第一次『360度傷寒背誦訓(xùn)練營(yíng)·條文討論會(huì)』對(duì)六經(jīng)的來(lái)源，六經(jīng)的實(shí)質(zhì)做了介紹，其次又討論了六經(jīng)辨證與八綱的關(guān)系，六經(jīng)傳變和合病并病，最后還對(duì)《辨太陽(yáng)病脈證并治上》的內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)，為我們對(duì)傷寒的背誦、理解和學(xué)習(xí)可謂錦上添花，那么讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下吧！
學(xué)術(shù)界一般認(rèn)為，《傷寒論》“三陰三陽(yáng)”六經(jīng)體系直接來(lái)源于《素問(wèn)·熱論》?！端貑?wèn)·熱論》謂“傷寒一日，太陽(yáng)受之”，“二日，陽(yáng)明受之”，“三日，少陽(yáng)受之”，“四日，太陰受之”，“五日，少陰受之”，“六日，厥陰受之”。實(shí)際上，最早記載“三陰三陽(yáng)”名稱的文并不是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而是馬王堆漢出土的帛書(shū)保存下來(lái)的《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一灸經(jīng)》，只是到了《黃帝內(nèi)經(jīng)》足臂“三陰三陽(yáng)”十二脈才得以完整，那么，馬王堆帛書(shū)和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽(yáng)又是什么來(lái)源呢?
有人認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》的“六經(jīng)”與《左傳》的“六氣”有淵源關(guān)系?！蹲髠?strong>·昭公元年》曰:“天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，征為五聲，淫生六疾。六氣曰陰陽(yáng)風(fēng)雨晦明?！边@里的“六氣”主要指氣候現(xiàn)象?！秲?nèi)經(jīng)》中的六氣是指風(fēng)寒暑濕燥火，亦指天地自然的氣候?！端貑?wèn)》“七篇大論”將“六氣”與“三陰三陽(yáng)”結(jié)合在一起，如《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽(yáng)也，三陰三陽(yáng)上奉之”，將兩者結(jié)合為風(fēng)合厥陰，暑合少陰，濕合太陰，火合少陽(yáng)，燥合陽(yáng)明，寒合太陽(yáng)，并以“六氣”為本，“三陰三陽(yáng)”為標(biāo)。
到了春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代，“一分為三”思想開(kāi)始出現(xiàn)。如《老子》說(shuō):“道生一，一生二，二生三，三生物?！碧岢隽恕?strong>三生萬(wàn)物”的觀點(diǎn)。
還有西周前期的《易經(jīng)》，戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《易傳》，《說(shuō)卦傳》中更明確提出“三男三女”的六子卦。我們認(rèn)為，“三男三女”是“三陰三陽(yáng)”的直接源頭?！叭腥碧岢龅摹?strong>長(zhǎng)男、中男、少男、長(zhǎng)女、中女、少女”的名稱，是“三陰三陽(yáng)”“太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少明、厥陰”命名的基礎(chǔ)。在馬王堆帛書(shū)《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》中，“三陰三陽(yáng)”是作為外、中、里十一經(jīng)脈的稱呼，到《黃帝內(nèi)經(jīng)》完成了外、中、里十二經(jīng)脈的完整稱謂。
《傷寒論》之六經(jīng)，雖稱之為“病”，其實(shí)質(zhì)是證，并涵蓋八綱辨證，是把癥狀用八綱分類所歸納的六種證候。八綱中的表、里、半表半里三者，都是病位的反映，而陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)六者，都是病性的反映。
這樣，證候的病情屬陽(yáng)熱實(shí)，病位在表者即是太陽(yáng);證候的病情屬陰寒，病位在表者即是少陰;證候的病情屬陽(yáng)熱，病位在里者即是陽(yáng)明;證候的病情屬陰寒，病位在里者即是太陰;證候的病情屬陽(yáng)熱實(shí)，病位在半表半里者即是少陽(yáng);證候的病情屬陰寒，病位在半表半里者即是屬厥陰，按病性分，三陽(yáng)病多屬于熱證、實(shí)證，為陽(yáng)證。三陰病多屬寒證、虛證，為陰證。
從邪正盛衰的關(guān)系來(lái)講，三陽(yáng)病表示正氣盛，邪氣實(shí)，正邪相爭(zhēng)劇烈，病情大多都呈亢奮狀態(tài)。三陰病表示正氣衰，抗病力弱，病邪未除，正虛邪實(shí)，病情大多呈虛衰狀態(tài)。
陰陽(yáng)是《傷寒論》六經(jīng)辨證的總綱陰陽(yáng)兩綱，既為六經(jīng)之綱，又是八綱之綱，是用來(lái)統(tǒng)攝諸多證候及其發(fā)展變化的規(guī)律。例如傷寒的太陽(yáng)病篇，太陽(yáng)與少陰為表里，“實(shí)則太陽(yáng)，虛則少陰”。而有陰證陽(yáng)證之分。若脈浮發(fā)熱而惡寒的，則為病發(fā)于太陽(yáng)，叫做陽(yáng)證。若脈微細(xì)，發(fā)熱而惡寒，則為病發(fā)于少陰，叫做陰證。陽(yáng)明病篇，陽(yáng)明與太陰為表里，“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”。實(shí)為變化依據(jù)，故有陰陽(yáng)之分。若身汗出，不惡寒，反惡熱的，則為病發(fā)于陽(yáng)明，叫做陽(yáng)證。若陽(yáng)明中寒，內(nèi)傳太陰，而不能食，小便不利、手足出涼汗、大便初硬后溏的，為病發(fā)于太陰，則叫做陰證。少陽(yáng)病篇，少陽(yáng)與厥陰為表里，“實(shí)則少陽(yáng)，虛則厥陰”。而有陰陽(yáng)之變。若其人往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔，為病發(fā)于少陽(yáng)，則叫做陽(yáng)證。若消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔…下之利不止，為病發(fā)于厥陰，則叫做陰證。
陽(yáng)經(jīng)之病，多發(fā)于六腑，因腑為陽(yáng)，氣血充盈，抵抗有力，故以各種熱證為特點(diǎn);陰經(jīng)之病，多發(fā)于五臟，臟屬陰，氣血虛寒，抗邪無(wú)力，故以各種寒證為特點(diǎn)。推而論之，凡見(jiàn)身輕，氣喘，口鼻氣熱，目睛了了，不能睡眠;或熱極朦朧，視物不清;或目赤多眵;或身熱面赤唇紅;或煩渴而小便紅黃，脈來(lái)數(shù)大，舌苔黃干，則皆為陽(yáng)證的反映。如其人身重，口鼻氣冷，爪甲色青，吐利而小便色白，脈來(lái)沉遲，舌淡白，則皆為陰證的反映。由于疾病的發(fā)生發(fā)展變化的內(nèi)在原因在于陰陽(yáng)失調(diào)，所以任何疾病，盡管它的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，千變?nèi)f化，但都可以用陰或陽(yáng)來(lái)加以概括。在臨床辨證中，首先要分清陰陽(yáng)才能接觸疾病的本質(zhì)，做到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。即第7條:“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也;無(wú)熱寒者，發(fā)于陰也。”故陰陽(yáng)是六經(jīng)辨證的總綱。 陰陽(yáng)是《傷寒論》陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng)的統(tǒng)稱《傷寒論》用陰陽(yáng)來(lái)表示六經(jīng)時(shí)，常采用以下三種方法。
其一，直接書(shū)寫(xiě)六經(jīng)名稱。如條文中出現(xiàn)“太陽(yáng)病”、“陽(yáng)明病”、“少陽(yáng)病”、“太陰病”等時(shí)，我們就知道其意是指太陽(yáng)經(jīng)病、陽(yáng)明經(jīng)病、少陽(yáng)經(jīng)病、太陰經(jīng)病等。其二，在陰或陽(yáng)前面加上數(shù)詞“二”、“三”表示多經(jīng)并病的情況。“三陰”指手、足三陰經(jīng)，“三陽(yáng)”指手、足三陽(yáng)經(jīng)，如第219條、第268條提到的“三陽(yáng)合病”，第270條“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受廓，其人反能食而不嘔”等。對(duì)于“二陽(yáng)”，就需要結(jié)合所屬條文內(nèi)容才能作出進(jìn)一步判斷了，如第22條“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱…”需結(jié)合條文中潮熱、汗出、譫語(yǔ)、便難等癥狀表現(xiàn)，推測(cè)此二陽(yáng)是指太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)。其三，條文單獨(dú)以陰或陽(yáng)來(lái)指代六經(jīng)需憑借分析條文弄清具體指向。如第148條“..……脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”，此陰即為“少陰經(jīng)”。 陰陽(yáng)是《傷寒論》津血和陽(yáng)氣的代稱外感誤治，多汗傷陽(yáng)，數(shù)下傷津，仲景多用“無(wú)陽(yáng)”、“亡陽(yáng)”、“陽(yáng)微”指代陽(yáng)氣虛衰，以“陰虛”、“陰陽(yáng)俱虛”來(lái)指代津、血、津液不足，或氣血陰陽(yáng)俱不足。如第27條“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗……”第112條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之、亡陽(yáng)，必驚狂?！钡?53條“太陽(yáng)病…無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)。”第346條“傷寒……其人汗出不止者，死。有陰無(wú)陽(yáng)故也”等，這里的陽(yáng)均指陽(yáng)氣。又如第111條“太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗……陰虛則小便難”，第246條“脈浮而芤……芤為陰”，這里的陰都指津血不足。
第58條“凡病，若亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”，第153條“太陽(yáng)病………表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭者”，這里的陰陽(yáng)就包含有氣血津液的意思。“脈陰陽(yáng)俱緊”(第3、283條)；
“脈陰陽(yáng)俱浮”(第6條)；
“脈陰陽(yáng)俱停……但陽(yáng)脈微者……但陰脈微者”(第94條)；
“脈陽(yáng)微……陽(yáng)脈實(shí)”(第245條)；
“陽(yáng)脈澀，陰脈弦”(第100條)；
“陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者”(第274條)；
“脈陽(yáng)微陰浮者＂(第290條)；
“浮為陽(yáng)，芤為陰”(第246條)。
有些注家認(rèn)為第12條的“陽(yáng)浮而陰弱”，雖未明言“脈”，實(shí)暗指此義。關(guān)于脈診的陰陽(yáng)，包括三種涵義，即脈象、脈體、診脈方法。不可拘執(zhí)于其中一種，否則難以通釋原文。其一，脈象分陰陽(yáng)。脈象即診脈后所得脈的狀態(tài)，這類涵義正如辨脈法第一所說(shuō):“問(wèn)曰:脈有陰陽(yáng)，何謂也?答曰:凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也;脈沉、弱、澀、弦、微，此名陰也?！奔?strong>陽(yáng)病之脈象為陽(yáng)脈，陰病之脈象為陰脈，當(dāng)然，這是通過(guò)長(zhǎng)期辨證實(shí)踐對(duì)脈象總結(jié)歸類，形成為一定體系的脈學(xué)理論;診斷疾病時(shí)，是以所診得之脈象來(lái)幫助判定疾病的證侯。其二，脈位分陰陽(yáng)?！秱摗?strong>將寸、關(guān)、尺三部，分為陰脈、陽(yáng)脈，寸脈為陽(yáng)，尺脈為陰。“辨脈法”中說(shuō):“陰脈不足，陽(yáng)往從之，陽(yáng)脈不足，陰往乘之。曰:何為陽(yáng)不足?答曰:假令寸口脈微名曰陽(yáng)不足…何為陰不足?答曰:尺脈弱，名曰陰不足。”《脈經(jīng)》亦云:“從關(guān)至尺是尺內(nèi)，陰之所治也;從關(guān)至魚(yú)際是寸口內(nèi)，陽(yáng)之所治也。”又說(shuō):“關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰?！薄秱摗返?條“脈陰陽(yáng)俱浮”＂及第94條“脈陰陽(yáng)俱停”，注家都認(rèn)為陰陽(yáng)指尺寸而言。其三，診脈法分陰陽(yáng)?！秱摗分芯?strong>診脈的指力而言，浮取為陽(yáng)，沉取為陰。《脈經(jīng)》云:“脈有陽(yáng)盛陰虛，陰盛陽(yáng)虛，何謂也?然，浮之損小，沉之實(shí)大，故曰陰盛陽(yáng)虛;沉之損小，浮之實(shí)大，故曰陽(yáng)盛陰虛?！?strong>浮取以候外，沉取以候內(nèi)，外為陽(yáng)為陰，故浮取，沉取可以診察人體陰陽(yáng)的狀態(tài)?！秱摗访}以浮沉分陰陽(yáng)者較多，如第245、100條與第274條。脈診分陰陽(yáng)目的是診察人體陰陽(yáng)二氣的狀態(tài)，判斷疾病的病機(jī)、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，為制定治療原則提供依據(jù)。因人體陰陽(yáng)狀態(tài)為一，脈之陰陽(yáng)雖有三義，但表面上是言脈象，實(shí)際暗指人體整體陰陽(yáng)狀態(tài)，故有時(shí)又難以截然區(qū)分。三種方法有時(shí)也會(huì)同時(shí)運(yùn)用，《脈經(jīng)》中即有此例:“寸口脈浮大而疾者名曰陽(yáng)中之陽(yáng)…寸口脈沉細(xì)者名曰陽(yáng)中之陰…尺脈沉細(xì)者名日陰中之陰………尺脈滑而浮大者，名曰陰中之陽(yáng)?！?strong>即為寸、關(guān)、尺三部分與浮取、沉取結(jié)合辨證。
這也導(dǎo)致了后世注家雖對(duì)《傷寒論》中某些以陰陽(yáng)言脈象的條文解釋會(huì)有不同觀點(diǎn)，但所闡明的疾病的實(shí)質(zhì)是一樣的，皆能自圓其說(shuō)。如對(duì)第3條“脈陰陽(yáng)俱緊”，方中行認(rèn)為:“陰為關(guān)后，陽(yáng)為關(guān)前，俱緊，三關(guān)通度而急疾，寒性強(qiáng)幼而然也”;程郊倩認(rèn)為:“緊面而浮沉俱有力也”;柯韻伯認(rèn)為:“陰陽(yáng)指浮沉而言不專指尺寸也”。對(duì)第12條”陽(yáng)浮而明弱”的解釋，由于原文并未直接言明為脈象，歷史上有的認(rèn)為是言病機(jī)，有的認(rèn)為是言脈象，認(rèn)為脈象又有指尺寸和浮沉的不同看法，最終對(duì)病機(jī)的理解一致。六經(jīng)辨證貫穿著陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)等八綱的具體內(nèi)容，今世所說(shuō)的八綱辨證，就是從《傷寒論》六經(jīng)辨證中提煉出來(lái)而加以系統(tǒng)化，并充實(shí)了它的內(nèi)容，作為其他各科的辨證綱領(lǐng)。一般來(lái)說(shuō)，太陽(yáng)屬表，陽(yáng)明屬里，少陽(yáng)屬半表半里，但這種概念并不是絕對(duì)的。例如太陽(yáng)屬表，也可以出現(xiàn)下焦蓄水或蓄血的里證。表證中又分有汗者為表虛，無(wú)汗者為表實(shí)，里證中蓄水和蓄血，其性質(zhì)也有寒熱之異。另外，表證中惡寒和發(fā)熱并見(jiàn)者屬于陽(yáng)，無(wú)熱而惡寒者則屬陰。又如陽(yáng)明病屬里，但也有惡寒發(fā)熱，氣喘，脈浮的表證。陽(yáng)明病雖有以胃家實(shí)作為辨證提綱的里實(shí)熱證，也可以有食谷欲嘔、飲水則噦等虛寒證，有陽(yáng)熱內(nèi)結(jié)于腸，可下的三承氣湯證，也有陰虛水停、小便不利的豬苓湯證等。再如少陽(yáng)病位在半表半里之間，其中有喜嘔不欲食之胃虛證，同時(shí)又有膽火郁于上焦的胸脅滿心煩的實(shí)熱證，有兼有表寒的柴胡桂枝湯證，也有兼有里實(shí)的大柴胡湯證等。此外，還有無(wú)大熱，其人躁煩者，此為陽(yáng)去入陰的病理機(jī)轉(zhuǎn)。一般來(lái)說(shuō)多屬里證、虛證、寒證，但也不是絕對(duì)的。例如太陰病不僅有腹?jié)M時(shí)痛下利的里寒證，也有惡寒，手足溫，脈浮緩的表寒證;有“其臟有寒故也，當(dāng)溫之”的寒濕證，又有腹?jié)M兼大實(shí)痛宜加大黃導(dǎo)滯的濕熱證。當(dāng)脾陽(yáng)恢復(fù)，消灼胃津時(shí)，可以見(jiàn)到陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，由太陰寒濕證變?yōu)殛?yáng)明燥熱證的病理機(jī)轉(zhuǎn)。
少陰病屬于陽(yáng)虛里寒證的多，但也可出現(xiàn)陽(yáng)虛表寒證。有陽(yáng)虛寒化證，也有陰虛熱化證。當(dāng)少陰陽(yáng)氣恢復(fù)太過(guò)時(shí)，可以見(jiàn)到由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，腎移熱于膀胱的病理機(jī)轉(zhuǎn)。厥陰病雖然病情復(fù)雜，但也要辨陰陽(yáng)的進(jìn)退，寒熱的多少，邪氣的深淺，權(quán)衡虛實(shí)，才能立法定方。
《傷寒論》六經(jīng)證與八綱辨證的關(guān)系是相輔相成的，必須充分理解到這一點(diǎn)，才能有效地進(jìn)行臨床辨證和治療，更好的背誦傷寒。六經(jīng)所屬的臟腑經(jīng)絡(luò)互相表里絡(luò)屬，彼此之間有著一定的有機(jī)聯(lián)系，故在發(fā)病過(guò)程中可以出現(xiàn)傳、變以及合病、并病的證候。
是指某經(jīng)的主證已不存在，但病尚未痊愈而出現(xiàn)另一經(jīng)的主證。例如太陽(yáng)病的惡寒、發(fā)熱、頭痛、脈浮等證雖除，緊接著又出現(xiàn)不惡寒反惡熱、身熱、汗出、口渴的陽(yáng)明證，叫做內(nèi)傳陽(yáng)明。傳經(jīng)與否，以當(dāng)時(shí)所見(jiàn)的脈證為據(jù)，傳經(jīng)、越經(jīng)傳、再經(jīng)傳等是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的一種理論，不適于六經(jīng)辨證。簡(jiǎn)言之，傳經(jīng)盡管其病機(jī)、脈證完全不同，但仍可用六經(jīng)病的提綱證加以概括。
是指某一經(jīng)的病情起了變化，主癥不存在了，而疾病未愈，出現(xiàn)不屬于其他經(jīng)的癥狀。例如太陽(yáng)病的主癥不存在了，出現(xiàn)心下痞硬、嘔吐、下利等胃腸癥狀，這些胃腸癥狀不屬于陽(yáng)明病而稱為痞癥等等，叫做“變證”。推之，變證是不能以六經(jīng)病的提綱證加以概括的。所以，傳經(jīng)與變證鑒別要點(diǎn)在于能否用六經(jīng)病的提綱證加以概括。一般來(lái)說(shuō)，決定于三個(gè)主要因素:一為正氣的強(qiáng)弱;二為感受邪氣的輕重;三為治療的當(dāng)否。初起兩經(jīng)或三經(jīng)的主證同時(shí)出現(xiàn)，叫做“合病”。其特點(diǎn)是病勢(shì)往往偏盛于一經(jīng)。其治療原則是針對(duì)偏盛的一方。初病時(shí)先見(jiàn)某一經(jīng)的主證，在病情發(fā)展過(guò)程中再出現(xiàn)另一經(jīng)的主證，兩經(jīng)主證并存，稱之為“并病”。其特點(diǎn)是兩經(jīng)的癥狀可以明顯劃分，而其治療原則卻須兩經(jīng)同時(shí)兼顧。《辨太陽(yáng)病脈證并治上》共有原文30條，分為兩部分，內(nèi)容比較易于掌握。第一部分由原文1-11條為論述太陽(yáng)病的辨證綱要。第二部分由原文12-30條為論述太陽(yáng)中風(fēng)證的病機(jī)、主證、主方、兼證、變證及禁忌證的證治。▼御用客服
▼版權(quán)申明
整理/橘大寶 排版/ 玉竹 校對(duì)/青竹學(xué)術(shù)部 本文選自《傷寒論解讀與臨床運(yùn)用》,上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社
