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虎門弟子醫(yī)案·慢性咽炎

2021.10.22

照虎畫貓異病同治

患者黃某，女，48歲，于2020-2月開始出現(xiàn)咽部不適，喉中異物感，夜間明顯，自覺有痰，難以咯出，無(wú)明顯咳嗽，無(wú)發(fā)熱。西醫(yī)診斷為急性咽炎，予以頭孢地尼抗感染、復(fù)方甲氧那明抗過(guò)敏止咳，效果不佳，另投西醫(yī)，仍診斷為急性咽炎，予以孟魯司特鈉抗過(guò)敏、桉檸蒎腸溶軟膠囊化痰，稍有效果。因西醫(yī)治療療效有限，癥狀反復(fù)存在，患者于2020-9到耳鼻喉科行電子喉鏡檢查，結(jié)果示：反流性咽炎。耳鼻喉科診斷為：慢性咽炎。仍予以克林霉素抗感染治療，未見明顯效果。經(jīng)過(guò)7個(gè)月的診治，癥狀未見好轉(zhuǎn)，患者驚恐不已，認(rèn)為得了絕癥。遂轉(zhuǎn)投腫瘤科門診，并要求住院治療。入院后行相關(guān)檢查示：

相隔1個(gè)月，會(huì)厭部生出囊腫，結(jié)合癥狀與囊腫發(fā)生的先后順序，考慮咽部不適在先，反復(fù)的不適，反復(fù)咯痰而痰不得出，導(dǎo)致局部痰、氣、瘀互結(jié)而生囊腫的可能性大，因此囊腫既為病理產(chǎn)物，又為持續(xù)咽部不爽的病因。

結(jié)合患者病癥，診斷為梅核氣。辨證為痰氣交阻。選方：半夏厚樸湯+當(dāng)歸、浙貝母、瓦楞子、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)之品?；颊咴V痰咯癥狀稍好轉(zhuǎn)。服用該方13劑，患者訴癥狀停滯不前，緩解不明顯。2020-10-19改為麻黃升麻湯，效果不顯。2020-11-23日癥見：咽喉不適，自覺有痰，難以咯出，不能進(jìn)食寒涼，易致腹瀉，舌紅花剝苔少，脈沉細(xì)。辨證為腎虛水泛，選方：金水六君煎加減，共用42劑。期間時(shí)有癥狀明顯好轉(zhuǎn)，又時(shí)有反復(fù)，總之時(shí)輕時(shí)重，未能如愿，但較前能忍受。該患者2021-7-14日至2021-8-4因腹痛水樣便到我門診就診，選方烏梅丸14劑治愈。2021-9-15又出現(xiàn)善嘆息、胸悶、仍喉中有痰，辨證為痰氣交阻。再次選方：半夏厚樸湯+瓜蔞薤白桂枝湯。

2021-9-22日恰逢王老師升麻鱉甲湯治療喉癌醫(yī)案全網(wǎng)發(fā)布，醫(yī)案中患者癥狀即為咽部異物感，有痰咯不出。上午看的醫(yī)案，下午該患者復(fù)診，訴藥后善嘆息、胸悶消失，仍反復(fù)訴喉中有痰，難以咯出。想到2020-9至2021-9，一年來(lái)兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，都在化痰、行氣、補(bǔ)腎健脾上下功夫，總不見成效，這次不想那么多了，依葫蘆畫瓢、照虎畫貓吧，遂同患者說(shuō)，這次出個(gè)新招試下。

考慮到為良性病，去蜈蚣、僵蠶。患者口服5劑后復(fù)診，自訴咽喉部輕松感，痰容易咳出了，較前明顯舒服。遂再次處方。

今日電話隨訪，問其咽喉不適，痰咯癥狀，訴好轉(zhuǎn)9成，從2020年2月至今，本次藥方為最舒服的一次，但稍大便偏多偏軟，仍成形，囑其加入干姜5g。

按語(yǔ)：西醫(yī)的慢性咽炎是中醫(yī)所說(shuō)的梅核氣，中醫(yī)認(rèn)為梅核氣指因情志不遂，肝氣瘀滯，痰氣互結(jié)，停聚于咽所致，以咽中似有梅核梗阻、咯之不出、咽之不下、時(shí)發(fā)時(shí)止為主要表現(xiàn)的疾病。一般治療分型為：痰氣交阻型、脾虛痰聚型、肝郁失音型。常見方藥有半夏厚樸湯、二陳湯、柴胡疏肝散等等。但本案中此類方劑均只能粗淺獲效，并不能真正根治，反而運(yùn)用升麻鱉甲湯能獲效，何也？

升麻鱉甲湯出自張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng) 毒病脈證并治》：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。全方由升麻二兩，當(dāng)歸一兩，蜀椒(炒去汗)一兩，甘草二兩，鱉甲手指大一片(炙)，雄黃(研)半兩六味藥組成。

雖張仲景沒有將此方定在厥陰病篇，但就其方劑組成、主治實(shí)為厥陰病方。方中升麻味甘辛微苦，性涼。《本草再新》曰：“入肝、肺二經(jīng)?！惫δ馨l(fā)表透疹、清熱解毒、升陽(yáng)舉陷。鱉甲味咸性平，入肝、脾、腎經(jīng)，功能滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)；當(dāng)歸味甘辛，性溫，入心、肝、脾經(jīng)，功能養(yǎng)血活血；雄黃辛溫，有毒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，具有解毒殺蟲、燥濕祛痰、化瘀消積等功效；蜀椒味辛，性溫，入脾、胃、腎經(jīng)，功能溫中散寒、止痛、燥濕、殺蟲；甘草味甘，性平，入脾、肺經(jīng)，功能和中解毒。升麻鱉甲湯組方中多味藥入厥陰肝經(jīng)，主證見面赤斑斑、咽喉痛、唾膿血，以方測(cè)證，可知升麻鱉甲湯主治厥陰肝經(jīng)血分熱毒之證。

本患者之前治療屢用抗生素，其后長(zhǎng)達(dá)一年多的治療均不得要領(lǐng)，以致病邪深伏，伏于咽喉之中，而足厥陰之脈……，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……。咽喉乃厥陰經(jīng)循行之處，由此可知，此患者已邪入厥陰。在此期間，患者曾因不能進(jìn)食生冷，容易水樣便，經(jīng)口服烏梅丸痊愈，可見該患者在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)同患厥陰之經(jīng)腑病，只是厥陰之腑病易查，經(jīng)病分布全身，癥狀多端，難以察覺。

王三虎老師能撥開迷霧、一針見血的指出，喉癌可以用升麻鱉甲湯，實(shí)則深諳喉部的惡性腫瘤乃邪氣長(zhǎng)久蘊(yùn)蓄不解于厥陰的道理?！督饏T要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。陽(yáng)毒非必極熱，陰毒非必極寒。邪在陽(yáng)者為陽(yáng)毒，邪在陰者為陰毒也?！标庩?yáng)毒并非特指疫毒，邪氣久伏、反復(fù)發(fā)作均可以責(zé)之為“毒”。喉部的惡性腫瘤乃陰陽(yáng)之毒蘊(yùn)久形成的形質(zhì)上的改變，那么針對(duì)尚在氣化階段的咽喉部的厥陰肝經(jīng)血熱癥狀，升麻鱉甲湯也一樣效驗(yàn)，甚至能防微杜漸，截?cái)嗖C(jī)。

王老師深耕經(jīng)典，爛熟于心，往往見一癥便能精準(zhǔn)出招，而我輩需仔細(xì)思量方可得其要義，但每得一義如獲至寶，人生豈不快哉！

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院趙媛媛

2021-10-4

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