第 1378 期
作者 / 1張?zhí)觳?2指導：張培彤 1北京中醫(yī)藥大學 2中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院
編輯 / 趙馨 ⊙ 校對 / 劉剛
惡性淋巴瘤來源于淋巴網(wǎng)狀組織，與免疫關(guān)系密切，主要發(fā)生于淋巴結(jié)，也可發(fā)生于淋巴結(jié)外和非淋巴組織。惡性淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。一般而言，非霍奇金淋巴瘤較霍奇金淋巴瘤惡性程度高，預后更差。目前西醫(yī)治療惡性淋巴瘤主要包括手術(shù)、放療和化療，但對晚期患者的效果較差，往往在化療和放療后很快復發(fā)。中醫(yī)藥不僅在放化療期間可起到減毒增效效果，對防治放化療后的復發(fā)及轉(zhuǎn)移也有很好作用。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科張培彤教授在中醫(yī)藥防止或推遲惡性淋巴瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移方面具有豐富的經(jīng)驗，茲結(jié)合案例介紹如下。
案例1：患者，男，18歲，2013年5月13日在黑龍江省當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)頸部淋巴結(jié)活檢確診為彌漫大B細胞淋巴瘤（NHL），雙頸部、雙鎖上、右腋下、縱隔淋巴結(jié)受侵。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查示“肝臟代謝活躍，多發(fā)骨/骨髓彌漫性代謝活躍，但無密度改變”。診斷為臨床ⅣB期。采用BCOP方案（博來霉素＋環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋強的松）化療7個周期，于2013年12月初末次化療結(jié)束。2013年12月10日復查PET-CT示原淋巴結(jié)高代謝區(qū)代謝均已正常?；颊呒捌溆H屬希望用中醫(yī)療法控制淋巴瘤的復發(fā)而于2014年1月5日初診?？滔拢悍α?，飲食不佳，口味大，目眵多，舌大，苔薄微黃，脈沉細。查：白細胞3.6×109/L。辨證屬氣血虧虛，脾腎不足，痰熱未盡。治擬益氣養(yǎng)血、健脾補腎、清熱化痰。方用六君二母湯加減：黃芪30 g，陳皮10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，黨參15 g，清半夏10 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，制何首烏15 g，雞內(nèi)金15 g，山楂10 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，浙貝母30 g，知母10 g，大青葉15 g，板藍根15 g，丹參10 g，莪術(shù)10 g，夏枯草15 g。每日1劑，水煎服。
2014年2月24日二診：患者仍輕度疲乏，晨起咽中有痰，大便略干，舌紫、尖邊略紅，苔薄白，脈沉略弦。查肝腎功能基本正常，血乳酸脫氫酶（LDH）在正常范圍。考慮熱毒傷津耗氣，余邪未清。守方改黃芪為45 g以加強益氣補中托毒之功，浙貝母為45 g、知母為15 g，去制何首烏，加玄參15 g、天花粉15 g，以加強養(yǎng)陰生津功效，且玄參、天花粉、知母還可配合浙貝母對化痰散結(jié)起協(xié)同作用，防止邪毒再次集聚而使病情反復。
2014年3月23日三診：患者多發(fā)皮膚毛囊炎，面部較為明顯，乏力消失，舌紫略紅、邊尖略紅，苔薄微黃，脈沉弦數(shù)。調(diào)整扶正祛邪藥物的比例，加強化痰祛瘀散結(jié)力量，聯(lián)合清熱活血涼血之品，以體現(xiàn)除邪務盡、祛邪以扶正的治療理念。處方：石見穿30 g，貓爪草30 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，夏枯草15 g，皂角刺6 g，浙貝母45 g，知母15 g，紫草10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，丹參10 g，黃芪45 g，黃連10 g，黃芩10 g，雞內(nèi)金30 g。以后患者每2月就診1次。
2014年6月15日四診：患者目眵偏多，面部痤瘡明顯減少，精神狀態(tài)良好，舌略紫，苔薄白，脈沉取略感無力。復查肝腎功能正常，未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移。守方改浙貝母為60 g、知母為30 g，加雞血藤30 g、蘇木10 g，去黃連、黃芩。以后續(xù)診時，守方并逐漸增加浙貝母至140 g，黃芪至140 g。并隨證酌加杜仲10 g、山萸肉15 g、山藥15 g、全蝎3 g、蜈蚣3條、山慈菇15 g、白花蛇舌草30 g、木香6 g、砂仁6 g等。
2015年1月14日五診：一般情況良好，無明顯不適，偶有入睡困難。舌略紫，苔薄白略少津，脈沉弦滑數(shù)。復查未見任何復發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。由于發(fā)病至今已2年半，故逐漸將浙貝母減量至60 g，去全蝎、蜈蚣。囑患者堅持服用中藥3年左右。
案例2：患兒，男，14歲，2013年5月31日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體質(zhì)量下降，全身多處淋巴結(jié)腫大而行右頸腫大淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理示“NHL，間變性大細胞淋巴瘤。IHC：ALK（+），CD30（+），LCA（+），CD20（-），CD2（+/-），CD3（-），CD21（-），TIA1（+），GRB（+），BCL（-），Ki-67陽性細胞大于50%。ISH：EBER（-）。發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及雙頸部淋巴結(jié)、雙腋下淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)并侵及肺”。診斷為臨床ⅣB期，采用CHOP方案（環(huán)磷酰胺＋表柔比星＋長春新堿＋強的松）、HyperCVAD方案（A方案：環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋表柔比星＋地塞米松；B方案：氨甲蝶呤＋甲酰四氫葉酸鈣＋阿糖胞苷。A、B方案交替使用）等化療8個周期后，腫物基本消失。2013年11月5日PET-CT示“右頸V鏈上組淋巴結(jié)呈斑片狀放射性濃聚”，家長考慮患兒體質(zhì)因化療而明顯下降，遂于2014年1月5日就診?？滔拢浩７Γ癫患?，輕度憋氣，舌紅，苔薄微黃，脈沉略弦無力。查血象及肝腎功能無異常。辨證為氣血不足，余邪未清。治以氣血雙補、化痰祛瘀，兼以清熱。方用六君二母湯加減：黃芪45 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，清半夏10 g，石見穿15 g，貓爪草15 g，浙貝母30 g，知母10 g，皂角刺6 g，卷柏10 g，紫草10 g，炙鱉甲10 g，黃連10 g，黃芩10 g，山藥15 g，山萸肉15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，雞內(nèi)金30 g。每日1劑，水煎服。另服人工牛黃散（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院院內(nèi)制劑）10 g，3次/d。
2014年2月24日二診：復查B超示“雙頸部多發(fā)小淋巴結(jié)，無血流”，CT示“右肺小結(jié)節(jié)，定期復查，脾內(nèi)鈣化灶可能”。無明顯不適。舌質(zhì)微紫、尖紅，苔薄微黃，脈沉細數(shù)略弦。守方改黃芪60 g、石見穿30 g、貓爪草30 g、浙貝母45 g、知母20 g，去黨參、黃連，加夏枯草15 g。中成藥同前。
2014年3月23日三診：患兒無明顯不適，舌紫、尖紅，苔薄黃，脈沉細弦。依原法改方：黃芪60 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，夏枯草15 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，紫草10 g，浙貝母60 g，皂角刺6 g，卷柏10 g，山慈菇15 g，白花蛇舌草30 g，知母30 g，苦參10 g，黃芩10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，莪術(shù)10 g，雞內(nèi)金30 g。中成藥同前。以后患兒每月來診1次。
2014年8月27日復查B超顯示“膽囊壁略毛糙，肝、脾、胰正常，雙腹股溝、腋下、頸多發(fā)淋巴結(jié)腫大”。2014年8月28日復查CT示“雙肺掃描未見異常，脾內(nèi)鈣化灶”。無明顯不適，舌略紅、質(zhì)略嫩，苔薄黃，脈沉細弦。為防止復發(fā)，遂以每次15 g逐漸將黃芪、浙貝母加量至140 g，并堅持服用人工牛黃散。另據(jù)證酌情增減益氣健脾之黨參、太子參、山藥，補腎填精之熟地黃、杜仲、山萸肉、枸杞子、女貞子，疏風清熱之金銀花、連翹，清熱解毒之黃連、黃芩，活血化瘀之川芎、當歸、雞血藤、蘇木、丹參、紅景天，養(yǎng)陰生津之生地黃、天花粉等。
2015年7月31日查總T細胞比例為46.9%，低于正常，余無異常。舌略紫，苔薄白，脈細弦略數(shù)。囑守法繼服中藥，隨訪至今未見異常。
案例3：患者，女，50歲，2012年5月因“左頸部包塊進行性增大”行左頸部腫物穿刺活檢示“霍奇金淋巴瘤，混合細胞型”?；颊叱箢i部淋巴結(jié)外，還有右側(cè)頸部、雙腋窩、雙腹股溝侵犯，肺部侵犯。診斷為臨床ⅣB期。遂行ABVD方案（表柔比星＋博來霉素＋長春花堿＋氮烯咪胺）化療6個周期，至2013年2月27日療效評價為部分緩解。2013年7月3日復查B超示“雙腹股溝、雙腋窩、雙頸部多個淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)內(nèi)有較豐富血流”。胸部CT示“肺內(nèi)結(jié)節(jié)影較前無明顯變化”。因患者不同意行放射治療而于2013年7月8日就診?？滔拢号伎龋院梗嚢l(fā)潮熱，健忘，偶有惡心反酸，納眠可，大便成形，但便前腹痛、日行二三次，皮膚色素沉著，舌質(zhì)紫、尖邊略紅，苔白，脈沉弦細數(shù)。辨證屬痰瘀互結(jié)，脾腎不足，兼有內(nèi)熱；治以化瘀祛痰清熱、補益脾腎。方用六君二母湯加減：浙貝母30 g，知母10 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，炙刺猬皮10 g，木香6 g，砂仁6 g，山藥15 g，山萸肉15 g，雞內(nèi)金30 g，山楂10 g，黃芪30 g，龍膽10 g。每日1劑，水煎，早晚分服。另服西黃解毒膠囊（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院院內(nèi)制劑）0.5 g，3次/d；復方斑蝥膠囊0.5 g，3次/d。
2013年7月30日二診：患者陣發(fā)汗出明顯減輕，有雙下肢發(fā)憋感、久行則腰背酸疼，腹脹，大便略溏，舌紫、尖紅，苔白，脈沉略弦數(shù)。守方改浙貝母45 g、知母15 g，加炒萊菔子10 g、全蝎3 g。中成藥同前。2013年8月19日三診：患者時有頭暈，背后當心部分發(fā)熱，上顎潰瘍，余癥減輕，體質(zhì)量增加，舌青紫、尖紅、有齒痕，苔白，脈沉略弦。乃瘀血作祟，心火上炎，兼有脾虛，擬活血清熱健脾為法。處方：生黃芪45 g，陳皮10 g，桃仁10 g，紅花6 g，川芎6 g，當歸10 g，赤芍15 g，生地黃15 g，雞血藤30 g，蘇木10 g，丹參10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，蓮子心3 g，淡竹葉10 g，黃連10 g，金銀花12 g，甘草10 g，山藥15 g，薏苡仁30 g，青黛（包煎）6 g。另服西黃解毒膠囊及貞芪扶正顆粒（按藥品說明書服用）。2個月后復查雙肺病灶及頸、腋部淋巴結(jié)穩(wěn)定，無明顯不適，舌紫，苔薄黃略少津，脈沉細弦。為繼續(xù)鞏固和加強療效，守2013年7月8日處方去木香、砂仁、山楂，改浙貝母60 g、知母30 g，加全蝎3 g、烏梢蛇10 g、蜈蚣3條。中成藥用法同前。以后患者每2個月就診1次，守方酌情加減，病情一直穩(wěn)定。
2014年10月30日復查B超示“左頸、左腋下淋巴結(jié)增大，右頸、右腋下、雙腹股溝淋巴結(jié)可見。左頸、左腋下、右頸淋巴結(jié)有血流”。2014年11月29日復查CT與2014年9月23日結(jié)果對比示“右肺下葉后基底段炎癥可能，右中葉內(nèi)側(cè)段、左上葉下舌段肺不張”。遂守方逐漸加浙貝母至90 g、黃芪60 g，加玄參15 g、黃連10 g、黃芩10 g。中成藥用法同前。
2015年4月8日復查CT示“雙肺多發(fā)小類結(jié)節(jié)影，良性病變可能大”。2015年4月10日復查B超示“雙腋下淋巴結(jié)、雙頸部淋巴結(jié)增大，觀察”。舌紫，苔薄白微黃，脈沉細弦。守方改浙貝母為120 g。
2015年8月10日復查胸部CT示“左肺上葉前段、右肺中葉陳舊性病變。左肺下葉后基底段微小結(jié)節(jié)0.2 cm”。B超示“雙頸淋巴結(jié)、雙腋下淋巴結(jié)穩(wěn)定，內(nèi)部可見血流。左腹股溝區(qū)淋巴結(jié)可見”。生化全項及血常規(guī)均無異常。體質(zhì)量穩(wěn)定，易感冒，舌紫、尖紅，苔薄黃，脈沉細弦。守方加浙貝母量至140 g以加強祛痰散結(jié)之功，黃芪90 g補益中氣以助扶正祛邪。隨訪至今，患者病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量很好。
根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病演變及預后情況，惡性淋巴瘤可歸于中醫(yī)學“痰核”“失榮”“石疽”“惡核”“陰疽”等范疇。陳實功《外科正宗》云：“失榮者……或因六欲不遂，損傷中氣，郁火所凝，墜痰失道，停結(jié)而成。”王清任《醫(yī)林改錯》認為：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。”《醫(yī)宗必讀·積聚》說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”據(jù)此，張教授結(jié)合自己臨床經(jīng)驗，認為本病多為正氣內(nèi)虛、感受邪毒，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運行失常，產(chǎn)生血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等，蘊結(jié)于臟腑經(jīng)脈，相互搏結(jié)，日久漸積而成的一類局部屬實、全身為虛的惡性疾病。實證以痰、瘀、毒阻滯或互結(jié)為主，虛則以氣陰虧虛多見。治宜祛痰、化瘀、解毒、散結(jié)、扶正為主。六君二母湯由六君子湯合芩連二母丸加活血化瘀、解毒抗癌之品化裁而成。六君子湯屬補氣健脾化痰之劑，中土得安，邪將安存；芩連二母丸出自《外科正宗》，主治心火妄動，逼血沸騰，外受寒冰，結(jié)為血瘤，其患微紫微紅、軟硬間雜、皮膚隱隱纏如紅絲、皮破血流、禁之不住者。惡性淋巴瘤在體表受侵的淋巴結(jié)雖表現(xiàn)為質(zhì)硬無痛結(jié)塊，表皮不紅不腫，但生長迅速，腫物表面溫度升高，屬表象外寒而實則屬熱的惡疾，與芩連二母丸的病機頗相符。惡性淋巴瘤在其發(fā)生發(fā)展過程中，“癌毒”侵襲貫穿始終，若不清除，正氣必傷，即便用大量補益之劑亦難取效。
上述3例惡性淋巴瘤患者均屬晚期，邪氣亢盛，正氣不能與之抗衡，故需在策略上先以化療掃除“癌毒”。所謂“大毒治病，十去其六”，邪毒難盡，則正氣難復，導致晚期惡性淋巴瘤化療不能徹底根治，大多數(shù)患者短期內(nèi)即復發(fā)。基于“治未病”思想，張教授以自擬六君二母湯進行化療后的早期干預，祛邪扶正兼顧。方中以大劑量浙貝母及知母、黃芩、黃連化痰散結(jié)、清熱解毒，重用黃芪、黨參健脾益氣為君，茯苓、白術(shù)、陳皮、清半夏健脾理氣化痰，川芎、當歸、白芍、生地黃活血養(yǎng)血，三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、石見穿、貓爪草加強活血通絡散結(jié)之力，全蝎、蜈蚣、烏梢蛇解毒抗癌為臣使。全方共奏益氣養(yǎng)血、清熱解毒、健脾化痰、化瘀散結(jié)之效。全方攻補兼施，祛邪而不傷正，扶正而不助邪，相輔相成，恰與化療后惡性腫瘤正虛邪實并存的病因病機契合。上述3例患者按惡性腫瘤國際TNM分期已屬Ⅳ期，預后極差，采用六君二母湯加減治療后，最終獲得長期生存，并保證了很高的生活質(zhì)量，案例1和案例2患者還能保持很高強度的學習狀態(tài)。
從以上3例晚期高復發(fā)風險患者的治療中可以得到如下體會：①中醫(yī)遣方用藥如同用兵，要遵循基本意法，切忌拘泥不化。六君二母湯將功用迥然不同的兩首古方配合應用，既不脫中醫(yī)治病的基本法則，又能知常求新達變。②惡性淋巴瘤化療后“癌毒”殘留，正氣受損，血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等實邪雖較剛發(fā)病時為弱，卻始終存在。臨證應善于守方，在長期治療中，處方雖有變化，卻總不脫六君二母湯之義。③患者病情雖一直維持較為穩(wěn)定的正虛邪實病機，但又有正邪消長變化，故在守方時又須靈活變通；若正氣尚可、邪氣較盛，則加大祛邪之力，如浙貝母常用至60 g以上，甚至140 g，同時還酌用山慈菇、全蝎、蜈蚣、石見穿、貓爪草等解毒散結(jié)、搜風通絡之品；若正氣虧虛明顯，則應加強扶正之力，黃芪可用至90 g以上，甚至140 g。既往臨床應用也顯示，該方靈活應用的療效，且安全可靠。
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