醫(yī)案16:劉某,女,25歲,2015年3月2日就診,轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天,妊娠5個月,今晨始脘痛伴嘔吐,漸至右下腹疼痛,急送縣醫(yī)院求治,醫(yī)生為難,囑其轉(zhuǎn)南京治療。當即轉(zhuǎn)南京某三甲醫(yī)院,同樣難以選擇治療方案。不得已又返回求治。
初診:患者腹痛呻吟不止,口干,肢厥,惡寒,不思進食,舌淡紅潤,苔黃膩,脈滑數(shù)。右下腹壓痛、反跳痛陽性。
辨證:患者有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛,加之麥氏點有壓痛、反跳痛陽性,故可診斷為急性闌尾炎。因其惡寒兼脈滑數(shù),乃外有表寒,內(nèi)有濕熱,寒熱夾雜,取大柴胡湯加味表里雙解。
處方:柴胡30g,黃芩30g,生甘草20g,生大黃10g,白芍30g,枳實15g,金銀花100g,牡丹皮20g,黃連10g，防風20g,白芷15g，5劑。
二診:2015年3月7日,訴服藥1劑疼痛減輕,刻下稍乏力,納可,余無不適,面色萎黃,舌淡紅,苔薄黃,脈細弦滑。右下腹無壓痛、反跳痛。
柴胡10g,黃芩5g,黨參10g,白術10g,當歸10g,茯苓30g，炙甘草10g,金銀花30g,白芍20g,生姜10g,大棗20g,7劑。
三診:2015年4月6日,近日遇見其家人,得知患者近來體健無何不適。
按語:闌尾炎古稱腸癰,經(jīng)方有大黃牡丹皮湯,然臨床療效時有不佳。本人常常用華佗腸癰方,其特點是重用金銀花,療效更確切。
初入臨床時,每年用中藥治愈多例闌尾炎,費用不足百元。如今闌尾炎均去手術治療,費用數(shù)千或上萬。此患者卻因妊娠之故,多家醫(yī)院謝絕治療,不得已來服中藥而愈。
醫(yī)案17:戴某,女,84歲,2015年3月30日,左半身不遂兩天。
初診:近日感冒咳嗽,昨天下午,突然昏倒,隨后出現(xiàn)左側半身
不遂,小便失禁,精神萎靡,表情淡漠,言語不清。舌淡紅潤,苔薄黃,脈弦滑數(shù)。查頸軟,身有汗。
辨證:中風,素有內(nèi)熱兼外感風寒,予以桂枝湯合小陷胸湯,外
解風寒,內(nèi)清郁熱。
處方:桂枝30g,白芍30g,大棗20g,生姜30g,炙甘草20g,葛根30g,黃連15g,法半夏30g,全瓜蔞30g,5劑。
二診:2015年4月8日,今家人來電訴,服藥兩劑病情明顯改
善,現(xiàn)可步行,問下一步該如何?既然有效,便囑其續(xù)服5劑。
按語:當時到患者家中為其診治,見患者言語不清,家人訴其近日感冒,診其脈弦滑數(shù),查頸軟有汗。毅然投桂枝湯合小陷胸湯,不料兩劑獲效。
對中風的認識,歷代醫(yī)家有內(nèi)風與外風兩種截然不同的學說。本人多年的臨床實踐,切身體會到外風說的確有道理。很多兼有表證的中風患者,用桂枝湯或葛根湯加味療效可靠。
醫(yī)案18:傅某,女,57歲,2015年1月17日就診,頭昏多年,近頭昏加重,查血壓210/60 mmHg
初診:刻下頭昏痛,神疲乏力,易出汗,畏寒惡風,迎風流淚，前額疼痛,夜半口干苦,納差,腹肌松軟無力,黃芪肚(腹部松軟如
綿),舌淡紅潤,苔薄白,脈沉細無力。診斷:高血壓。
辨證:頭痛,畏寒,惡風,出汗,為桂枝湯證;口苦、納差,乃小柴胡湯證;神疲乏力兼腹軟如綿,為黃芪真武湯證。此外感風寒兼陽虛水泛,當以柴胡桂枝真武湯加味。
處方:柴胡10g,黃芩10g,黨參10g,法半夏10g,炙甘草10g,大棗10g,生姜10g,桂枝30g,白芍30g,附片20g,茯苓20g,白術20g,黃芪30g,龍骨20g,牡蠣20g,7劑。
二診:2015年1月27日,諸癥減輕,血壓下降,上方加黃柏5g,砂仁10g,7劑。
三診:2015年3月4日,近春節(jié)勞累又復,頭昏疲勞,嘔心欲吐,血壓上升,上方7劑。
四診:2015年3月24日,上方7劑
五診:215年3月31日,近血壓基本正常,諸癥大減,偶爾頭暈,上方7劑。
六診:2015年4月7日,近血壓正常,130/90mmHg,原便秘20年,一周一行,干燥難解,痛苦異常,現(xiàn)大便通暢,上方7劑。
按語:患者的丈夫是西醫(yī),因其收縮壓高而舒張壓低,沒法用西藥,曾到幾家三甲醫(yī)院求治無果。后來我處,據(jù)其脈證投此方而獲效。在多年的實踐中發(fā)現(xiàn)很多高血壓患者,或多或少兼有表證。通過運用解表的方藥治療,往往可收到事半功倍的效果。
醫(yī)案19:丁某,男,31歲,2014年10月21日初診,咳嗽時作，半年余,稍受涼或飲冷飲即咳嗽。
初診:痰少色白,面色萎黃,頸僵,時胸悶,心煩,失眠欠佳,大便氣味重,尿時黃,舌胖紫暗,苔厚黃膩,脈浮弱,沉取細滑。外有風寒,內(nèi)有痰濕化熱兼瘀血。
辨證:患者咳嗽時作,尤其受涼加重,此有典型的表證。因大便氣味重,尿黃,苔黃膩,脈沉滑,乃內(nèi)熱之證。即表寒內(nèi)熱。舌紫暗為瘀血。治療當解表清里兼化瘀。投桂枝湯合葛根芩連、血府逐瘀湯。
處方:桂枝30g,白芍30g,生姜30g,大棗20g,炙甘草20g,葛根30g,黃連5g,黃芩5;柴胡30g,枳實20g,桃仁10g,紅花10g,當歸15g,川芎15g,桔梗20g,懷牛膝15g,7劑。
二診:2014年11月19日,訴服上方咳嗽即愈,近感冒輕咳,上方7劑
按語:咳嗽雖是常見病癥,但發(fā)病機理各不相同,治療不當往往遷延不愈,殊為棘手。若辨證準確又可獲得立竿見影的療效。對疑難雜病的治療,取效的關鍵在于正確的辨證,而正確的辨證來之于對患者脈證的準確把握。若能在紛繁復雜的癥狀群中尋找最有價值的特異
性脈證,以此確定方藥,便可獲得預期的療效。
醫(yī)案20:卜某,女,60歲,2014年10月2日就診。
初診:納差、脘脹40年,平時畏寒，易感冒,形體消瘦,面色萎
黃,頸僵痛,失眠,稍多食即脘脹,肢厥冷,時口苦,舌淡紅,苔薄黃,脈沉細弦。
辨證:外有風寒表邪兼中陽不足,柴胡桂枝湯（枳術丸、四逆湯，砂仁、陳皮）加味。
處方:柴胡20g,黃芩10g,法半夏15g,黨參20g,大棗20g,生姜30g,炙甘草15g,桂枝30g,白芍30g,葛根30g,枳實20g,白術30g,干姜15g,附片20g,砂仁10g,陳皮10g,7劑。
二診:2014年12月31日,訴服上方諸癥大減,求方再服,近多夢,夢見亡故的親人,上方加龍骨30g,牡蠣30g,14劑。
按語:患者雖脘脹,但并沒有單純用理氣和胃之方,因其有惡寒、肢厥、易感冒等癥,故投柴胡桂枝湯加味而獲效。后因其多夢而加龍骨、牡蠣。
醫(yī)案21:呂某,女,36歲,2014年10月22日就診。便血時作8年,外院查為潰瘍性結腸炎、中至重度貧血。
初診:每于勞累或生氣即易便血,色鮮紅,大便臭穢,平素疲勞
乏力,心煩易怒,納豐,經(jīng)調(diào),畏寒甚,經(jīng)期乳房脹痛,面色無華,
眼瞼蒼白,舌偏紅,苔黃,脈沉細滑。
辨證:表里兼證,虛實夾雜,大柴胡湯合四物湯。
處方:
柴胡30g,黃芩10g,白芍30g,生姜30g,大棗20g,枳實20g,法半夏30g,炒大黃6g,當歸20g,生地黃30g,川20g仙鶴草30g,黃柏6g,砂仁20g,炙甘草20g,龜甲30g,7劑。
二診:2014年10月29日,近經(jīng)來全身疼痛,大便臭味減輕，眼深藍,加桂枝30g,14劑。
三診:2014年11月11日,諸癥減輕,上方14劑。
按語:易便血,色鮮紅,大便臭穢,心煩易怒等,屬實證;面色無華,眼瞼蒼白等,又屬虛證,典型的寒熱虛實夾雜。故投大柴胡湯
與四物湯加味而獲效。
醫(yī)案22:趙某,女,33歲,2014年10月22日就診。
初診:月經(jīng)不調(diào)多年,此前因月經(jīng)量少來診,服藥明顯好轉(zhuǎn),近
經(jīng)來淋漓不盡,面色萎黃無華,舌淡紅,苔薄白,脈沉細無力
辨證:近淋漓不盡,面色萎黃,兼脈沉細無力,一派氣血虛寒,
故投桂枝湯合溫經(jīng)湯加味。
處方:桂枝30g,白芍30g,炙甘草20g,大棗20g,生姜30g,
當歸30g,川芎20g,牡丹皮10g,阿膠20g,麥冬30g,吳茱萸
10g,干姜10g,半夏20g,黨參20g,仙鶴草30g,黃芪30g,7劑。
二診:2014年10月30日,經(jīng)凈,面色改善,額頭有痘疹,加
荊芥20g,防風20g,葛根30g,14劑。
三診:2014年11月20日,近腸鳴便溏,經(jīng)期長,肢厥,面青黃,逗疹已退,舌淡嫩,苔薄白水滑。中陽不足,寒濕困脾,改桂枝
去芍合附子理中湯加味。
桂枝30g,炙甘草20,大棗20g,干姜30g茯苓30g,附片30g,砂仁30g,花椒10g,草果10g,黨參30g,吳茱萸10g,7劑。
按語:通常治療婦科疾病很少有人重視表證,更很少會用解表方,本人在長期的臨床實踐中,切身體會到很多婦科疾病常常兼有表證。若能兼顧表證,常?？墒帐掳牍Ρ吨?。
醫(yī)案23:鄧某,女,61歲。2014年10月22日就診。
初診:頭脹10年,50歲時始頭脹,外院查為頸動脈斑塊。平素
易疲勞,失眠,心悸,面色萎黃無華,腳時腫,腿攣急,全身酸痛,
舌淡暗紅胖,中有裂紋,苔薄黃,脈沉細弦。肚腹松軟無力。
辨證:患者失眠,心悸,面色萎黃無華,腳時腫,腿攣急,全身酸痛,舌淡等,均屬桂枝湯證。平素易疲勞,肚腹松軟無力等,屬防已黃芪湯證。故選桂枝湯合防已黃芪湯加味。
處方:桂枝20g,白芍20g,炙甘草10g,生姜20g,大棗15g,木防己15g,黃芪30g,白術30g,茯苓30g,黃連6g,半夏20g,當歸20g,川芎20g,桃仁5g,懷牛膝20g,生地黃15g,7劑
二診:2014年11月12日,刻下頭不脹,無心悸,失眠減輕,精神體力明顯改善,脈較前有力。上方加龍骨30g,牡蠣30g,7劑。
按語:此案脈沉細,但切莫以為脈浮才是表證,其實經(jīng)方中有很多表證而脈沉的條文,不可不知。最典型的莫過于新加湯證。
醫(yī)案24:頑固性頭痛伴貧血案。方某,女,48歲,2013年秋天就診。
初診:頭痛多年伴全身浮腫,形體文弱,近年漸經(jīng)量過多,面色
萎黃無華,曾予以多方調(diào)洽,療效欠佳。近因腹痛劇烈難解入院,以左側腰腹痛連會陰,多科會診無明確診斷。曾有腰腹劇痛,問其頭痛每在午后發(fā)作,脈沉滑。
辨證:患者雖有貧血,但腰腹劇痛,脈沉滑,乃虛中夾實。遵循
急則治其標之旨,擬投大柴胡湯一試。
處方:柴胡30g,枳實20g,黃芩15g,法半夏30g,白芍30g,生姜30g,大棗20g,大黃10g,3劑。
不料患者服1劑緩解,數(shù)劑諸癥若失。以此方加味調(diào)治月余,后月經(jīng)正常,面色漸漸改善,隨訪多年未見反復。
按語:此案初因其月經(jīng)量多貧血,多方調(diào)治無效。后因其腰腹劇痛兼脈沉滑,而改大柴胡湯獲效。不可思議的是患者此后貧血等癥日漸改善。
醫(yī)案25:頑固性貧血案。
楊某,女,65歲,2014年冬天因嚴重貧血入院。
初診:3個月前始被家人發(fā)現(xiàn)面色萎黃,精神不振,到醫(yī)院檢查
發(fā)現(xiàn)重度貧血。屢經(jīng)檢查未明確診斷,后到蘇州醫(yī)學院檢查為血液病,治療不效,返回本院姑息治療,連續(xù)輸血,血紅蛋白無明顯提高。
刻下:癥見面色萎黃無華,心煩喜嘔,便秘,胸脅不適。舌淡白
潤,苔薄白,脈沉細滑。
辨證:患者雖嚴重貧血,但心煩喜嘔,便秘,胸脅不適,脈滑。
此皆實證,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂大實有羸狀,故予以大柴胡湯加味。
處方:柴胡30g,枳實20g,黃芩15g,法半夏30g,白芍30g,生姜30g,大棗20g,大黃10g,當歸30g,茯苓30g,3劑。
3劑諸癥減輕,調(diào)治半月,面色明顯改善,后隨證調(diào)治半個月,恢復正常
按語:此患者雖嚴重貧血,屢屢輸血不效。因其有心煩喜嘔、便秘、胸脅不適、脈沉細滑,投大柴胡湯而愈。此誠:方證對應,效如桴鼓。
醫(yī)案26:頑固性貧血案。周某,男,86歲,2012年冬天因嚴重
貧血入院。
初診:屢經(jīng)輸血,血紅蛋白始終難以升高,病情難以緩解。住院醫(yī)生認為不可為,囑其轉(zhuǎn)院遭拒。其子(是我的老病友)來門診再三央求我為其診治,因無病房會診要求,我不便貿(mào)然前往診治,而其子卻苦苦哀求,礙于情面前往診治。觀其神識欠清,稍煩躁不安,眼瞼雖蒼白,而兩顴稍紅。脈雖沉細,卻略有滑象。
辨證:患者雖嚴重貧血,卻屢屢輸血不效。不僅如此還煩躁,顴紅,脈有滑象。此乃虛中夾實,暫予以大柴胡湯以觀進退。
處方:柴胡30g,枳實20g黃芩15g,法半夏30g,白芍30g,生姜30g,大棗20g,大黃10g,3劑。
藥后諸癥緩解,療效超出想象,后出院來門診治療月余,恢復如常。
按語:《黃帝內(nèi)經(jīng)》有大實有羸狀,此患者雖嚴重貧血,然每每輸血卻難以改善。后觀其顴紅、煩躁、脈細滑。據(jù)此判定是虛中夾實,毅然投大柴胡湯而愈。
醫(yī)案27:劉某,女,70歲,2011年春天就診。
初診:全身關節(jié)疼痛十余年,曾在浙江某中醫(yī)處治療達3年之
久,病情無明顯改善。觀其用藥多祛風及蟲類中藥,價格昂貴?？?/span>下:觀其全身疼痛,尤其滿面愁容,胸脅苦滿,手心灼熱,舌淡紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。
辨證:患者關節(jié)疼痛久治不愈,曾屢用祛風活血方藥不效?？滔?/span>觀其滿面愁容,胸脅苦滿,手心灼熱,脈滑數(shù)。此乃典型的大柴胡湯證。擬大柴胡湯加味
處方:柴制30g,枳實20g,黃芩15g,法半夏30g,白芍30g，生姜30g,大棗20g,大黃10g,黃連15g,梔子6g,5劑。
藥后諸癥大減,此后每次復發(fā)來復診,多以此方加減,無不獲效。
按語:通常治療關節(jié)疼痛,多從養(yǎng)血祛風除濕入手,而該患者卻屢經(jīng)此法治療不效。后患者轉(zhuǎn)來我處治療,因發(fā)現(xiàn)其胸脅苦滿、脈滑等證,改投大柴胡湯獲效。從經(jīng)方的角度來看,任何疾病的治療,均不可先入為主地設定什么治療法則,需據(jù)其當下的脈證來判定是何方
證,進而選擇相對應的方藥。
醫(yī)案28:重癥腸梗阻案,夏某,女,82歲,2014年2月18日就診。
初診:半個月前始腹痛甚,大便少,5天前始未解大便。人我院
外科治療,診斷為重癥腸梗阻,予以胃腸減壓等治療無效。患者奄奄一息,主任囑家屬放棄治療。家人正忙著預備后事。其幼子原是我的老病人,來門診要求我給予治療,推辭不過,只得勉力而為。癥見:頸肩疼痛,腹脹痛甚,心悸,口干苦,尿黃,口吐黏痰,舌淡暗紅胖,苔黃,脈浮,按之細滑數(shù)。
辨證:患者有腹脹痛、口干苦、尿黃等一派內(nèi)熱證,然頸痛、心悸、脈浮,乃典型的表證。此為表里兼證,擬桂枝加葛根湯合大承氣湯加味。
處方:桂枝30g,白芍50g,炙甘草10g,大棗20g,生姜30g，
葛根30g,厚樸30g,枳實30g,炒大黃10g,檳榔20g,茯苓30g,
法半夏30g,玄明粉3g(沖服便通即止),3劑。
服藥后大便通暢,癥狀逐日改善。今其媳婦來診,告知老人如今一切如常,舉家歡欣。
按語:患者高齡而患腸梗阻,命懸一線。據(jù)其脈證投桂枝湯合大承氣湯加味,背水一戰(zhàn)以期絕處逢生。何期藥后竟然獲效,能不驚嘆經(jīng)方之神奇?
醫(yī)案29:一女,57歲,2014年8月20日就診。患失眠七八年,
屢屢服西藥,近年用量越來越大,不服藥則完全不能入睡,轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療,近在某中醫(yī)主任處連續(xù)服藥百劑,絲毫無改善,已喪失信心。
一日來我門診咨詢,對中醫(yī)仍是半信半疑,說說就走了。第二周又復來我門診求治,觀前醫(yī)用藥皆為養(yǎng)陰安神等品。認真診脈后,見其脈浮弱,然按之細弦滑,觀其舌淡紅潤,苔薄白。認為其有相關的癥狀,如肩頸部惡風畏寒等,開始她總是說沒有,后來反復問,她似乎
想起來了,說每到天冷,不僅肩頸惡風,脊背如冷水澆,近天熱卻忘了。
辨證:患者頑固性失眠,然肩頸部時畏寒惡風,此太陽表證,脊
背如涼水澆,乃脊背有寒飲,屬苓桂術甘湯證,然脈細弦滑,乃內(nèi)有痰熱,當投小陷胸湯。據(jù)其脈癥投以桂枝湯合小陷胸湯、苓桂術甘湯加味。
處方：
桂枝30,白芍30g,大棗20g,生姜30,炙甘草20g，葛根20g,茯苓30g,白術30g,黃連10g,法半夏30g,全瓜蔞30g
5劑。
二診:第二周來復診,神態(tài)判若兩人。言當天下午服一碗藥,晚上即可入睡,現(xiàn)睡眠可以說正常了,完全不用西藥。其老伴說:知道中醫(yī)治病比較慢,所以在前面就耐心服了3個多月,實在是沒有絲毫的效果,不得已轉(zhuǎn)診,想不到1劑見效。
按語:不知前醫(yī)用何方?競然數(shù)月不效。但可以想象的是時方醫(yī)是很難想到用桂枝湯等方。中醫(yī)內(nèi)科教材上也沒有說桂枝湯可以治療頑固性失眠。所說的無非是養(yǎng)血安神、清熱除煩等。山西名醫(yī)門德純曾遇一頑固性失眠患者,觀其有叉手自冒心,投桂枝甘草湯1劑,酣睡不醒。
經(jīng)方的靈魂就在于方證對應,臨床上只要善于把握好方證,療效必然可期。
醫(yī)案30:失眠案。査某,男,51歲,失眠2年,體檢肝功能異常。屢經(jīng)治療乏效。近年一直嚴重失眠,心煩意亂,易怒,納豐,腹
脹滿,頸腰痛,胸悶,便黏,面紅,眼赤,舌淡紅,苔薄白,脈浮,按之滑,手心灼熱。
辨證:患者納豐腹?jié)M,此典型的厚樸七物湯證;心煩易怒、失
眠、胸悶、便黏等為葛根芩連湯證。故合方治之,方選厚樸七物湯合葛根芩連湯
處方:桂枝30g,生姜30g,大棗20g,炙甘草20g,厚樸30g,
枳實30g,炒大黃15g,葛根50g,川黃連30g,黃芩20g,7劑。
囑其清淡飲食,戒酒。藥后諸癥減輕,原方續(xù)服1個月,諸癥霍
然,體重減輕,精神爽朗。復查肝功能正常。
按語:患者雖有肝功能異常,卻并沒有用所謂的保肝利膽的方
藥,著眼于其表證與內(nèi)熱而獲效。
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