在兒科臨床實(shí)踐中經(jīng)常會遇到肝損傷。由于肝臟功能有很大的儲備，許多肝臟疾病常在發(fā)展到晚期時(shí)才有臨床癥狀，因此實(shí)驗(yàn)室檢查確定是否有肝臟損傷存在以及損傷的類型對兒童肝病的治療和管理是非常重要的。如無黃疸的病毒性肝炎、某些肝硬化（如Wilson’s?。┖退幬锏母味拘缘榷伎蔁o臨床癥狀。在世界范圍內(nèi)，嗜肝病毒感染是引起肝損傷的最常見原因，通常需要血清學(xué)以及核酸檢測技術(shù)以檢測是否有嗜肝病毒存在以及監(jiān)測治療反應(yīng)。在過去的10年中，由于甲肝、乙肝疫苗的應(yīng)用以及血源篩查丙肝病毒(HCV)，急性病毒性肝炎的發(fā)病率已顯著下降，其它許多原因引起的肝臟損傷，特別是先天性或獲得性的代謝缺陷以及自身免疫紊亂引起的肝損傷等有上升趨勢。對于確認(rèn)這些病因，特別是在無病毒感染證據(jù)的病人中，實(shí)驗(yàn)室檢查尤其關(guān)鍵。當(dāng)然，使用某些藥物也可引起肝損傷，在此種情況下要確定肝損傷的可能原因，臨床的信息是最可靠的。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院肝病科王建設(shè)
由于肝臟是一個復(fù)雜的、具有互相關(guān)聯(lián)的代謝、分泌和防御功能的器官，沒有一個單一的或簡單的實(shí)驗(yàn)室檢查能覆蓋全部肝功能，因此有關(guān)肝臟功能的檢測項(xiàng)目繁多。然而，過多的檢查項(xiàng)目常給病家造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有時(shí)多個項(xiàng)目獲得的信息往往交叉重疊，因此如何合理地選擇項(xiàng)目及解釋項(xiàng)目的意義尤其重要。本文旨在和同道們一起復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識，在兒童病人中正確選擇和解釋有關(guān)指標(biāo)。
一、肝功能和損傷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)
我們常使用實(shí)驗(yàn)室檢查來診斷、檢測肝臟疾病以及判斷肝臟疾病的預(yù)后。在有些情況下，實(shí)驗(yàn)室異常的類型有助于診斷，比如肝功能試驗(yàn)可顯出損害是以肝細(xì)胞為主，還是以郁膽或膽道阻塞為主；有些肝功能指標(biāo)，特別是系列隨訪時(shí)，可反應(yīng)肝功能損害的程度，從而提供預(yù)后信息。同時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)隨著時(shí)間的變化，有助于隨訪肝病的病程以及病人對治療的反應(yīng)。然而盡管我們將這些檢查稱作肝功能試驗(yàn)，常規(guī)使用的大多數(shù)試驗(yàn)并不真正反映肝臟功能。許多試驗(yàn)是肝損傷的間接反應(yīng)，在許多其它情況下也可出現(xiàn)異常，并不具有特異性。
評價(jià)肝臟疾病的試驗(yàn)可被分為6類：1）生化活性試驗(yàn)，也稱酶學(xué)試驗(yàn)，分為反映肝細(xì)胞損傷的試驗(yàn)（如ALT、AST、LDH等）和郁膽試驗(yàn)（GGT、AP、膽紅素（總、結(jié)合、非結(jié)合、d）、尿膽原、血和尿膽汁酸等）；2）反映肝臟合成功能的試驗(yàn)有白蛋白和其它血清蛋白、凝血酶原時(shí)間和其它凝血指標(biāo)、NH3、血漿和尿氨基酸、血脂和脂蛋白、膽固醇和甘油三酯等；3）定量功能試驗(yàn)；4）影像學(xué)研究；5）組織學(xué)；6）特異性的血清試驗(yàn)，如a1at、銅藍(lán)蛋白、AFP、自身抗體、病原學(xué)指標(biāo)等。有些內(nèi)容已有專章介紹，這里主要介紹部分常用酶學(xué)檢查、合成功能指標(biāo)和特異性血清學(xué)指標(biāo)。
1．生化活性試驗(yàn)（酶學(xué)檢查）
1) 肝細(xì)胞損傷指標(biāo)
以轉(zhuǎn)氨酶最常用。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST，SGOT)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT，SGPT)是肝損傷和肝細(xì)胞壞死的敏感標(biāo)志。AST存在于肝臟、心肌、骨骼肌、腎臟、胰腺和紅細(xì)胞。在任何原因(外傷、缺血、藥物等)引起上述組織的損傷時(shí)AST水平均升高。由于這種檢查是非特異性的，單憑AST升高來診斷肝臟疾病時(shí)一定要特別注意。病毒感染引起的橫紋肌溶解以及標(biāo)本溶血均可AST顯著升高（伴ALT輕度升高）。有報(bào)道及在我院臨床實(shí)踐中也遇到過因顯著AST和/或ALT升高初診為肝病，而后發(fā)現(xiàn)肝臟正常，有慢性亞臨床肌病的病例。此時(shí)檢查LDH同工酶有助于區(qū)別溶血或肌病，或肌苷磷酸肌酶(CPK)或醛縮酶有助于區(qū)分其是否來于肌肉。
ALT主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，肝內(nèi)酶活性較血清中高100倍，只要有1%的肝細(xì)胞壞死，血清中酶活性即可增高1倍。其它組織如肌肉中明顯較低，因此對肝病具有較高的特異性。多和AST同時(shí)升高，但也可單獨(dú)升高。ALT和AST正常值隨年齡而變化（見下圖），因此最好有不同年齡和不同性別的正常值。為方便起見，我們在臨床上常以25U/L為ALT的兒童正常上限。
一些非肝病的因素可影響轉(zhuǎn)氨酶的檢測值，在臨床上應(yīng)予注意（見下表）。因?yàn)锳ST和ALT都以維生素B6為輔酶，因此在維生素B6缺乏時(shí)，其測定值明顯為低（特別是ALT）。尿毒癥也可引起AST假性降低。巨AST（macro-AST，AST結(jié)合于IgG引起）可減少AST的清除，可引起血AST假性升高。AST的參考范圍在男性、肥胖以及非白人略高。
轉(zhuǎn)氨酶的變化對推測病因作用有限。AST增加的幅度常小于ALT，但在酒精性肝損傷時(shí)90%的病例AST/ALT＞2是例外。另外，慢性肝炎發(fā)展到肝硬化時(shí)，AST/ALT常>1。
兒童中AST/ALT研究較少，然而有報(bào)道在對肝病嬰兒13個月隨訪中發(fā)現(xiàn)，預(yù)后差的病例AST/ALT比值升高，預(yù)后好的病例AST/ALT比值下降。
盡管AST和ALT升高可能是肝臟疾病最早出現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)(如病毒性肝炎黃疸出現(xiàn)前)或唯一的證據(jù)（如無黃疸肝炎），但必須牢記即使嚴(yán)重的肝臟疾病時(shí)AST和ALT也可正常。例如，在靜止的壞死后的炎癥疾病的肝硬化病例和爆發(fā)性肝炎病例。
檢測血清中轉(zhuǎn)氨酶對檢測肝細(xì)胞損傷和監(jiān)測臨床病程有重要價(jià)值，但對做出特異病因診斷價(jià)值有限。然而某些特別高的水平（達(dá)正常200倍）見于急性病毒性肝炎、藥物肝毒性和缺血。升高的程度和臨床預(yù)后無關(guān)，和肝活檢時(shí)肝細(xì)胞壞死的范圍也無關(guān)，因此無預(yù)后價(jià)值。
然而，轉(zhuǎn)氨酶變化的趨勢對判斷預(yù)后有價(jià)值。轉(zhuǎn)氨酶水平快速下降，但膽紅素升高，特別是PT延長，可能提示亞大塊肝壞死和預(yù)后不良。奧地利的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，麩質(zhì)性腸病病人常有轉(zhuǎn)氨酶升高，在使用無麩質(zhì)的飲食后可恢復(fù)正常。
2) 郁膽的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)
包括AP、GGT、5’-NT以及膽紅素和膽汁酸檢查等。血清中的堿性磷酸酶（AP）來自肝、骨及妊娠時(shí)的胎盤，某些腫瘤(如支氣管肺癌)時(shí)其值升高。在兒童期，由于骨骼的生長而呈現(xiàn)年齡依賴性的（見右表），其增高常難于區(qū)分是肝病引起還是骨病引起，因此在兒童的應(yīng)用受到一定局限性。
γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)又稱γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，是一種將γ-谷氨?；鶊F(tuán)從一個肽鏈轉(zhuǎn)移到另外一個肽鏈或L-氨基酸的酶。該酶在體內(nèi)分布廣泛，其升高也并非一定意味肝臟疾病。
GGT活性可能受到女性激素抑制，女性激素干擾GGT從肝細(xì)胞釋放。另外，有高膽紅素血癥存在時(shí)也可使GGT體外測定值降低。
新生兒GGT水平可以很高，可達(dá)正常成人上限的5-8倍。早產(chǎn)兒最初幾天的GGT水平比足月兒更高。在大約6-9月齡達(dá)成人水平。較大兒童以后的變化見右圖。當(dāng)懷疑有膽道疾病時(shí)，GGT是一個非常有用的指標(biāo)。
同其它血清學(xué)指標(biāo)比較，GGT在提示肝膽疾病的最敏感的指標(biāo)之列。因在多達(dá)90%的原發(fā)性肝病可有GGT升高，鑒別診斷的價(jià)值不是非常大。最高水平的GGT見于膽道阻塞，但特別高的GGT也見于肝內(nèi)郁膽性疾病，如Alagille綜合癥。
GGT水平和特發(fā)性嬰兒肝炎綜合癥的預(yù)后有關(guān)。正常GGT的嬰兒預(yù)后較差?，F(xiàn)在已明確，其中有部分病例是因?yàn)槟扄}合成缺陷所致，部分病例屬于家族性郁膽綜合癥。現(xiàn)已明確有兩型主要的進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁郁積綜合癥（PFIC）病人血GGT不升高。PFIC-1和2主要在新生兒期起病，血GGT和膽固醇正?；蚧菊＃迥懼釢舛壬?，搔癢嚴(yán)重，組織學(xué)上無膽管增生。影響GGT的肝外因素見上表。與堿性磷酸酶不同，在骨病或活躍期骨生長的兒童其血清水平不升高，同時(shí)由于兒童期較少用藥，即使用藥往往病史清楚，兒童也較少飲酒，故影響GGT的因素在兒童較成人明顯少，在檢測兒童肝膽系疾病時(shí)較AP更有意義。
高膽紅素血癥的原因有膽紅素產(chǎn)生增多，肝臟的攝取和/或結(jié)合減少，或膽汁分泌減少。膽紅素產(chǎn)生增多(如溶血)或肝臟攝取或結(jié)合的障礙(如Gilbert病)引起血清非結(jié)合膽紅素(或稱游離膽紅素)含量的增高。膽汁的形成和分泌減少(如膽囊炎)則血清結(jié)合膽紅素增高，甚至尿中亦出現(xiàn)膽紅素。
血清膽紅素可能不是反映肝病或其預(yù)后的特別敏感的指標(biāo)，但它仍是必要的檢查。正常時(shí)總膽紅素定量＜1mg/L(17.1μmol/L)。當(dāng)出現(xiàn)孤立性膽紅素增高時(shí)(其他常規(guī)的肝功能檢查正常)或新生兒黃疸時(shí)須將總膽紅素和直接反應(yīng)部分分開。值得注意的是，嬰兒期肝臟功能處于成熟過程之中，將結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞分泌入膽管的功能發(fā)育不完善，膽紅素的排泌形成了其代謝的限速步驟。因此嬰兒肝炎患者血清膽紅素升高主要是直接膽紅素升高，表現(xiàn)類似阻塞性黃疸；而一些肝前因素如溶血等引起的膽紅素產(chǎn)生增加也可表現(xiàn)為雙相反應(yīng)?，F(xiàn)在部分醫(yī)院能測定d膽紅素，其變化和預(yù)后有一定關(guān)系，但資料尚少，不必臨床作為常規(guī)。
尿膽紅素(正常時(shí)陰性)可在床邊使用已商品化的尿檢驗(yàn)試紙檢測，它表示有肝膽疾病。非結(jié)合型膽紅素與血漿白蛋白緊密相聯(lián)，不能透過腎小球，故即使血漿中含量很高尿膽紅素亦呈陰性，而其陽性則提示血漿中結(jié)合膽紅素(直接反應(yīng)膽紅素)升高。膽紅素尿可以是一個肝膽疾病的早期征象，可在急性病毒性肝炎甚至在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生。由于嬰兒尿濃縮能力差，正常尿液應(yīng)為無色，尿呈黃色即提示有肝膽疾病存在，極少出現(xiàn)黑尿。然而在另外的情形下，盡管血漿膽紅素升高而尿膽紅素可陰性。這可能和尿標(biāo)本放置時(shí)間過長，或有抗壞血酸(來自食物中的維生素C)或硝酸鹽(來自尿膿毒癥)的存在，則膽紅素被氧化，尿膽紅素呈假陰性。
尿膽原正常時(shí)以微量出現(xiàn)(10mg/L即17μmol/L)，亦可用已商品化的試紙檢測。這個膽色素的腸道代謝物可因溶血(超過了色素合成之用量)或中等度的肝攝取和分泌損傷而升高(即該色素的腸肝循環(huán)的量超出了肝臟清除和排泄它的能力)。當(dāng)膽道完全阻塞時(shí)，膽紅素分泌進(jìn)小腸還原為尿膽原的能力極低，可出現(xiàn)尿膽原缺如。但因尿膽原受腎臟功能、尿PH、腸道菌群和腹瀉等肝外因素影響，造成其特異性太差并難以解釋結(jié)果，故在臨床實(shí)踐中意義不大。
血膽汁酸檢測在成人曾作為檢測肝臟疾病的敏感指標(biāo)被提出，但其在兒童肝病病人的應(yīng)用受到質(zhì)疑。因?yàn)樵谛律鷥汉驮缙趮雰河猩硇杂裟懚蛊浠€水平升高，使得新生兒和早期嬰兒肝病時(shí)膽汁酸的升高的解釋復(fù)雜化。試圖使用血膽汁酸水平來區(qū)分膽道閉鎖和其它非阻塞性新生兒郁膽的努力也告失敗。同樣，在a1at缺乏病人，血膽汁酸檢測對預(yù)后判斷也無價(jià)值。
現(xiàn)在新的技術(shù)已能對體液中膽汁酸的多個前體和衍生物進(jìn)行精細(xì)分析，從而檢測膽汁酸代謝的出生缺陷。先使用快速的原子轟擊質(zhì)譜技術(shù)進(jìn)行篩查，異常病例再使用昂貴和費(fèi)時(shí)的GC/MS（氣相色譜-質(zhì)譜技術(shù)）進(jìn)行精細(xì)分析。有一些出生缺陷已用本法檢測出，但僅目前僅能在國外的一些大的肝病中心進(jìn)行。
2．肝臟合成功能檢測
血清蛋白 血清中的蛋白大多數(shù)是在肝臟中合成的，如α、β球蛋白、白蛋白和凝血因子。血清白蛋白是決定血漿膠體滲透壓的主要因素，新生兒28-44g/L，1周齡達(dá)成人水平37-50g/L，至6歲時(shí)上升到45-54g/L并保持此濃度至成人期，然后下降至典型的成人水平。男女無顯著區(qū)別。白蛋白只在肝細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成。正常肝臟每日合成150mg/kg，它的生物半衰期約為19-21天。是多種物質(zhì)(如非結(jié)合膽紅素)的運(yùn)載體。
顯著的肝臟實(shí)質(zhì)的病變可影響白蛋白的合成從而使血清白蛋白水平降低，因此血清白蛋白濃度是反映受損肝臟殘存的合成功能的主要指標(biāo)。因?yàn)榘椎鞍椎陌胨テ陂L，因此其降低常作為慢性肝病而非急性肝病的征象。然而代償期的慢性肝病可因急性疾病如敗血癥或僅僅是輕微的疾病表現(xiàn)出血清白蛋白濃度的突然下降。在有腹水時(shí)，血清白蛋白降低可能主要因?yàn)榉植既萘繑U(kuò)大的緣故。其它非肝臟的原因包括營養(yǎng)不良或經(jīng)腎臟(腎病綜合征)、腸道(蛋白丟失性胃腸病)和皮膚(燒傷等)的丟失也可導(dǎo)致低蛋白血癥。肝病時(shí)血漿白蛋白降低也可因降解速率增高所致，詳細(xì)機(jī)理不清。
血清球蛋白通常用總蛋白減去白蛋白求出。經(jīng)電泳可進(jìn)一步分成a1、a2、b和g組分。a1組分主要由α1 -抗胰蛋白酶(它在A1AT缺乏癥時(shí)缺如)、銅藍(lán)蛋白(在Wilson病時(shí)減少)和粘蛋白（一種a1酸性糖蛋白）組成，都屬于急性相蛋白，在肝病和許多其它炎癥性疾病時(shí)升高，由此在急性反應(yīng)期可產(chǎn)生假性的正?；蛏叩臄?shù)值。。結(jié)合珠蛋白占a2的大部分，也屬于急性相反應(yīng)物質(zhì)。轉(zhuǎn)鐵蛋白和b脂蛋白主要組成b組分。g組分主要是免疫球蛋白，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中由漿細(xì)胞合成。
多種肝病患者可表現(xiàn)血漿蛋白電泳異常。許多非主要累及肝臟的疾病也可有低白蛋白血癥和/或高球蛋白血癥。因此蛋白電泳的特異性診斷價(jià)值有限。然而也有例外：慢性肝病包括任何原因引起的肝硬化，特別是慢性活動性肝炎（尤其是各種自身免疫性肝?。r(shí)血清球蛋白升高。典型的表現(xiàn)是在白蛋白減少的情況下，多克隆(寬帶) γ-球蛋白增加。急性病毒性肝炎時(shí)也可有血清γ-球蛋白急性增加，通常在幾周內(nèi)恢復(fù)正常。a1抗胰蛋白酶缺乏時(shí)可有a1組分缺如，血管內(nèi)溶血可引起a2降低。最近已明確丙性肝炎時(shí)可有冷球蛋白血癥。
凝血功能
肝臟在凝血機(jī)制中起三方面作用：a）除VIII因子以外的其它所有凝血因子都部分或全部由肝臟合成；b）參與纖維蛋白溶解過程的因子如纖溶酶原和纖溶酶原激活物的產(chǎn)生和降解；c）從循環(huán)中清除激活的凝血因子。凝血因子II、VII、IX和X的合成需維生素K的參與，稱為維生素K依賴因子。由于肝臟維生素K貯存有限，在有郁膽的肝臟疾病時(shí)，維生素K吸收障礙，很快引起維生素K的缺乏，引起凝血障礙。
常用的指標(biāo)有凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。PT涉及到肝臟合成的纖維蛋白原（I）、凝血酶原（II）、V、VII和X因子的相互作用，對任何單個的凝血因子缺乏不敏感，直到低于正常10%時(shí)才會有PT的顯著延長；APTT涉及更多的凝血因子，包括因子IX和VIII，但不包括因子VII。PT可以用絕對時(shí)間(秒)表示，也可以與正常對照的比例表示，稱其為INR。在除外維生素K缺乏后（1mg/歲緩慢肌注或靜注至少4-6hr后），凝血功能試驗(yàn)是檢測肝臟合成功能的合適指標(biāo)。
因?yàn)橛袔追N凝血因子的血漿半壽期很短(如VII因子只有3-5hrs)，PT可及時(shí)反映肝臟合成功能變化，如在急性肝衰竭時(shí)可發(fā)生的那樣，是判定預(yù)后的好指標(biāo)。也有研究提出測定單個凝血因子有助于判斷急性肝衰竭的預(yù)后。VII因子水平高于8%預(yù)示存活，反之預(yù)示死亡。慢性肝病出現(xiàn)PT延長也提示預(yù)后不良，和血清白蛋白降低一起是決定預(yù)備肝移植的最重要的指標(biāo)。任何晚期的肝實(shí)質(zhì)疾病都可有PT延長。在一些新生兒期遺傳性代謝疾病，可出現(xiàn)PT顯著延長，和肝功能失常的其它指標(biāo)不成比例。
除維生素K缺乏外，應(yīng)注意的是在肝臟疾病病人也可出現(xiàn)其它肝外因素引起的PT或APTT延長，如DIC引起的凝血因子消耗。因VIII因子在肝外合成，如無凝血因子的消耗，各種肝臟疾病時(shí)VIII因子正常或升高，故其水平可作為區(qū)別嚴(yán)重肝病是否合并有DIC的指標(biāo)。慢性和爆發(fā)性肝病引起合并感染的機(jī)會增加更易發(fā)生DIC。某些藥物和先天性凝血因子缺乏也影響PT。
纖維蛋白原既在肝內(nèi)合成，也在肝外合成，盡管可有其分解增加，但肝病時(shí)其水平多正常。肝病病人DIC時(shí)伴隨其它凝血因子的消耗，纖維蛋白原含量也降低。因其屬于急性相蛋白，在肝病時(shí)可表現(xiàn)升高。郁膽性肝病時(shí)常有升高。
以上幾乎所有的資料來自于成人。足月或早產(chǎn)嬰兒和幼兒凝血功能的研究顯著滯后。最近已注意到他們在凝血因子濃度、產(chǎn)生凝血酶的能力和一旦其形成后抑制凝血酶的能力方面的差別。在足月或早產(chǎn)新生兒，許多凝血因子包括維生素K依賴因子的含量不到成人水平的70%。現(xiàn)已明白，新生兒的凝血系統(tǒng)在變化，很快達(dá)到成人的水平。因此，基于PT評價(jià)幼嬰的肝臟功能時(shí)，必須采用適合于幼嬰胎齡及生后年齡的正常值(左表)。盡管PT和APTT延長，無臨床證據(jù)表明健康的嬰兒出血的危險(xiǎn)性增加。
血氨：氨是氨基酸代謝產(chǎn)物，主要通過尿素循環(huán)清除。在肝臟疾病時(shí)，血氨升高是肝衰竭的典型表現(xiàn)。尿素循環(huán)中酶的缺陷、Reye’s綜合癥以及急性和慢性肝性腦病時(shí)血氨明顯升高。測血氨時(shí)要采動脈血，因?yàn)橹挥袆用}的血氨水平才和肝功能相關(guān)。要正確測定血氨，必須及時(shí)分離血漿（〈15min〉防止假性升高。影響血氨的肝外因素見表。
3．特異性血清學(xué)指標(biāo)
1）肝炎標(biāo)志物
與病毒性肝炎特別相關(guān)的是病毒抗原和病毒抗體。診斷急性HAV感染的最可靠方法是檢測IgM-抗-HAV，抗－HAV總抗體可反映對甲肝病毒的免疫狀態(tài)。乙肝指標(biāo)的意義如下表
Marker | 潛伏期 | 急性感染 | 既往感染 | 慢性感染 | 疫苗免疫 |
HBsAg |
|
| - |
| - |
HBeAg |
|
| - | /- | - |
HBV-DNA |
|
| -a | /- | - |
抗-HBc | |||||
IgM | - |
| - | /-b | - |
總 | - |
|
|
| - |
抗-HBe | - | - |
| /-c | - |
抗-HBs | - | - |
| - |
|
注：a—非PCR方法，b—10-15%的病人可有感染再激活，c—慢性感染時(shí)常HBeAg或抗-HBe陽性。
在高發(fā)病率地區(qū)，EIA檢測抗－HCV對診斷HCV的既往或現(xiàn)癥感染已足夠，要明確是否活動性感染需進(jìn)行HCV-RNA檢測。用于HCV-RNA檢測的標(biāo)本以EDTA血漿較好，或及時(shí)分離血清標(biāo)本，以免發(fā)生假陰性。HDV感染是在HBV感染基礎(chǔ)上發(fā)生，公認(rèn)的檢測方法是檢測總抗－HDV，通常在病毒清除后1-5年消失。流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)對HEV感染的診斷非常重要，EIA檢測抗－HEV特異性差，假陽性率較高，僅供參考。
盡管國家對乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測試劑檢驗(yàn)嚴(yán)格，國產(chǎn)試劑因多采用手工操作，出現(xiàn)檢驗(yàn)誤差的可能性仍較大。曾有人用不同國產(chǎn)試劑和進(jìn)口試劑進(jìn)行比較，乙肝兩對半中HBsAg和抗-HBs的符合率良好，抗-HBc尚可，而HbeAg和抗-HBe符合率只在50-70%。因此在對檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)。出現(xiàn)下列檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)：HBsAg陽性/抗-HBc陰性；HBsAg、抗-HBs和抗-HBc陽性；單獨(dú)抗-HBc陽性；未接種疫苗者出現(xiàn)單獨(dú)抗-HBs陽性；HBsAg陰性而HBeAg陽性；HBeAg和抗-HBe陽性；總抗-HBc陰性而抗-HBc IgM陽性。
除此之外，還應(yīng)特別注意以下問題：
a． HBsAg假陽性：血清分離不佳或肝素抗凝血常導(dǎo)致HBsAg假陽性。
b． HBsAg假陰性：a) 5%的急性感染者在肝炎癥狀出現(xiàn)后仍陰性，此時(shí)需檢測抗-HBc-IgM和HBV-DNA。B) S基因突變。C) 部分慢性低水平攜帶者（隱匿性HBV感染）或HBV感染潛伏期。
c． 同時(shí)檢出抗-HBs和HBsAg：a) 急性HBV感染時(shí)一過性存在，二者濃度都很低，以后再采血檢測僅有抗-HBs；b) 前后或同時(shí)感染不同亞性HBV，HBsAg可一過性存在或長期存在，二者也可高滴度長期共存；c) HBV S基因變異，見于疫苗免疫后突破感染或慢性HBV感染疫苗治療后。D) 抗-HBs假陽性。
d． 抗-HBc：a) 臨界陽性一般是假陽性；b) 抗-HBc陰性而HBsAg陽性極少見，一般發(fā)生在免疫缺陷病例，此時(shí)有HBV復(fù)制的其它指標(biāo)，如HBeAg和/或HBV-DNA陽性。C) 單獨(dú)抗-HBc陽性應(yīng)進(jìn)行雙份復(fù)查，排除假陽性后，應(yīng)考慮急性感染后的恢復(fù)早期(窗期，此時(shí)抗-HBc-IgM也陽性)、遠(yuǎn)期感染伴抗-HBs消失、遠(yuǎn)期感染伴低水平HBsAg（隱匿性HBV感染）或HDV/HCV重疊感染使HBsAg產(chǎn)生較少。
e． 病毒感染指標(biāo)的母嬰傳播：HBsAg不能通過胎盤，但分娩時(shí)可有微量母血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可引起非常低滴度的HBsAg陽性，高低度HBsAg的存在說明已發(fā)生宮內(nèi)感染。HbeAg可通過胎盤，但滴度明顯低于母體，常在4月齡前消失?？?HBs、抗-HBe、抗-HBc都可自由通過胎盤，母傳的抗-HBs對嬰兒有保護(hù)力，抗-HBe常在1歲內(nèi)消失，抗-HBc可持續(xù)陽性至生后18個月，在2歲前消失。抗-HCV抗體也可母嬰傳播，絕大多數(shù)在18個月前消失。因此，在18個月后檢出抗-HBc或抗-HCV陽性多表示活動性感染或曾經(jīng)受到過感染。
2） 自身免疫性肝病有關(guān)自身抗體檢測
自身免疫性肝病的發(fā)病率也有上升趨勢，國內(nèi)外近年來均有病例報(bào)道。自身免疫性肝炎(AIH)常常起病隱匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝功能衰竭兒就診。實(shí)驗(yàn)室檢查以顯著的丙種球蛋白升高、循環(huán)自身抗體陽性、組織學(xué)界面性肝炎為特征。根據(jù)自身抗體的性質(zhì)，自身免疫性肝炎主要分為兩型：1型表現(xiàn)為抗平滑肌抗體或抗核抗體陽性，2型以抗肝腎微粒體抗體或抗肝細(xì)胞溶質(zhì)1型抗體陽性為特征。國外40%的1型和80%的2型自身免疫性肝炎病例是在兒童期診斷的，因此自身免疫性肝炎主要是兒科疾病。我院開展了間接免疫熒光法檢測有關(guān)自身抗體。常用的抗體有：
抗核抗體 AIH血清中ANA抗體效價(jià)一般為1∶320，僅有16%的患者效價(jià)為1∶40，但其中87%患者伴隨SMA陽性。該結(jié)果表明當(dāng)ANA效價(jià)在1∶80以上時(shí)對診斷更有意義。通常ANA為均質(zhì)型（占34%）或斑點(diǎn)型（占38%），而中央型、核周型及混合型則非常少見。ANA的熒光型對于預(yù)后的評價(jià)意義不大。
抗平滑肌抗體(SMA)是Ⅰ型AIH的基本標(biāo)志，該抗體通常與ANA同時(shí)存在，但是大約26%的病例僅以SMA為唯一的免疫血清學(xué)標(biāo)志。在病毒性肝炎患者中很少同時(shí)出現(xiàn)SMA和ANA，因此兩者同時(shí)出現(xiàn)對于診斷AIH更有意義。
抗肝腎微粒體抗體（LKM1） 是針對微粒體抗原的一類抗體。該抗體是Ⅱ型AIH的標(biāo)志抗體，其靶抗原為細(xì)胞色素單氧化酶P450ⅡD6。
抗可溶性肝抗原抗體(SLA) 此抗體僅見于AIH患者，所以認(rèn)為SLA是AIH的標(biāo)志。此型AIH常具有Ⅰ型AIH的部分特征，但患者血清ANA、LKM1抗體及抗甲狀腺抗體陰性，而SMA、抗肝細(xì)胞質(zhì)1抗體和抗線粒體抗體陽性。有人認(rèn)為該型AIH僅是Ⅰ型AIH的特殊形式，而不是一個獨(dú)立的亞型。
抗肝細(xì)胞質(zhì)1（LC1）抗體 只見于非HCV感染者，以往該抗體曾被用于辨別抗LKM1抗體陽性患者是否存在HCV感染?？筁C1在抗LKM1陽性但不伴有HCV感染者的陽性率為32%，因此該抗體應(yīng)作為AIH的補(bǔ)充標(biāo)志。另外大約14%的AIH患者，該抗體是唯一的陽性標(biāo)志。
抗線粒體抗體（AMA）是原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）的標(biāo)志抗體，幾乎100%的PBC患者AMA陽性，并且抗體效價(jià)較高。然而大約20%的AIH患者血清中也可檢測到AMA，但抗體效價(jià)較低（約88%患者低于1∶160）。AMA的靶抗原為丙酮酸脫氫酶E2，AIH和PBC患者血清中AMA所識別的靶抗原并沒有區(qū)別。值得注意的是，血清AMA陽性的AIH患者對糖皮質(zhì)激素治療效果比較好。線粒體抗體對幾種組織的線粒體內(nèi)膜的抗原具有直接的拮抗作用。M2抗原與原發(fā)性膽汁性肝硬化最相關(guān)，在95%以上的原發(fā)性膽汁性肝硬化病人陽性。這些多相抗體也出現(xiàn)在30%的自身免疫性慢性活動性肝炎和部分藥物性肝炎及結(jié)締組織病中。機(jī)械性膽系阻塞和原發(fā)性硬化性膽管炎時(shí)，該抗體呈陰性。
二、兒童肝病時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)選擇
當(dāng)已知或疑及有肝病時(shí)應(yīng)進(jìn)行一組檢查至少包括ALT/AST、TB/DB、ALP/GGT、TP/Alb，ALT超過正常上限10倍，而ALP低于正常上限3倍可診斷急性肝損傷。檢查DB用于除外溶血等引起的黃疸。但應(yīng)注意，由于嬰兒肝臟處于發(fā)育過程中，膽紅素自肝臟排泌是其膽紅素代謝的限速步驟，肝前性因素引起的黃疸也可表現(xiàn)為結(jié)合膽紅素升高。病毒性肝炎時(shí)，如無其它因素影響，TB>257umol/L(15mg/dl)或PT超過正常上限4s提示嚴(yán)重肝損傷。在對乙酰氨基酚中毒時(shí)，PT延長持續(xù)超過服用后4天提示嚴(yán)重肝損傷。
兒童肝病有其特殊性，以感染性和代謝性尤其重要，因此各期兒童肝病都應(yīng)進(jìn)行的檢查包括：血糖、INR/APTT、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)&涂片&網(wǎng)織紅細(xì)胞、肝腎功能（ALT/TB/DB/AKP/GGT/Ca/P/Cr/BuN）、血脂、HIV抗體、VitA&E、尿電解質(zhì)和滲透壓、血和尿培養(yǎng)及藥敏、肝脾超聲等。除此之外，由于不同時(shí)期的肝病表現(xiàn)不同，需考慮不同的病因，因此需不同的輔助檢查。對6個月以上兒童的慢性肝病或/和肝腫大需考慮感染因素、代謝因素和自身免疫因素，因此尚應(yīng)檢查乙肝抗原、丙肝抗體、CMV/EBV血清學(xué)指標(biāo)、Ig/C3/C4/自身抗體、VMA/HVA/AFP、尿酸鹽/CK、NH3/氨基酸、Cu/Zn/銅蘭蛋白、青霉胺激發(fā)試驗(yàn)、眼KF環(huán)和青年環(huán)、骨骼檢查、肝活檢；對急性肝功能衰竭尚應(yīng)檢查血糖檢測（4hr一次）、毒物篩查（尤其是撲熱息銅）、HAV-IgM/HBc-IgM/抗－HBc/HCV-RNA、纖維蛋白原、自身抗體及免疫球蛋白、NH3、CK/淀粉酶、AFP、CMV/EBV/HSV/腺病毒細(xì)小病毒血清學(xué)、血?dú)夥治?乳酸/丙酮酸、24小時(shí)尿銅及青霉胺激發(fā)試驗(yàn)、尿有機(jī)酸、眼科檢查和肝活檢；嬰兒肝炎是目前兒科臨床最常見的肝病類型之一，以宮內(nèi)或圍生期感染、內(nèi)分泌代謝異常最多見，因此對6月齡以下兒童肝病，我們稱為嬰兒肝炎綜合征的病例除基本檢查項(xiàng)目外，其它檢查項(xiàng)目及意義見下表：
Tests | Diagnosis/problem |
鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白 | 新生兒血色素沉著癥 |
TSH、free T4 | 垂體功能減退 |
晨Cortisol (4hr禁食后) | 垂體功能減退（short synacthen test*） |
氨基酸（餐后2hr） | 高甲硫氨酸血癥 |
半乳糖-1-磷酸鹽尿酐轉(zhuǎn)移酶 | 經(jīng)典的半乳糖血癥 |
IRT和汗液實(shí)驗(yàn)，CF 等位基因確證* | CF |
血漿極長鏈脂肪酸* | Zellweger’s syndrome |
尿膽酸* | 膽鹽代謝缺陷篩查 |
尿琥珀酰丙酮/有機(jī)酸 | 酪氨酸血癥 |
血、尿培養(yǎng) | 敗血癥和尿路感染 |
弓形蟲/CMV/風(fēng)疹/單純皰疹/腺病毒/梅毒 | 先天感染 |
HAV IgM, anti-HBc IgM* | 罕見的先天感染 |
補(bǔ)體、ds-DNA、抗-Rho, 抗-lambda | 先天性狼瘡（同時(shí)檢查母親） |
腕和脊柱X線 | 代謝性骨病或先天性感染、Alagille |
眼科檢查 | 先天性感染、Alagille、白內(nèi)障、貯積性疾病 |
骨穿* | Niemann Pick/Gaucher’s/HLH |
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