安全邊緣。
甲狀腺的體積較小，射頻消融操作過程中不能明確喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)的解剖位置，而且也沒有可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)確定安全邊緣的大小，嚴(yán)重制約了該安全邊緣的建立；對(duì)于原發(fā)灶靠近這些結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)，該問題更突出，可能導(dǎo)致射頻消融治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。
（2）甲狀腺微小癌僅指腫瘤最大徑
（3）甲狀腺微小癌具有多灶性特點(diǎn)，多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌占20%～40%，一方面增加了癌灶殘留可能，另一方面反復(fù)的消融操作更容易導(dǎo)致并發(fā)癥。
此外，目前國(guó)內(nèi)外指南均認(rèn)為腺葉切除為治療PTMC的最小切除范圍，射頻消融顯然無(wú)法達(dá)到這一要求。
（4）原發(fā)灶消融不徹底或多灶性導(dǎo)致消融后癌灶殘留均可增加二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。
（5）目前從事甲狀腺癌射頻消融治療的主要是非外科醫(yī)師，對(duì)甲狀腺癌的生物學(xué)行為和手術(shù)切除范圍的適應(yīng)證缺乏了解，存在盲目擴(kuò)大射頻消融指征的現(xiàn)象，不僅將多灶癌作為治療對(duì)象，甚至將存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也作為治療對(duì)象。
患者及家屬聽完后，經(jīng)過商議，決定選擇手術(shù)。
手術(shù)在全麻下行雙側(cè)甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)順利，術(shù)后三天出院。
魯瑤醫(yī)生簡(jiǎn)介
魯瑤醫(yī)生，中日友好醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、教授。
在中日醫(yī)院率先開展了頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)、腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)、腔鏡下甲亢及甲狀旁腺手術(shù)，已積累10000余例甲狀腺手術(shù)、2000余例腔鏡甲狀腺手術(shù)，以及600余例原發(fā)、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。
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